王 珂，武 燕，荀 靜，祁 靜*，周夢良，朱冬梅

1.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,江蘇210002；2.貴州中醫(yī)藥大學護理學院

氣管內吸痰（endotracheal suctioning，ETS）可以清理呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢，減少肺部感染發(fā)生[1‐2]。但吸痰操作將吸痰導管插入氣道內會刺激氣管及喉部傳入神經，引起咳嗽反射，從而導致顱內壓增高、腦灌注壓降低，繼而加重顱腦損傷[3]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是危重病人治療的重要組成部分，其一方面可以減輕病人痛苦與恐懼感，減少或避免這些痛苦引發(fā)的焦慮和躁動，進而減輕各器官代謝負擔[4]；另一方面鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用也可以帶來低血壓、心排出量減少和肺內分流增加等問題，從而導致機體缺氧、腦灌注壓反常降低[5]。為了促進護理人員氣道護理工作的安全性，本研究就不同鎮(zhèn)靜深度下吸痰操作對創(chuàng)傷性顱腦損傷病人顱內壓的影響進行研究，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性觀察研究設計，選取東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經外科2019 年2 月—2020 年1 月收治的61 例創(chuàng)傷性顱腦損傷病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤8 分；③經氣管插管或氣管切開接受機械通氣；④行顱內壓探頭置入術術后顱內壓監(jiān)測。排除標準：①患有脊柱脊髓損傷、胸部損傷及多發(fā)性骨折；②收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③患有嚴重心肺功能障礙；④患有低氧血癥[動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg]或血氧飽和度（SpO2）＜90%；⑤發(fā)病后3 d 內死亡；⑥因機器故障、導線斷裂監(jiān)測中斷。本研究已通過東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審核，病人及家屬于術前自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題組 課題組成員包括2 名神經外科重癥醫(yī)師、3 名神經外科?？谱o士、1 名護理專業(yè)研究生。所有成員已完成吸痰操作培訓以及鎮(zhèn)靜同質化培訓并通過考核。

1.2.2 實施干預 ①顱內壓監(jiān)測：在全身麻醉狀態(tài)下對病人實施顱內壓探頭植入術，置入法國索菲薩公司生產的腦室型顱內壓傳感器，將病人床頭抬高30°后進行持續(xù)動態(tài)顱內壓監(jiān)測；顱內壓監(jiān)測期間，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察病人病情變化。②鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛：給予病人咪達唑侖[0.06～0.12 mg/（kg·h）]+右美 托 咪 定[0.5～1.0 μg/（kg·h）] 靜 脈 泵 入，采 用Richmond 躁動‐鎮(zhèn)靜評分法對病人進行鎮(zhèn)靜評估，將評分＞0 分的病人設為鎮(zhèn)靜不足組，將評分為?2～0分的病人設為淺鎮(zhèn)靜組，將評分?3～＜?2 分的病人設為深鎮(zhèn)靜組。③吸痰：病人出現嗆咳或有呼吸窘迫、SpO2下降、呼吸機氣道壓力過高報警、肺部聽診有痰鳴音時采用經氣管插管或氣切套管開放式吸痰，吸痰前病人常規(guī)吸入純氧2 min，吸痰后繼續(xù)吸入純氧30 s[6]；呼吸機模式采用容量控制+壓力支持(SIMV+PSV)模式，將吸入氧濃度（FiO2）設置為40%，潮氣量設置為6～8 mL/kg，呼氣末正壓設置為2～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸痰壓力設置為150 mmHg，吸痰操作時間＜10 s。此外，護士還需每小時肺部聽診1 次，根據病人肺部聽診情況按需吸痰。

1.3 評價指標 記錄病人術后1～5 d 每次吸痰前、吸痰后5 s、吸痰后10 s、吸痰后15 s、吸痰后1 min、吸痰后3 min 時的顱內壓以及吸痰后3 min 內峰值時顱內壓，分析病人顱內壓恢復延遲情況及其影響因素。顱內壓恢復延遲標準根據吸痰結束后病人顱內壓恢復至吸痰前水平的時間中位數確定。

1.4 統計學方法 雙人錄入數據，采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析，定量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗和方差分析；定性資料采用頻數進行描述，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)病人一般情況比較（見表1）

表1 不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)病人一般情況比較

2.2 不同鎮(zhèn)靜深度病人吸痰前后顱內壓變化 隨著吸痰時間變化病人顱內壓波動有顯著變化（F=16.51，P＜0.01），不同鎮(zhèn)靜深度下吸痰病人顱內壓變化幅度不同（F=8.74，P＜0.01），吸痰時間與鎮(zhèn)靜深度之間不存在交互效應（F=0.81，P=0.44)，見表2。

表2 不同鎮(zhèn)靜深度病人吸痰前后顱內壓變化（±s） 單位：mmHg

表2 不同鎮(zhèn)靜深度病人吸痰前后顱內壓變化（±s） 單位：mmHg

注：F 時間=16.51，P 時間＜0.01；F 組間=8.74，P 組間＜0.01；F 交互=0.81，P 交互=0.44。

組別鎮(zhèn)靜不足組淺鎮(zhèn)靜組深鎮(zhèn)靜組吸痰后3 min 18.3±5.3 15.5±4.9 13.2±4.4例數9 32 20吸痰前13.5±4.7 14.1±5.1 13.0±4.3吸痰后5 s 23.7±3.2 21.5±7.4 19.8±6.5吸痰后10 s 34.2±7.3 30.9±9.6 27.0±8.4吸痰后15 s 43.5±9.3 32.1±9.5 28.8±9.2吸痰后1 min 21.8±5.0 16.5±5.8 13.7±4.5

2.3 不同鎮(zhèn)靜深度顱內壓波動情況 鎮(zhèn)靜不足組病人吸痰前顱內壓為（13.5±4.7）mmHg，峰值時顱內壓為（43.7±8.8）mmHg，峰值時顱內壓與吸痰前顱內壓差值為（28.3±2.7）mmHg；淺鎮(zhèn)靜組病人吸痰前顱內壓為（14.1±5.1）mmHg，峰值時顱內壓為（32.5±4.6）mmHg，峰值時顱內壓與吸痰前顱內壓差值為（19.4±4.2）mmHg；深鎮(zhèn)靜組病人吸痰前顱內壓為（13.0±4.3）mmHg，峰值時顱內壓為（29.1±5.4）mmHg，峰值時顱內壓與吸痰前顱內壓差值為（16.2±3.4）mmHg；三組顱內壓差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 顱內壓恢復延遲因素分析 本研究中吸痰結束后病人顱內壓恢復至吸痰前水平的時間中位數在5 min，與國內研究相一致[7]，因此將吸痰操作結束后5 min 顱內壓尚未恢復至吸痰前水平定義為恢復延遲。將定量資料劃分組別轉化為定性資料后進行顱內壓恢復延遲單因素分析，并將P＜0.1 的因素納入多因素分析，結果顯示：鎮(zhèn)靜深度是影響顱內壓恢復延遲的因素。見表3。

表3 顱內壓恢復延遲因素分析

3 討論

吸痰是重癥病人最常見的護理操作，旨在清理氣道分泌物，維持呼吸道通暢，保證組織有效供氧，減輕繼發(fā)性腦損傷。吸痰可引起咳嗽反射，操作不當可導致腦缺血和神經系統損傷加重。已有研究表明，深度鎮(zhèn)靜能夠減輕顱內壓波動幅度，但是不能避免顱內高壓，即使不進行吸痰或沒有引起咳嗽反射，吸痰管接觸氣管黏膜也會增加顱內壓增高風險[3,8]。急性顱腦損傷早期病人顱內壓瞬間升高，可導致腦部血流動力學變化，對病人造成潛在危險[9]。當病人顱內壓較高或不穩(wěn)定時應用鎮(zhèn)靜藥物可起到腦保護作用[10]。本研究結果顯示：鎮(zhèn)靜不足病人顱內壓峰值明顯高于淺鎮(zhèn)靜病人和深鎮(zhèn)靜病人，三組病人吸痰后15 s 時顱內壓均高于吸痰前、吸痰5 s、吸痰10 s、吸痰1 min 及吸痰3 min 時顱內壓，與Gemma 等[3]研究結果一致。Singh等[11]研究結果顯示，在使用利多卡因鎮(zhèn)靜吸痰后2 min，病人顱內壓達到峰值，為（15.2±7.6）mmHg，與本研究結果相差較大。同時，本研究鎮(zhèn)靜不足病人吸痰前顱內壓和峰值時顱內壓差值為（28.3±2.7）mmHg，淺鎮(zhèn)靜病人吸痰前顱內壓和峰值時顱內壓差值為（19.4±4.2）mmHg，深鎮(zhèn)靜病人吸痰前顱內壓和峰值時顱內壓差值為（16.2±3.4）mmHg，三組顱內壓差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明不同鎮(zhèn)靜深度下吸痰對創(chuàng)傷性顱腦損傷病人顱內壓具有影響，隨著鎮(zhèn)靜深度加深，病人顱內壓波動趨于平緩。

臨床上將顱內壓＞15 mmHg 定義為顱內高壓。已有研究顯示，顱內壓＞20 mmHg 的腦出血是死亡的危險因素（P＜0.01）；顱內壓＞30 mmHg 的腦室出血是死亡和不良預后的危險因素[12‐13]。因此在創(chuàng)傷早期控制顱內壓極為重要,且在降顱壓的同時也應注意減少顱內壓波動。本研究Logistic 回歸分析結果顯示：鎮(zhèn)靜深度是顱內壓恢復延遲的影響因素，鎮(zhèn)靜程度較深，顱內壓恢復時間較短。提示臨床工作中護理人員應及時對顱內壓恢復延遲病人的鎮(zhèn)靜深度進行評估，降低吸痰對顱內壓的影響，安全完成護理操作。

4 小結

本研究結果表明，鎮(zhèn)靜程度較深的病人吸痰期間顱內壓變化較為平緩，有利于減少繼發(fā)性腦損傷發(fā)生。本研究也存在一定不足，如樣本量較小且為觀察性研究，缺乏客觀的鎮(zhèn)靜評估工具等，未來需要進一步完善設計，開展試驗型研究，減少護理操作帶來的風險，給予神經危重癥病人科學的護理指導。