何 茹，遲秀文，陶艷玲*，陳素貞，歐壽六

1.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東518116；2.廣東醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU)機(jī)械通氣病人因受疾病、治療和監(jiān)護(hù)等多種因素影響，多處于鎮(zhèn)靜、約束和臥床休息狀態(tài)，增加了重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱（intensive care unit‐acquired weakness，ICU‐AW)等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。已有研究顯示，全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥或多器官功能障礙綜合征（MODS）是機(jī)械通氣病人呼吸功能不全的原因之一，免疫功能受損可進(jìn)一步推動(dòng)ICU‐AW 的發(fā)生、發(fā)展并導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)[2]。ICU‐AW 發(fā)生率較高（20.0%～73.9%）[3‐6]可嚴(yán)重影響病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間和住院時(shí)間，并可長(zhǎng)期影響出院病人生存質(zhì)量，增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)[6‐7]。早期活動(dòng)是促進(jìn)ICU 病人康復(fù)的安全、有效的干預(yù)措施[8‐9]，對(duì)改善機(jī)體免疫功能具有重要意義[10]。已有調(diào)查顯示，ICU 病人，尤其是機(jī)械通氣病人早期活動(dòng)實(shí)施情況較差[11]。本研究旨在進(jìn)一步探討早期活動(dòng)對(duì)ICU 機(jī)械通氣病人康復(fù)效果的影響，以期進(jìn)一步提高護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知，促進(jìn)早期活動(dòng)的臨床開展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年9 月—2019 年8 月入住我院綜合ICU 的133 例機(jī)械通氣病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；年齡≥18 歲；取得病人或授權(quán)監(jiān)護(hù)人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：深昏迷；患有急性發(fā)作的神經(jīng)肌肉疾??；顱內(nèi)壓增高；癲癇；存在急性心肌缺血或嚴(yán)重心律失常；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；存在未控制的急性出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)；深靜脈血栓形成；存在脊柱損傷或不穩(wěn)定的骨盆骨折；處于妊娠期。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組（62 例）和試驗(yàn)組（71 例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 遵醫(yī)囑執(zhí)行ICU 治療、常規(guī)護(hù)理及活動(dòng)，護(hù)理方面主要包括生活護(hù)理、半臥位、定時(shí)翻身叩背、呼吸訓(xùn)練、輕鎮(zhèn)靜或每日喚醒、振動(dòng)排痰、管道護(hù)理、雙下肢氣壓治療、心理護(hù)理?；顒?dòng)方面包括每日對(duì)意識(shí)不清病人行床上浴時(shí)予以四肢被動(dòng)活動(dòng)；囑清醒病人在床上多行四肢活動(dòng)。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期活動(dòng)。

1.2.2.1 組建早期活動(dòng)管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括主任醫(yī)師1 名（科主任）、副主任醫(yī)師3 名（二線醫(yī)師，24 h 在崗）、主任護(hù)師1 名(護(hù)士長(zhǎng))、主管護(hù)師6 名（責(zé)任組長(zhǎng)，其中2 人兼職呼吸治療師）。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)討論制訂病人早期活動(dòng)篩查表和活動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)，之后，護(hù)士組負(fù)責(zé)利用篩查表和活動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)，制訂和實(shí)施活動(dòng)方案，醫(yī)生組負(fù)責(zé)審核活動(dòng)方案，處理方案實(shí)施過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件。

1.2.2.2 制定活動(dòng)篩查表和活動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合文獻(xiàn)[12‐14]內(nèi)容、臨床經(jīng)驗(yàn)及工作條件進(jìn)行1 周預(yù)試驗(yàn)，確定早期活動(dòng)篩查表和活動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)。早期活動(dòng)篩查表包含4 個(gè)方面：①呼吸系統(tǒng)方面，呼吸頻率≤35/min，吸入氧濃度(FiO2)≤0.60，呼氣終末正壓（PEEP）≤10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），血氧飽和度（SpO2）≥90%；②循環(huán)系統(tǒng)方面，心率為50～130/min，平均動(dòng)脈壓為65～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未使用或僅小劑量使用血管活性藥物，乳酸≤4 mmol/L；③神經(jīng)系統(tǒng)方面，無(wú)鎮(zhèn)靜或Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）評(píng)分為?2～2 分；④其他，無(wú)須主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)、體外膜肺氧合、俯臥位通氣等特殊治療?；顒?dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)：心率較活動(dòng)前下降或升高≥20%，SpO2＜88%，心電圖新出現(xiàn)心律失?；蛐募∪毖憩F(xiàn)，收縮壓/舒張壓較活動(dòng)前升高或降低≥20%，病人躁動(dòng)，RASS 評(píng)分＞3 分，顱內(nèi)壓≥20 mmHg，病人表示不能耐受或拒絕繼續(xù)。出現(xiàn)上述表現(xiàn)中的任何一條均予暫?；顒?dòng)3 min，癥狀無(wú)改善則終止當(dāng)次活動(dòng)，連續(xù)2 次活動(dòng)提前終止的病人2 d 內(nèi)不行活動(dòng)嘗試。

1.2.2.3 實(shí)施早期活動(dòng)方案 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加早期活動(dòng)。病人機(jī)械通氣48 h[15]后護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)利用早期活動(dòng)篩查表對(duì)病人進(jìn)行篩查，滿足早期活動(dòng)條件者，制訂活動(dòng)方案。早期活動(dòng)方案分為4 個(gè)等級(jí)[16]：一級(jí)活動(dòng)，即每日進(jìn)行2 次四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),每次20 min。二級(jí)活動(dòng)，即意識(shí)清醒病人依情況直接進(jìn)入二級(jí)活動(dòng)，自主活動(dòng)能力較好的病人在床上主動(dòng)進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、床上坐起、自行進(jìn)食等日常生活鍛煉，每日2 次，每次至少20 min；無(wú)自主活動(dòng)能力或自主活動(dòng)能力較弱的病人，需予以床頭抬高70°坐位+四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每日2 次，每次20 min。三級(jí)活動(dòng)，即在二級(jí)活動(dòng)基礎(chǔ)上，每日扶助病人坐于床邊1 次，每次5～20 min，上肢肌力低于3 級(jí)的病人由3 名以上醫(yī)護(hù)人員協(xié)助完成操作。四級(jí)活動(dòng)，即對(duì)意識(shí)清醒、下肢肌力3級(jí)以上者實(shí)施，在三級(jí)活動(dòng)基礎(chǔ)上，協(xié)助病人轉(zhuǎn)移至座椅、床邊站立及床邊步行，每日1 次，每次20～30 min。每一活動(dòng)等級(jí)順利實(shí)施1～2 d 后進(jìn)入下一等級(jí)，護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)制訂具體實(shí)施方案，交由醫(yī)師二線審核，通過(guò)后掛于病人床頭，由責(zé)任組長(zhǎng)、管床護(hù)士、護(hù)士助理協(xié)助病人完成。早期活動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)每周召開2 次會(huì)議，交流個(gè)性化活動(dòng)方案合理性和落實(shí)情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①免疫功能相關(guān)指標(biāo)：包括入住ICU第1 天及第7 天的總淋巴細(xì)胞（LYM）計(jì)數(shù)、T 細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平[采用免疫組織化學(xué)法（CDX 免疫細(xì)胞芯片分析儀）測(cè)定]、免疫球蛋白（IgA、IgG）水平[采用免疫散射比濁法測(cè)定（BNII特定蛋白分析儀）]。已轉(zhuǎn)出ICU 的病人，從病房獲取標(biāo)本。②疾病相關(guān)指標(biāo)：包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、病人轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由課題組成員雙人錄入，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料用頻數(shù)及百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行組間比較；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人免疫功能比較 入住ICU 第1 天，兩組病人LYM 計(jì)數(shù)、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且LYM計(jì)數(shù)、CD3+、CD4+、CD8+水平均低于正常值低限。入住ICU 第7 天，試驗(yàn)組LYM 計(jì)數(shù)、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG 均明顯高于本組第1 天水平，且除CD8+外，均明顯高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s）

表2 兩組免疫功能比較（±s）

與同期對(duì)照組比較，① P＜0.05；與本組入住ICU 第1 天比較，② P＜0.05。

組別試驗(yàn)組IgG（g/L）8.43±2.52 11.28±2.79①②8.34±2.16 9.42±3.72例數(shù)71+（/μL）543.1±196.2 801.5±213.6①②517.6±159.2 676.9±183.2②時(shí)間入住ICU第1天入住ICU第7天入住ICU第1天入住ICU第7天LYM（×109/L）0.95±0.43 1.59±0.73①②0.99±0.42 1.32±0.47②CD3+（/μL）308.1±141.6 484.1±113.7①②304.4±94.3 386.0±118.2②CD4 CD8 CD4+/CD8+對(duì)照組62+（/μL）206.7±59.3 263.8±65.2②199.4±48.1 241.0±66.7②1.61±0.52 1.97±0.72①②1.66±0.57 1.73±0.53 IgA（g/L）1.22±0.52 1.69±0.87①②1.20±0.41 1.22±0.74

2.2 兩組疾病相關(guān)指標(biāo)比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組疾病相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 早期活動(dòng)能有效改善ICU 機(jī)械通氣病人機(jī)體免疫功能 重癥病人受嚴(yán)重疾病影響，全身處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能受到抑制，極易發(fā)生膿毒癥和感染，使病情進(jìn)一步惡化。已有研究顯示：ICU 嚴(yán)重膿毒癥患病率為37.3%[17]。本研究?jī)山M病人入住ICU 第1 天LYM 計(jì)數(shù)、CD3+、CD4+、CD8+均低于正常值低限，提示病人細(xì)胞免疫功能受損明顯。運(yùn)動(dòng)能積極改善炎性指標(biāo)，有效抑制白細(xì)胞介素‐6（IL‐6）釋放[18]，低強(qiáng)度的短暫運(yùn)動(dòng)亦可促進(jìn)白細(xì)胞介素‐10（IL‐10）釋放[19]，從而改善機(jī)體免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)ICU 治療，病人免疫指標(biāo)有所改善，且試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，改善效果更為明顯。入住ICU 第7 天，試驗(yàn)組LYM 計(jì)數(shù)、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG 水平均較第1天明顯增高，且除CD8+外，均明顯高于同期對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施坐位/床頭抬高70°坐位和床邊坐起20 min 等個(gè)性化的早期活動(dòng)方案能有效改善機(jī)械通氣病人免疫功能。

3.2 早期活動(dòng)可減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU 停留時(shí)間 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)使呼吸肌運(yùn)動(dòng)和正常收縮減少或喪失，肌纖維出現(xiàn)萎縮。已有研究發(fā)現(xiàn)，危重病人機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)即開始出現(xiàn)肌力下降[20]。針對(duì)主要呼吸肌膈肌的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，機(jī)械通氣6 h 即可引起小鼠膈肌收縮功能障礙[21]，機(jī)械通氣18 h 可引起大鼠膈肌纖維普遍萎縮[22]。呼吸肌肌力下降又會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)困難，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。早期活動(dòng)能降低肌肉分解代謝，延緩機(jī)械通氣病人膈肌萎縮和收縮功能障礙[23]，有效打斷這一惡性循環(huán)鏈，能緩解免疫失衡狀態(tài)[24]，改善免疫功能，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及其他感染的發(fā)生[24‐25]，從而縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。本研究顯示：試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間與對(duì)照組比較，縮短約39.5 h，ICU 停留時(shí)間縮短約2.2 d?？赡苁怯捎谠囼?yàn)組病人呼吸肌肌力改善，同時(shí)，坐位/床頭抬高70°坐位時(shí)其體位變化，膈肌下移，胸腔容積增大，肺順應(yīng)性增加，功能殘氣量增加，通氣血流比值改善。但本研究結(jié)果也顯示：早期活動(dòng)未能改善ICU 病人的疾病轉(zhuǎn)歸情況，與Zhang 等[9]研究結(jié)果一致。

3.3 專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì)在開展早期活動(dòng)中的作用 重癥病人實(shí)施早期活動(dòng)的意義和必要性已得到臨床醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)可，但執(zhí)行率仍然較低，本研究發(fā)現(xiàn)，除人力不足和病人病情危重之外，其原因還包括缺乏專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì)推動(dòng)，醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)囑下達(dá)不方便，護(hù)理人員擔(dān)心活動(dòng)存在風(fēng)險(xiǎn)。成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合組成的早期活動(dòng)專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì)后，醫(yī)護(hù)人員集體討論制定活動(dòng)篩查表、活動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)和基本的早期活動(dòng)框架，護(hù)理人員的護(hù)理活動(dòng)有據(jù)可依，期間如實(shí)施存在偏差和困難，小組會(huì)議可及時(shí)予以糾正和解決，利于干預(yù)措施的有效實(shí)施。

4 小結(jié)

總之，機(jī)械通氣病人早期活動(dòng)的實(shí)施，受到人力資源限制和病人疾病影響，需要專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì)推動(dòng)和全體醫(yī)護(hù)人員意識(shí)的不斷提高。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行早期活動(dòng)，可有效改善病人機(jī)體免疫功能，減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU 停留時(shí)間。