余夢(mèng)婷，李壯苗，燕文娟，張佳宇，謝延真福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,福建350122

腦卒中后70%～80%的病人會(huì)出現(xiàn)上肢功能障礙[1]，且腦卒中發(fā)生6 個(gè)月后僅5%～20%的病人可以恢復(fù)上肢功能[2]。上肢是進(jìn)行各種精細(xì)和復(fù)雜動(dòng)作的重要功能區(qū)，80%以上的日常生活活動(dòng)依靠上肢完成[3]，若康復(fù)效果不佳將嚴(yán)重影響病人日常生活活動(dòng)能力。循證證據(jù)表明，康復(fù)治療是降低腦卒中后致殘率最有效的方法[4]，物理療法可以有效促進(jìn)病人康復(fù)[5]。肌電生物反饋（electromyographic biofeedback,EMG‐BFB）是通過治療儀上的電極片收集目標(biāo)肌肉活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的肌電信號(hào)，并將信號(hào)轉(zhuǎn)換成人體可以感受到的信號(hào)，如視覺、觸覺以及聽覺等，并將這些信號(hào)反饋給大腦，提高對(duì)肢體肌群的控制能力，從而促進(jìn)康復(fù)[6]。已有研究顯示，肌電生物反饋能有效改善上肢肩、腕以及手功能[7‐8]，但與其他形式的療法相比，優(yōu)勢(shì)并不明顯[9]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于肌電生物反饋對(duì)腦卒中后病人上肢功能康復(fù)的研究數(shù)量較少，且缺乏多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故本研究對(duì)肌電生物反饋治療腦卒中后上肢功能障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行Meta 分析，以期為肌電生物反饋在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 肌電生物反饋治療腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，其腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合發(fā)表國(guó)家或國(guó)際認(rèn)可；腦卒中類型、年齡、性別、患側(cè)以及是否首次發(fā)病均不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他重大疾??；患有影響上肢功能的骨骼或肌肉疾??；有意識(shí)障礙、交流障礙、嚴(yán)重癡呆或認(rèn)知功能障礙不能配合；酗酒、吸毒或有嚴(yán)重精神心理問題；不愿參加試驗(yàn)。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組采用常規(guī)治療、空白對(duì)照、安慰劑治療或其他非肌電生物反饋療法；試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予肌電生物反饋治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分評(píng)分；②Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表腕手部分評(píng)分；③肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度；④腕主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；⑤腕背伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅；⑥肩外展時(shí)三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電總積分；⑦肩外展時(shí)三角肌收縮時(shí)肌電圖波幅；⑧肩外展時(shí)肱三頭肌收縮時(shí)肌電圖波幅；⑨肩外展時(shí)前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電圖波幅。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②研究類型交代不清；③干預(yù)措施設(shè)置不當(dāng)；④無(wú)法獲取全文；⑤數(shù)據(jù)報(bào)告不完整；⑥無(wú)法提取有用數(shù)據(jù)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020 年6 月30 日。在進(jìn)行多次預(yù)檢索后確定檢索策略，為確保文獻(xiàn)查全、查準(zhǔn)，采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)制訂對(duì)應(yīng)檢索式。中文檢索式：(卒中OR 中風(fēng)OR 腦血管意外OR 腦栓塞OR 腦梗OR 偏癱OR 腦血栓OR 蛛網(wǎng)膜下腔出血OR 腦出血) AND (上肢OR 手OR 腕OR 肘OR肩) AND (肌電生物反饋)；英文檢索式：("stroke" OR"stroke*" OR "strokes*" OR "cerebrovascular accident*"OR "cerebrovascular accidents*" OR "CVA" OR "CVAs*"OR "cerebrovascular apoplexy*" OR "brain vascular accident*" OR "brain vascular accidents*" OR "cerebrovascular stroke*" OR "cerebrovascular strokes*" OR "apoplexy*"OR "cerebral stroke*" OR "cerebral strokes*" OR "acute stroke*" OR "acute strokes*" OR "acute cerebrovascular accident*" OR "acute cerebrovascular accidents*" OR "brain infarction*") AND ("Upper Extremity*" OR "upper extremities*"OR "upper limb*" OR "upper limbs*" OR "arm*" OR"axilla*" OR "elbow" OR "forearm*" OR "hand*" OR"fingers*" OR "metacarpus*" OR "shoulder*" OR "wrist*"OR "extremities upper*" OR "limb upper*" OR "extremity upper*") AND ("electromyographic biofeedback*" OR "EMG biofeedback*" OR "EMG bf*")。并追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 基于文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究員單獨(dú)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，選取符合要求的文獻(xiàn)，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)于不確定是否符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文后進(jìn)行判斷，2 名研究員將結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧討論解決或?qū)で蟮谌揭庖姟? 名研究員按照設(shè)計(jì)好的資料提取表提取資料，內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、干預(yù)強(qiáng)度及結(jié)局指標(biāo)[10]。

1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2 名研究員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)，當(dāng)結(jié)果存在異議時(shí)進(jìn)行討論或咨詢第三方意見。意見統(tǒng)一后采用RevMan 5.3 軟件制作偏倚評(píng)估表。評(píng)價(jià)內(nèi)容：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③對(duì)參與者實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果評(píng)估者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚。評(píng)估項(xiàng)目主要采用低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。效應(yīng)量計(jì)算：本研究選取的指標(biāo)均為連續(xù)性數(shù)值變量，且測(cè)量方法和單位相同，因此選擇均方差（mean difference，MD）合并統(tǒng)計(jì)量。各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值 和95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)：異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2進(jìn)行判斷，當(dāng)P＞0.1、I2≤50%時(shí)，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)P≤0.1、I2＞50%時(shí)，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。敏感性分析：采取逐一去除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)494篇，最終納入文獻(xiàn)37篇[9,11‐46]。納入研究基本特征見表1。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

表1 納入研究基本特征

（續(xù)表）

注：①為Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分評(píng)分；②為Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表腕手部分評(píng)分；③為Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表肩部評(píng)分；④為Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表肘部評(píng)分；⑤為Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表腕部評(píng)分；⑥為肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度；⑦為腕主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；⑧為腕背伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅；⑨為肩外展時(shí)三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群收縮時(shí)總肌電積分；⑩為肩外展時(shí)三角肌收縮時(shí)肌電圖波幅；○1為肩外展時(shí)肱三頭肌收縮時(shí)肌電圖波幅；○12為肩外展時(shí)前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電圖波幅；○13為肩外展時(shí)岡上肌收縮時(shí)肌電圖波幅；○14為Barthel 指數(shù)；○15為Ashworth 評(píng)分；○16為Brunnstrom 分級(jí)；○17為功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）；○18為簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF‐36）；○19為手功能抓握測(cè)試（HGRT）；○20為中風(fēng)病人上肢功能評(píng)估工具（MFT）；○21為側(cè)肩峰與肱骨頭間距（AHI）；○2為中風(fēng)病人上肢功能評(píng)估工具（TEMPA）；○23為肘關(guān)節(jié)屈伸協(xié)同收縮率；○24為治療有效率；○25為食指拇指2 min 對(duì)捏次數(shù)；○26為上肢功能試驗(yàn)量表（UEFT）；○27為肌肉活動(dòng)度；○28為蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）；○29為腦卒中專用生活質(zhì)量表（SS‐QOL）；○30為視覺模擬評(píng)分（VSA）；○31為腕背伸肌肌力；○32為手臂動(dòng)態(tài)測(cè)試（ARA）；○3為手功能測(cè)試；○34為明尼蘇達(dá)手靈活度測(cè)試；○35為肘關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度；○36為伸肘時(shí)肱二頭肌肌電圖波幅；○37為伸肘時(shí)肱三頭肌肌電圖波幅；○38為腕背伸肌肌群肌電值總積分；○39為肩外展時(shí)三頭肌肌電圖波幅；○40為肩外展時(shí)三角肌和岡上肌的肌電總積分。（續(xù)表）局標(biāo)結(jié)指0303056.4±13.457.1±14.2(14.4±5.4)d(15.8±5.6)d肌電生物反饋治療+常規(guī)治療每次20min68 周①⑦⑧常規(guī)治療181861.28±9.5161.83±8.87(7.22±2.75)d(7.44±2.87)d肌電生物反饋治療+常規(guī)治療每次30min530d⑦⑧常規(guī)治療312853.71±12.1957.11±13.65(14.26±10.78)個(gè)月(10.96±8.28)個(gè)月肌電生物反饋治療+功能性電刺每次60min124 周⑦○15○3○34功能性電刺激+常規(guī)激+常規(guī)治療○35治療8202060.5±9.358.0±11.6(22.6±7.4)d(20.0±9.7)d肌電生物反饋治療+常規(guī)治療每次30min未提及4 周①○15○23常規(guī)治療403962.47±8.2561.73±8.54(8.47±5.23)d(7.94±6.58)d肌電生物反饋治療+常規(guī)治療每次20min5未提及①⑦⑧常規(guī)治療2273362.70±10.1263.84±8.27未提及未提及肌電生物反饋治療+常規(guī)治療每次30min3～512 周①⑦⑧○17常規(guī)治療202067.40±10.5468.05±9.53未提及未提及肌電生物反饋治療+常規(guī)治療未提及未提及12 周①○32常規(guī)治療療間治時(shí)度每周頻次（次）強(qiáng)預(yù)干間時(shí)組照對(duì)施措預(yù)干組驗(yàn)試組照對(duì)程病組驗(yàn)試組照齡（歲）對(duì)年組驗(yàn)試對(duì)照組量（例）本樣試驗(yàn)組[40]201[41]2010[42][43]200 Louren??o 等[44]2005[45]200 Crow[46]1989究等等等研入偉等君等龍納宏桃文瑞安翟向2008陳韓程

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入的37 篇文獻(xiàn)[9,11‐46]中，14 篇[12‐14,16‐17,21‐23,27‐29,33,38,41]文 獻(xiàn) 使 用 隨 機(jī) 數(shù) 字 表 法 進(jìn) 行隨機(jī)分組，3 篇文獻(xiàn)[9,15,31]使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，1 篇文獻(xiàn)[25]使用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分組，有2 篇文獻(xiàn)分別進(jìn)行區(qū)組隨機(jī)化分組[35]和分層隨機(jī)分組[46]。1 篇文獻(xiàn)[46]提到分配方案隱藏，其余均未提及分配方案隱藏。在盲法設(shè)置中，7 篇文獻(xiàn)[9,13,27‐28,33,36,46]對(duì)結(jié)果評(píng)估者實(shí)施盲法。1 篇文獻(xiàn)[24]告知病人研究目的、條件及過程。2 篇文獻(xiàn)[24,37]告知結(jié)局指標(biāo)評(píng)估者試驗(yàn)的相關(guān)信息，將其評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)。36 篇文獻(xiàn)[9,11‐44,46]結(jié)果數(shù)據(jù)完整（其中5 篇文獻(xiàn)[12,15,21,31,46]存在脫落失訪病例且報(bào)告原因），剩余1 篇文獻(xiàn)[45]有脫落失訪病例未報(bào)告原因及處理方式，未報(bào)告原因及處理方式評(píng)定為結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性高風(fēng)險(xiǎn)。尚未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告研究結(jié)果及有其他來(lái)源偏倚。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果詳見表2。

表2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

（續(xù)表）

2.3 Meta 分析結(jié)果 進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)后，結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較?。≒≥0.1，I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大（P≤0.1，I2＞50%）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，并進(jìn)行敏感性分析。

2.3.1 Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分

2.3.1.1 Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分評(píng)分 31項(xiàng) 研 究[9,12‐14,16‐30,32‐35,37‐40,43‐46]報(bào) 告 了Fugl‐Meyer 運(yùn) 動(dòng) 功能量表上肢部分評(píng)分情況，研究間異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=91%)，采 用 隨 機(jī) 效 應(yīng) 模 型 進(jìn) 行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.41，95%CI（4.54，8.28），Z=6.72，P＜0.000 01]。詳見圖2。

圖2 兩組病人Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分評(píng)分比較的Meta 分析

2.3.1.2 Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表腕手部分評(píng)分 3項(xiàng)研究[15,31,36]報(bào)告了Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表腕手部分評(píng)分情況，研究間異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表腕手部分評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.76，95%CI（1.37，10.14），Z=2.57，P=0.01]。詳見圖3。

圖3 兩組病人Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表腕手部分評(píng)分比較的Meta 分析

2.3.2 肩、腕關(guān)節(jié)功能

2.3.2.1 腕背伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅 13 項(xiàng)研究[15,20,28,30‐32,34,37,39‐41,44‐45]報(bào) 告 了 腕 背 伸 肌 最 大 收 縮 時(shí) 肌電圖波幅情況，研究間異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組腕背伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅大于對(duì)照組，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[MD=32.39，95%CI（22.62，42.16），Z=6.50，P＜0.000 01]。詳見圖4。

圖4 兩組病人腕背伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅比較的Meta 分析

2.3.2.2 腕 主 動(dòng) 關(guān) 節(jié) 活 動(dòng) 度 17 項(xiàng) 研究[13,15,20‐21,25,27,30‐32,36‐37,39‐42,44‐45]報(bào) 告 了 在 肌 電 生 物 反 饋 的干預(yù)下腕主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，其中，柯明慧等[13]研究數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法參與合并，予以剔除。其余研究間異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組腕主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.14，95%CI（2.83，17.45），Z=2.72，P=0.007]。詳見圖5。

圖5 兩組病人腕主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較的Meta 分析

2.3.2.3 肩外展時(shí)三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電積分 2 項(xiàng)研究[14,26]報(bào)告了肩外展時(shí)三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電積分情況，研究間異質(zhì)性較小(P=0.66，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組肩外展時(shí)三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電積分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=144.56，95%CI（74.87，214.24），Z=4.07，P＜0.000 1]。詳見圖6。

圖6 兩組病人肩外展時(shí)三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電積分比較的Meta 分析

2.3.2.4 肩外展時(shí)三角肌收縮時(shí)肌電圖波幅 4 項(xiàng)研究[18,29‐30,38]報(bào)告了肩外展時(shí)三角肌收縮時(shí)肌電圖波幅情況，研究間異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組肩外展時(shí)三角肌收縮時(shí)肌電圖波幅大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=16.26，95%CI（7.97，24.56），Z=3.84，P=0.000 1]。詳見圖7。

圖7 兩組病人肩外展時(shí)三角肌收縮時(shí)肌電圖波幅比較的Meta 分析

2.3.2.5 肩外展時(shí)肱三頭肌收縮時(shí)肌電圖波幅 3 項(xiàng)研究[25,29,38]報(bào)告了肩外展時(shí)肱三頭肌收縮時(shí)肌電圖波幅，研究間異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=95%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組肩外展時(shí)肱三頭肌收縮時(shí)肌電圖波幅大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.25，95%CI（2.58，11.92），Z=3.04，P=0.002]。詳見圖8。

圖8 兩組病人肩外展時(shí)肱三頭肌收縮時(shí)肌電圖波幅比較的Meta 分析

2.3.2.6 肩外展時(shí)前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電圖波幅

4 項(xiàng)研究[25,27,29,38]報(bào)告了肩外展時(shí)前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電圖波幅，研究間異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組肩外展時(shí)前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電圖波幅大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.63，95%CI（3.76，11.50），Z=3.87，P=0.000 1]。詳見圖9。

圖9 兩組病人肩外展時(shí)前臂伸肌肌群收縮時(shí)肌電圖波幅比較的Meta 分析

2.3.2.7 肩 關(guān) 節(jié) 外 展 活 動(dòng) 度 6 項(xiàng) 研 究[11‐12,17‐18,24,30]報(bào)告了肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度，研究間異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=14.98，95%CI（9.31，20.66），Z=5.17，P＜0.000 01]。詳見圖10。

圖10 兩組病人肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度比較的Meta 分析

2.3.3 敏感性分析 對(duì)研究間異質(zhì)性較大且納入文獻(xiàn)數(shù)≥3 篇的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定。詳見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.3.4 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)文獻(xiàn)數(shù)≥10 篇的結(jié)局指標(biāo)（Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分評(píng)分、腕背伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅、腕主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度）繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖均不完全對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。詳見圖11～圖13。

圖11 Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分評(píng)分漏斗圖

圖12 腕背伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅漏斗圖

圖13 腕主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度漏斗圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示：在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上結(jié)合肌電生物反饋能有效改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能以及腕、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。

3.1 肌電生物反饋有利于改善腦卒中后病人上肢運(yùn)動(dòng)功能 腦卒中病灶累及多個(gè)區(qū)域，病人發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能障礙的同時(shí)往往伴隨感覺功能障礙。大腦具有可塑性，腦組織損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有代償和重組功能[47]。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元重組需要不斷的運(yùn)動(dòng)刺激，運(yùn)動(dòng)刺激需要感覺信息流[48]。肌電生物反饋兼有生物反饋和電刺激作用，可以在一定程度上代替本體感受器，并且能反復(fù)給予機(jī)體電刺激，幫助病人加強(qiáng)感覺刺激，建立正常的感覺反饋，同時(shí)治療儀提供的視聽覺信號(hào)也可以提高病人治療積極性，從而為肢體康復(fù)提供有力保證[6]。

上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響病人日常生活活動(dòng)能力，肌電生物反饋可以從促進(jìn)神經(jīng)纖維再生改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能以及改善目標(biāo)肌肉功能2 方面促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，且2 種作用互相形成正反饋，有利于加速肢體功能恢復(fù)[49‐50]。Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表是用于推斷不同損傷程度腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的工具[51]。葉闐芬等[25]研究證實(shí)肌電生物反饋能進(jìn)一步加快正中神經(jīng)、尺神經(jīng)與橈神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，與本研究結(jié)果一致。但Dijk 等[52]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在康復(fù)病人中，使用增強(qiáng)反饋（如肌電生物反饋）對(duì)改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的有效性尚無(wú)確切證據(jù)，與本研究結(jié)果不一致。提示，上肢功能康復(fù)較為復(fù)雜，其康復(fù)效果受多種因素制約，尚需進(jìn)行更多研究以明確肌電生物反饋對(duì)腦卒中病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能的干預(yù)效果。

3.2 肌電生物反饋有利于促進(jìn)腕、肩關(guān)節(jié)康復(fù) 腦卒中后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，病人一側(cè)肢體出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式和肌張力增高現(xiàn)象，尤其是肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)模式會(huì)導(dǎo)致病人不能腕背伸和肩外展，嚴(yán)重影響病人上肢功能恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力[30]。腕背伸肌肌力為腕背伸提供主要?jiǎng)恿Γ蟊成旒〖×εc腕背伸肌肌電值呈正相關(guān)[53]，肌電生物反饋治療可以促進(jìn)病人患側(cè)上肢腕伸肌、指伸肌肌力恢復(fù)，促使主動(dòng)伸腕、伸指運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，緩解上肢屈肌及腕屈肌痙攣，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，改善腕關(guān)節(jié)功能，增大腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及腕背伸肌肌電值[40]。章鑫等[39]研究后發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋可以有效改善腕部活動(dòng)范圍，增大腕背伸肌電值，明顯改善腦卒中病人上肢功能，與本研究結(jié)果一致。

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠三角肌、岡上肌、岡下肌、胸大肌和胸小肌等，肌電生物反饋可以防止肌肉萎縮，有效加強(qiáng)肩部肌肉鍛煉，早期誘導(dǎo)肌力和張力出現(xiàn)，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)[30]，改善肩胛帶后撤、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋情況，促進(jìn)肩外展。在正常情況下，肌肉發(fā)生隨意收縮時(shí)的肌電值與肌力呈正相關(guān)關(guān)系[53]。本研究結(jié)果顯示：在進(jìn)行肌電生物反饋治療后，肩外展時(shí)三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群收縮時(shí)的肌電圖波幅均增高。馮曉東等[54]研究后發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋治療對(duì)肩關(guān)節(jié)的康復(fù)有一定效果，與本研究結(jié)果相似。馮曉東等[54]研究顯示，肌電生物反饋在改善肩關(guān)節(jié)功能時(shí)坐位效果優(yōu)于臥位。陳波等[55]認(rèn)為，肌電生物反饋刺激肩關(guān)節(jié)不同位置對(duì)肩關(guān)節(jié)功能改善效果有所差異，提示在今后研究中，可進(jìn)一步研究肌電生物反饋在不同體位、不同刺激部位下對(duì)肩關(guān)節(jié)康復(fù)的影響。

3.3 敏感性分析 本研究進(jìn)行敏感性分析，將各指標(biāo)中剔除相應(yīng)文獻(xiàn)后結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性均發(fā)生改變，在被剔除的研究中，2項(xiàng)研究[22,30]納入對(duì)象在試驗(yàn)前的Fugl‐Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分評(píng)分遠(yuǎn)高于其他研究，1 項(xiàng)研究[20]納入對(duì)象年齡小于其他研究，1 項(xiàng)研究[42]納入對(duì)象病程＞6 個(gè)月且干預(yù)時(shí)間為24 周，長(zhǎng)于其他研究干預(yù)時(shí)間，其余剔除文獻(xiàn)考慮治療前病人基線水平、治療時(shí)干預(yù)持續(xù)時(shí)間、指標(biāo)測(cè)量工具以及指標(biāo)測(cè)量方法對(duì)肌電生物反饋治療上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的效果有一定影響。

3.4 局限性 ①由于條件限制，未進(jìn)行灰色文獻(xiàn)檢索；②未能獲取未公開發(fā)表的陰性結(jié)果文獻(xiàn)；③納入文獻(xiàn)中部分為小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④納入文獻(xiàn)中肌電生物反饋的干預(yù)強(qiáng)度、干預(yù)時(shí)間等存在差異；⑤納入文獻(xiàn)的質(zhì)量有待提高，如明確告知隨機(jī)分組方法、分配隱藏方案以及盲法的設(shè)定等。

4 小結(jié)

本研究對(duì)肌電生物反饋治療腦卒中后病人上肢功能障礙進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：肌電生物反饋可以增強(qiáng)各肌肉、肌群收縮功能，對(duì)改善腦卒中后病人上肢運(yùn)動(dòng)功能及腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)康復(fù)有一定效果。上肢功能較為復(fù)雜，參與上肢運(yùn)動(dòng)的肌肉、肌群較多，本研究進(jìn)行肌電值檢測(cè)所納入的肌肉、肌群較少，因此，在今后研究中可觀察肌電生物反饋對(duì)上肢各部位肌肉、肌群的影響。由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量和數(shù)量限制，在未來(lái)的研究中需進(jìn)一步提高研究的方法學(xué)質(zhì)量，在盲法設(shè)定、治療方案規(guī)范以及評(píng)定指標(biāo)統(tǒng)一等方面需進(jìn)一步加強(qiáng)，仍需更多大樣本、多中心、高方法學(xué)質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以證實(shí)肌電生物反饋治療腦卒中后病人上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的有效性。