初 喆，張春艷，熊文燕，王 靜，鞠桂萍

吉林大學(xué)第一醫(yī)院,吉林130000

急診科是醫(yī)院急危重癥病人救治的前沿陣地，肩負著急、難、險、重病人的搶救任務(wù)。急性心肌梗死、腦卒中、急性中毒及嚴重創(chuàng)傷等病種病人是急診病人中發(fā)病最急、病情最重、變化最快、危險性最大、死亡率最高的群體，時間對其而言就是生命。已有研究顯示，中毒及嚴重創(chuàng)傷最佳救治時間為1 h，腦卒中最佳救治時間為3 h，心肌梗死最佳救治時間為2 h，在搶救黃金時間內(nèi)及時救治，能大大提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，降低病死率、致殘率[1‐4]。但在實際工作中，重點病種救治存在諸多影響因素，急診資源被大量占用，部分醫(yī)院雖然開通了綠色通道，但在實際操作中，由于涉及科室及人員過多，存在各部門協(xié)調(diào)配合不一致，流程煩瑣、不規(guī)范，信息滯后等情況，綠色通道無法真正暢通。為解決多部門間信息溝通、人員協(xié)調(diào)的困難，簡化重點病種救治流程，保證重點病種病人被快速識別、有效救治，實現(xiàn)專病專人接待、專人救治、專人護理，最終達到縮短重點病種急診滯留時間，提高病人滿意度的目的，我院急診科與中毒中心、腦卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷中心4 個重點病種救治中心進行協(xié)調(diào)配合，打造了一條針對心腦血管疾病、中毒、創(chuàng)傷等重點病種的高效、便捷綠色通道診治流程，采取護士長負責的護理平臺制度，實現(xiàn)了一個護理平臺配合多個救治中心的協(xié)調(diào)管理，創(chuàng)立了“5210”急診綠色通道救治原則，即5 min內(nèi)為中毒病人實施洗胃，2 min 內(nèi)識別急性腦卒中病人“FAST”征（F 代表face，觀察病人是否存在一側(cè)面部口角歪斜或者面部麻木、無力；A 代表arm，觀察病人是否存在上肢無力，可以讓病人雙上肢抬舉，觀察是否存在一側(cè)肢體力量差，不能抬舉或者握力差；S 代表speech，觀察病人是否存在說話困難以及言語理解或者發(fā)音問題；T 代表time，強調(diào)腦卒中的救治時間、溶栓時間窗），同時在2 min 內(nèi)為病人建立靜脈通路，1 min 內(nèi)為高危胸痛病人行心電圖檢查，創(chuàng)傷病人“零”等待?，F(xiàn)將具體運行方式報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2017 年1 月—2017 年12 月我院實施網(wǎng)格化管理前急診科就診的5 521 例重點病種（心肌梗死、腦卒中、創(chuàng)傷、中毒）病人設(shè)為對照組，將2018 年1 月—2018 年12 月我院實施網(wǎng)格化管理后急診科就診的7 872 例重點病種（心肌梗死、腦卒中、創(chuàng)傷、中毒）病人設(shè)為干預(yù)組。納入標準：經(jīng)?？漆t(yī)生篩查，符合進入重點病種綠色通道的病人。排除標準：因特殊原因未能走完綠色通道流程的病人。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 對照組干預(yù)方法 依照傳統(tǒng)流程收治病人。具體流程為：急診科護理平臺設(shè)置預(yù)檢分診崗，由急診科工作10 年以上、職稱為主管護師及以上人員擔任預(yù)檢分診人員對就診病人進行問診、測量生命體征、確定就診等級，同時配合中毒中心、腦卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷中心4 個重點病種救治中心的醫(yī)生對重點病種病人進行篩查；對符合溶栓、手術(shù)等標準的病人，醫(yī)生根據(jù)病情啟動綠色通道，分診護士為病人準備轉(zhuǎn)運工具，通知相應(yīng)科室提前準備用物；病人家屬攜帶加蓋“綠色通道”專用章的病例本繳費、取藥，采血室護士為病人采血、建立靜脈通路等，醫(yī)生攜帶急診科“綠色通道”專用指示牌陪同病人進行各項檢查，待相關(guān)手續(xù)完成后由醫(yī)生負責病人后續(xù)治療。

1.3 干預(yù)組干預(yù)方法 采用以護理平臺為基礎(chǔ)的急診重點病種全流程網(wǎng)格化管理模式管理病人。

1.3.1 成立重點病種網(wǎng)格化管理專項小組 由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭成立重點病種網(wǎng)格化管理專項小組，急診護理平臺與中毒中心、腦卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷中心配合協(xié)作，主管副院長為專項小組帶頭人，各中心主任及護理平臺護士長分別為科室的專項小組負責人，各中心由科室主任帶領(lǐng)2 名或3 名專職醫(yī)生負責，急診科護理平臺由1 名科室護士長負責，科內(nèi)5 名區(qū)域組長（外科搶救區(qū)域、內(nèi)科搶救區(qū)域、留觀區(qū)域、病房區(qū)域、監(jiān)護室區(qū)域）及3 名教學(xué)組長協(xié)助管理。形成4 個重點病種專職護士（中毒、腦卒中、胸痛、創(chuàng)傷）縱向管理、4 個專項質(zhì)量小組（信息化小組、?？婆嘤?xùn)小組、布局流程小組、質(zhì)量控制小組）橫向管理的網(wǎng)格，以實現(xiàn)對重點病種病人扁平化、精細化、高效化和全流程覆蓋的管理。

1.3.2 急診重點病種全流程網(wǎng)格化管理模式的實施

1.3.2.1 縱向管理模式的實施 4 個重點病種均設(shè)置相應(yīng)的專職護士（中毒、腦卒中、胸痛、創(chuàng)傷?？谱o士共12 人），每個重點病種每24 h 配置1 名專職護士，全程負責對綠色通道的縱向管理。①中毒專職護士：依托急診急救聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體微信群使急診出診醫(yī)生提前了解病人中毒情況，從而使醫(yī)生能快速檢診病人，根據(jù)中毒情況提前準備洗胃用物；配置中毒搶救單間，5 min內(nèi)啟動中毒病人標準化洗胃治療[5]，采用改良洗胃法洗胃，即增加胃管插入長度為55～70 cm（比發(fā)際至劍突距離增加10 cm），同時采用間斷脫機洗胃，洗胃過程中連接監(jiān)護儀密切監(jiān)測生命體征。②腦卒中專職護士：在分診臺完成2 min 內(nèi)識別急性腦卒中病人的“FAST”征；護送病人入神經(jīng)內(nèi)科診室，床旁測量生命體征，協(xié)助醫(yī)生啟動綠色通道，呼叫腦卒中溶栓綠色通道小組；立即用20G 留置針在病人前臂大血管處建立靜脈通路，便于病人行頭部多模態(tài)灌注檢查，采集血液標本，測量指尖血糖，行床旁心電圖檢查，血液標本粘貼重點病種綠色通道專項小組統(tǒng)一設(shè)計的綠色通道專用標識（以下簡稱專用標識），使用專用標本箱運送，檢驗科識別標識后優(yōu)先處理；啟動綠色通道后，實施全程陪伴式護理，攜帶轉(zhuǎn)運箱陪同病人進行多模式CT 檢查，并與醫(yī)生一起攜帶交接單護送病人至腦卒中超早期救治平臺。③胸痛專職護士：對院前急救中心轉(zhuǎn)送的明確診斷的心肌梗死病人立即一鍵式啟動綠色通道，通知導(dǎo)管室提前準備，病人到達后攜帶除顫儀立即轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室進行介入治療；未經(jīng)明確診斷的高危胸痛病人來診時，詢問主訴“三聯(lián)征”，并立即將病人平臥于多功能轉(zhuǎn)運床上，護送入心內(nèi)科診室，1 min 內(nèi)完成病人首份心電圖檢查，遵醫(yī)囑為病人口服拜阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷（波立維）600 mg，口服藥按照標準劑量組合包裝，便于快速獲取，同時建立靜脈通路，采集心肌損傷標志物等相關(guān)化驗標本，血液標本粘貼專用標識，并立即用專用標本箱送檢，為病人實施全程陪伴式護理，與醫(yī)生一起攜帶除顫儀、搶救箱、轉(zhuǎn)接單護送病人至導(dǎo)管室。④創(chuàng)傷專職護士：依托創(chuàng)傷病人急救平臺及急救專線電話“96608”遠程預(yù)警重度創(chuàng)傷病人來診信息，提前啟動綠色通道，實現(xiàn)創(chuàng)傷病人就診“零”等待；配合醫(yī)生使用專用急救箱快速建立靜脈通路，采集血液交叉配血，配合進行包扎、止血、固定治療；為病人實施全程陪伴式護理，與醫(yī)生一起攜帶監(jiān)護儀、搶救箱、轉(zhuǎn)接單護送病人至手術(shù)室。在實施過程中，為所有重點病種的病人家屬在右側(cè)上臂處粘貼大號的專用標識，保證1 名家屬從始至終了解病情并參與決策，便于醫(yī)護人員與家屬溝通病情，同時將專用標識應(yīng)用于掛號、繳費、檢查、取藥等各流程，各部門見到標識后優(yōu)先處理。

1.3.2.2 橫向管理模式的實施 4 個專項質(zhì)量小組（信息化小組、?？婆嘤?xùn)小組、布局流程小組、質(zhì)量控制小組）進行橫向管理，專項小組成員共20 人，其中，教學(xué)組長3 人及區(qū)域組長5 人兼職專項質(zhì)量小組組長，重點病種專職護士12 人為組員，每個專項小組分工明確。①信息化小組：由區(qū)域組長及重點病種專職護士組成，負責管理“96608”創(chuàng)傷救治平臺、醫(yī)聯(lián)體專科聯(lián)盟，通過遠程信息系統(tǒng)、微信群、電話等多種方式實現(xiàn)病情提前檢診、轉(zhuǎn)運路線協(xié)調(diào)、相關(guān)輔助科室預(yù)先準備等，根據(jù)實際情況及時整改、持續(xù)改進。②專科培訓(xùn)小組：由教學(xué)組長組成，根據(jù)4 個重點病種相關(guān)建設(shè)管理與指導(dǎo)原則中對于急診的要求制定各專職護士的工作規(guī)范并督導(dǎo)落實；引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式，應(yīng)用技能培訓(xùn)工作坊對護士進行情景模擬演練及考核，提高護士崗位勝任力。③布局流程小組：由區(qū)域組長及重點病種專職護士組成，負責優(yōu)化布局、流程，保證病人檢診、治療、檢查、入院順暢；形成專用標識體系，包括指引標識、識別標識等，優(yōu)化就診流程；對重點病種的所有應(yīng)急物資進行專項化管理，專物專用。④質(zhì)量控制小組：由教學(xué)組長及重點病種專職護士組成，負責運用團隊資源管理中的追蹤方法學(xué)方法設(shè)計急診科護理質(zhì)量檢查表，以“分診準確率”“時間窗內(nèi)處置完成率”“安全轉(zhuǎn)運合格率”為指標[6‐8]，對重點病種各環(huán)節(jié)進行全流程質(zhì)控；小組成員參考《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理標準第二部分：病人服務(wù)——PS05 急診綠色通道服務(wù)（征求意見稿）》設(shè)計綠色通道就診流程時間查檢表，記錄各就診階段的開始時間及結(jié)束時間，對從病人就診至最終轉(zhuǎn)歸期間的各時間節(jié)點進行查檢，計算每個就診階段用時；設(shè)計病人滿意度調(diào)查表，對病人的醫(yī)療服務(wù)滿意度進行調(diào)查；發(fā)現(xiàn)流程中存在的問題，與各救治中心建立質(zhì)控反饋聯(lián)系，對發(fā)現(xiàn)的問題進行PDCA 管理，實現(xiàn)就診過程全流程覆蓋。

1.4 效果評價 ①重要節(jié)點用時：參考《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理標準第二部分：病人服務(wù)——PS05 急診綠色通道服務(wù)（征求意見稿）》中對于重點病種各種時限的要求，查檢重點病種各節(jié)點用時，包括心肌梗死病人急診科接診至手術(shù)球囊擴張打開時間（時限要求為≤90 min）、腦卒中病人啟動腦卒中治療干預(yù)時間（時限要求為≤60 min）、創(chuàng)傷病人入院至手術(shù)開始時間（時限要求為≤1 h）、中毒病人急診滯留時間（時限要求為≤120 min）。②病人滿意度：設(shè)計病人滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括就診流程、護士操作技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、綜合評價4 個維度，共20 個條目，每個維度滿分為100 分，得分≥90 分為滿意。在病人最終轉(zhuǎn)歸時通過微信公眾平臺向病人發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，能獨立填寫問卷的病人由小組成員指導(dǎo)其親自填寫，不能獨立填寫問卷的病人由家屬填寫，對照組共回收滿意度調(diào)查問卷986 份，有效問卷976 份，干預(yù)組共回收滿意度調(diào)查問卷1 300 份，有效問卷1 289 份。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和分析，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人重要節(jié)點用時比較（見表2～表5）

表2 兩組心肌梗死病人急診科接診至手術(shù)球囊擴張打開時間比較（±s） 單位：min

表2 兩組心肌梗死病人急診科接診至手術(shù)球囊擴張打開時間比較（±s） 單位：min

注：P＜0.01。

組別對照組干預(yù)組時間63.24±10.35 40.25±8.45例數(shù)2 746 3 237

表3 腦卒中病人啟動腦卒中治療干預(yù)時間比較（±s） 單位：min

表3 腦卒中病人啟動腦卒中治療干預(yù)時間比較（±s） 單位：min

注：P＜0.01。

組別對照組干預(yù)組時間45.86±14.25 30.86±8.28例數(shù)2 228 3 914

表4 創(chuàng)傷病人入院至手術(shù)開始時間比較（±s） 單位：min

表4 創(chuàng)傷病人入院至手術(shù)開始時間比較（±s） 單位：min

注：P＜0.01。

組別對照組干預(yù)組時間48.75±12.25 36.72±12.38例數(shù)405 551

表5 中毒病人急診滯留時間比較（±s） 單位：min

表5 中毒病人急診滯留時間比較（±s） 單位：min

注：P＜0.01。

組別對照組干預(yù)組時間42.76±11.65 31.38±9.29例數(shù)142 170

2.2 兩組病人滿意度比較（見表6）

表6 兩組病人滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

在我國，急診與多學(xué)科、多中心的合作尚沒有固定、統(tǒng)一的運行模式，多項研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科團隊護理模式（MDT）在腦卒中、主動脈夾層、消化道出血等病種的急診急救處理上具有較好效果，病人致死率和致殘率均有大幅度降低，各環(huán)節(jié)救治時間也大大縮短[9‐12]。本研究對重點病種實施全流程網(wǎng)格化管理，在應(yīng)用多學(xué)科團隊護理模式的基礎(chǔ)上，依托護理平臺進行統(tǒng)一指揮、同步調(diào)度，改變了傳統(tǒng)護理分割狀態(tài)或分階段狀態(tài)，整體協(xié)調(diào)、高效地整合了院內(nèi)各種資源，有效提高了急診處置的時效性，降低了風險性，有利于縮短綠色通道重點病種病人滯留時間，體現(xiàn)醫(yī)院管理能力與綜合技術(shù)水平。一個護理平臺配合多個救治中心運行方式的建立，不僅有利于縮短從診斷到治療的時間,而且能夠更好地適應(yīng)和發(fā)展護理臨床專科化、專病化格局,實現(xiàn)護士?？苹褂?，通過梳理各崗位工作職責及流程，護士能夠明確自己的分工，各崗位密切配合，啟動綠色通道，各司其職，高效配合，快速進入角色，保證了護士的專業(yè)化，使護士價值得以更好地體現(xiàn),大大提高了臨床護理質(zhì)量水平。同時，本研究顯示，網(wǎng)格化管理的扁平化、精細化、高效化、全覆蓋的管理與服務(wù)模式可以使各網(wǎng)格單元間有效地進行信息交流，共享組織資源，避免信息溝通不暢導(dǎo)致操作滯后，延誤時間，且網(wǎng)格化管理可以使各小組成員、各臨床及輔助科室之間及時發(fā)現(xiàn)、反饋問題，加強信息交互溝通，實時修正重點病種綠色通道在實施過程中存在的問題，提高效率。如質(zhì)量控制小組對時間節(jié)點進行質(zhì)控，精準發(fā)現(xiàn)流程中存在時間滯后的環(huán)節(jié)，整合分析原因后，提出整改措施，?？婆嘤?xùn)小組根據(jù)整改措施對人員進行培訓(xùn)，布局流程小組與相關(guān)科室進行溝通，對布局、用物等進行整改，整改后又可以及時查看效果，形成解決問題的閉環(huán)鏈接，解決阻礙醫(yī)院內(nèi)診治效率的主要難題，為危重病人的救治贏得寶貴時間。多項研究將網(wǎng)格化管理模式應(yīng)用于危重病人及護理質(zhì)量管理，也取得了較好效果[13‐14]。

急診重點病種全流程網(wǎng)格化管理模式實施后，病人對就診流程、護士操作技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、綜合評價的滿意度提高，與相關(guān)研究結(jié)果[15‐16]一致，可能與網(wǎng)格化管理順應(yīng)了現(xiàn)代“生物‐心理‐醫(yī)學(xué)”模式的思維轉(zhuǎn)變，使護理管理者更加注重病人的真實感受，網(wǎng)格化管理通過護士參與質(zhì)量管理，調(diào)動了護士主動工作的積極性，有利于及時發(fā)現(xiàn)、解決實際工作中存在的問題，從病人及家屬角度出發(fā)，達到共情效果，進而能夠更加了解病人及家屬需求，提出更加切實的改進措施，達到病人及家屬滿意的效果。

4 小結(jié)

本研究以護理平臺為基礎(chǔ)，實現(xiàn)了以護士為主導(dǎo)的與多個救治中心協(xié)調(diào)配合的管理，實現(xiàn)了急診護士的?？苹芾砼c使用，其以質(zhì)控指標為牽引，建立整體性與時效性高度統(tǒng)一的重點病種時間窗內(nèi)全流程一體化救治，對急診重點病種病人的科學(xué)護理管理具有一定意義。