李 霞，胡艷玲*，萬興麗

1.四川大學華西第二醫(yī)院新生兒護理單元/四川大學華西護理學院,四川610041;2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷（medical adhesive‐related skin injury,MARSI）開始逐漸受到人們關(guān)注。已有研究顯示，MARSI 發(fā)生率為10.7%～58.3%[1‐4]。2019 年，英國一個由傷口護理專家、教育者和研究者組成的專家小組經(jīng)過為期2 d 的討論，形成了評估與預防MARSI 的國際共識——《預防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實踐國際共識》，該共識適用于使用醫(yī)用粘膠設(shè)備的任何人，目的是提高目標人群對MARSI 及其對病人、保健專業(yè)人員和保健服務造成的負擔的認識[5]。該共識提供了對MARSI 的評估與預防建議，以期在所有醫(yī)療保健機構(gòu)形成標準化護理，同時強調(diào)針對MARSI 進行教育與培訓的重要性。本研究就《預防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實踐國際共識》的主要內(nèi)容進行簡要解讀，以期為研究人員理解共識并在臨床實踐中更好地應用提供便利。

1 MARSI 的定義

《預防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實踐國際共識》將2013 版MARSI 定義[6]簡化為與醫(yī)用粘膠產(chǎn)品或設(shè)備（例如膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極、藥物貼片和傷口縫合條等）相關(guān)的皮膚損傷。MARSI 通常發(fā)生于皮膚脆弱或完整性受損的病人移除身上醫(yī)用粘膠產(chǎn)品后。任何使用醫(yī)用粘膠相關(guān)產(chǎn)品的病人均處于危險之中，且隨著使用粘膠產(chǎn)品頻率的增加風險增加[6]。損傷可以造成病人明顯的疼痛和應激、住院時間延長、社區(qū)治療時間延長、醫(yī)療投入增加、傷口敷料使用增加、傷口延遲愈合、并發(fā)癥發(fā)生率增加等。通過采取預防措施，可以最大限度地避免MARSI 發(fā)生。

2 MARSI 的分類及發(fā)生原因

根據(jù)損傷類型，MARSI 可大致分為3 類：機械性損傷、皮炎、其他類型損傷[6‐13]。不同類型的MARSI 發(fā)生原因及其特點見表1。

表1 不同類型的MARSI 發(fā)生原因及特點

3 造成MARSI 的常見醫(yī)療設(shè)備

造成MARSI 的常見設(shè)備包括血管通路裝置、醫(yī)用膠帶、造口裝置和傷口引流袋、傷口敷料、電極片、藥物貼片和傷口縫合帶。血管通路裝置通常用敷貼覆蓋和固定，在移除敷貼過程中可能導致表皮損傷。醫(yī)用膠帶使用范圍包括固定氣管導管、溫度探頭、胃管和電極等裝置，外科膠帶通常含有丙烯酸酯，其黏附性隨時間增加。造口盤需要反復撕脫與粘貼，期間容易發(fā)生皮膚剝離，導致皮膚疼痛、發(fā)炎。許多傷口敷料邊緣有粘膠劑，用于將敷料固定于傷口周圍皮膚上。電極片、藥物貼片和傷口縫合帶接觸皮膚的部分也都具有粘膠。

4 MARSI 的評估

4.1 危險因素 MARSI 危險因素分為病人內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素包括病人處于極端年齡（新生兒和老年人風險較高）、脫水、營養(yǎng)不良、皮膚疾病、存在可能影響皮膚狀況的潛在疾?。ㄌ悄虿　⒏腥?、腎功能不全、免疫抑制、慢性靜脈功能不全）、水腫。外在因素包括皮膚干燥和使用pH 值不平衡的清潔產(chǎn)品、長期受潮以及長期使用皮質(zhì)類固醇、化療藥物、抗炎藥物和抗凝劑等藥物、放射治療、光損傷或暴露在紫外線下、反復粘貼撕脫含粘膠劑的產(chǎn)品。此外，糖尿病對免疫系統(tǒng)具有影響，病人皮膚屏障受損后感染風險增高，因此預防此類病人的MARSI 至關(guān)重要。

4.2 危險評估 每個人均有發(fā)生MARSI 的危險，即使皮膚看起來不容易損傷，在使用含粘膠劑的醫(yī)療設(shè)備之前也應進行常規(guī)評估，包括徹底的病史和體格檢查，以評估皮膚總體狀況[14]。而后在每次使用或移除粘膠劑時或觀察巡視時，都應進行額外評估。評估期間需觀察可能增加病人MARSI 風險的皮膚變化。全面的皮膚評估應包括3 方面：①視診，必要時可觸診皮膚，其主要是評估皮膚的溫度、顏色、濕潤度、皮膚豐滿程度和彈性、脆弱性、完整性；②觀察將要或已經(jīng)使用粘膠劑的局部皮膚是否有刺激或損傷跡象；③記錄評估結(jié)果。全面的皮膚評估內(nèi)容有助于確定病人是否處于MARSI 風險之中。

4.3 MARSI 評估推薦意見 《預防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實踐國際共識》針對MARSI 評估結(jié)果做出以下推薦：①進行皮膚評估后，可以給高風險病人發(fā)放卡片，標明他們有發(fā)生MARSI 的風險，以幫助病人將風險降到最低。在無法做到這一點時，可以在本地電子信息系統(tǒng)上實施電子警報。②所有MARSI 應記錄在病人病歷中，并告知病人及其家屬損傷情況，留存受傷發(fā)生時或第1 次觀察到損傷時的照片。MARSI 屬于為病人帶來的傷害，應在本地上報系統(tǒng)中進行上報。

5 MARSI 的預防措施

5.1 進行教育與培訓 目前，許多醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)培訓課程未將MARSI 預防包括在內(nèi)，今后應將MARSI 作為傷口管理和皮膚護理教育的重要組成部分。同時，應向各級保健專業(yè)人員和病人提供醫(yī)用粘膠劑引起皮膚損傷的預防知識，教育與培訓內(nèi)容應包括皮膚準備、粘膠產(chǎn)品的粘貼與移除技術(shù)、皮膚保護屏障與除膠劑的使用。

5.2 了解醫(yī)用粘膠劑的分類與選擇方法

5.2.1 醫(yī)用粘膠劑的分類 醫(yī)用粘膠劑用于將敷料、飼管、導管和電極等設(shè)備固定在皮膚上，具有生物相容性、非致敏性、非刺激性和非細胞毒性的特點。粘膠劑可按照保障裝置的安全程度大致分為普通粘膠劑（用于包扎傷口、固定靜脈導管、固定非關(guān)鍵導管和套管）、柔韌粘膠劑（用于預計腫脹或運動部位的安全保障）、關(guān)鍵設(shè)備粘膠劑（用于固定中心靜脈導管、鼻飼管、氣管切開和造瘺口、造口袋）。

5.2.2 不同粘膠劑的優(yōu)缺點 大部分膠帶和敷料粘膠劑采用丙烯酸酯、硅酮、親水膠體以增強附著力，部分采用聚氨酯[6,15]。不同醫(yī)用粘膠劑黏附力、可復位性和滲透性不同。丙烯酸酯類粘膠劑具有價格較低、致敏性較低、對活體組織無害、透氣、耐熱、防潮等優(yōu)點，但移除過程中容易造成皮膚損傷，不可重復使用，且隨時間推移附著穩(wěn)定性變差。硅酮粘膠劑具有與皮膚生理特性相容、可重復使用、移除時不易造成創(chuàng)傷、可在同一部位反復粘貼、防水保濕、可滲透、不致過敏等優(yōu)點，但與丙烯酸酯類粘膠劑相比，價格較高，耐濕性較差，牢固性欠佳。親水膠體附著力會隨時間推移減弱，在移除過程中容易造成皮膚損傷。

5.2.3 醫(yī)用粘膠劑的選擇 應根據(jù)病人皮膚類型評估結(jié)果選擇醫(yī)用粘膠劑，評估內(nèi)容包括：①粘貼部位活動度、水腫發(fā)生風險、潮濕程度以及外部環(huán)境暴露程度；②需要使用粘膠劑的時長，短期使用考慮塑料膠帶，長期使用考慮紙膠帶/布膠帶；③是否被用于固定關(guān)鍵設(shè)備，短期使用考慮塑料膠帶，長期使用考慮紙膠帶/布膠帶；④是否需要反復移除并重新粘貼；⑤病人年齡；⑥病人生活方式，如久坐、活躍程度；⑦病人所處環(huán)境，包括熱、冷、濕、干條件；⑧病人皮膚類型，包括脆弱、干燥、多毛、曬傷、皺紋等；⑨病人健康狀況，包括可能影響皮膚完整性的藥物使用情況；⑩皮膚是否需要準備，是否需要清洗、干燥、備皮；?是否涂抹阻隔層；?皮膚是否需要補水，如果擬粘貼部位極度干燥，有無其他部位可選；?粘膠劑如何移除以及由誰移除，是否需要使用除膠劑，是否需要使用無菌或者非無菌除膠劑；?病人是否對粘膠劑過敏。根據(jù)評估結(jié)果，如果擬粘貼皮膚潮濕或者病人所處房間太熱，可考慮選擇丙烯酸酯；如果擬粘貼皮膚脆弱干燥，宜選擇硅酮產(chǎn)品。粘膠產(chǎn)品選擇具有個性化，不同病人可能需要選擇不同粘膠劑，同一病人在不同部位、不同時間可能需要選擇不同粘膠劑。

5.3 明確粘貼與移除方法

5.3.1 粘貼方法 應用粘膠相關(guān)醫(yī)療設(shè)備時，要遵循制造商說明，常見的安全、有效使用粘膠相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的指導如下：①進行皮膚準備；②除術(shù)前皮膚準備和粘貼血管通路固定敷貼前皮膚消毒外，盡可能避免使用乙醇等可能造成皮膚干燥的產(chǎn)品清潔皮膚；③水分會降低粘膠的附著力，故應在干爽的皮膚上粘貼；④進行非張力性粘貼；⑤粘貼方向正確，如活動或在預期腫脹部位粘貼，產(chǎn)品應具有一定伸展度；⑥輕柔平滑的粘貼，使其無縫隙或褶皺；⑦在制造商說明書表明安全的情況下，才能撕下和重新粘貼粘膠產(chǎn)品；⑧在合適的部位使用粘膠劑，避免粘貼區(qū)域過大。

5.3.2 移除方法 移除醫(yī)用粘膠劑時需遵循以下步驟：①松開粘膠劑邊緣；②用一只手將皮膚向下壓，另一只手分離粘膠劑和皮膚；③沿毛發(fā)生長方向靠近皮膚水平緩慢撕下粘膠劑；④按壓皮膚的手指跟隨粘膠產(chǎn)品移除進度緩慢向新暴露皮膚下移動，直至粘膠產(chǎn)品完全移除；⑤無邊界透明敷貼也可通過松開敷料一角并水平向相反方向拉伸移除；⑥傷口敷料先緩慢松解各個方位粘膠劑，再將敷料從中心揭起；⑦如果需要，按照制造商說明書使用醫(yī)用除膠劑松解粘膠劑。

5.4 進行疼痛管理 心理社會效應會影響病人疼痛體驗，對疼痛的負面想法、情緒壓抑、預期痛苦和焦慮均會加劇病人疼痛體驗[16]。疼痛還會降低食欲，影響病人睡眠，進一步加劇應激反應，延遲傷口愈合[17]。衛(wèi)生專業(yè)人員應提高對MARSI 的認識，意識到移除醫(yī)用粘膠劑會導致疼痛，并可能導致病人焦慮。必須盡量減輕移除粘膠劑過程中的疼痛，預防MARSI 發(fā)生。每次更換膠帶或敷料前需進行疼痛評估，遵循疼痛評估與處理指南進行疼痛管理。大多數(shù)情況下可以通過以下方法減輕疼痛：①檢查病人在操作過程中是否舒適，減輕病人焦慮，控制房間溫度，保證病人體位舒適等；②使用適當?shù)恼迟N與移除技術(shù)；③為病人提供操作相關(guān)信息；④考慮使用皮膚保護屏障和除膠劑；⑤傷口處敷料要確保其體積、形狀和吸收性符合傷口要求。

5.5 皮膚護理 保持皮膚的最佳健康狀態(tài)有助于保持皮膚完整性，減少MARSI 發(fā)生風險[18]。良好的皮膚護理包括：①將良好的皮膚護理融入日常生活，避免過度清洗皮膚，避免皮膚干燥；②注意保濕，即保持皮膚濕潤，確保病人攝入足夠水量，防止脫水，評估皮膚有無脫皮、開裂或干燥跡象，通過尿液顏色判斷是否缺水，注意吸煙會使皮膚老化或脫水；③避免使用含乙醇產(chǎn)品、香水、染料或刺激性強的肥皂，推薦使用酸堿度平衡、無香味和防腐劑的肥皂替代品；④使用潤膚劑作為防潮層；⑤護理干燥皮膚時宜輕輕拍打，不要揉搓，注意周圍環(huán)境可能存在的危險，如尖銳物品、家具、設(shè)備和極端溫度；⑥避免穿戴引起瘙癢或壓迫皮膚的衣物；⑦注意防曬。

5.6 合理選擇醫(yī)用粘膠劑輔助用物

5.6.1 皮膚保護性屏障 皮膚屏障可以在皮膚和粘膠劑之間形成保護界面，從而減輕MARSI 發(fā)生風險。應在使用含粘膠劑的醫(yī)療設(shè)備之前使用屏障產(chǎn)品保護皮膚，并將其作為皮膚護理方案的標準程序之一；應向所有臨床領(lǐng)域的保健專業(yè)人員廣泛提供屏障產(chǎn)品，推薦使用不含乙醇的產(chǎn)品，以避免潰爛、破損、受刺激皮膚發(fā)生疼痛，如病人存在感染，則需查閱說明書以了解屏障產(chǎn)品是否無菌，是否能夠用于破損皮膚。常用的屏障產(chǎn)品包括液體敷料和含硅酮的屏障產(chǎn)品。液體敷料較薄，能附著在皮膚上形成機械屏障，可減少更換敷料時的皮膚剝脫，部分敷料可用于受損皮膚，具有傷口保護作用，但也有一些敷料含有乙醇或乙酸乙酯，可引起刺痛，其易燃，不適合較深、全層的傷口。含硅酮的屏障產(chǎn)品能較好地貼合皮膚/組織，可建立干燥、防水、透明的屏障，但如果使用不當，可能影響粘膠劑附著力，且部分硅酮乳霜不適用于破損皮膚[19‐20]。

5.6.2 醫(yī)用除膠劑 臨床上將醫(yī)用除膠劑用于移除粘膠劑和屏障產(chǎn)品的殘留物，有助于將病人移除粘膠劑的不適和皮膚損傷風險降到最低。醫(yī)用除膠劑包括以乙醇或有機溶劑為基底的除膠劑或以硅酮為基底的除膠劑。以乙醇為基底的除膠劑會引起刺痛，尤其是用于破損皮膚處時乙醇蒸發(fā)血管收縮，易導致皮膚干燥開裂。以硅酮為基底的除膠劑不引起皮膚刺激，可用于膠帶或敷料邊緣，將其輕輕揭起不留下黏性殘留物，故可重復使用而不影響粘貼性[21‐22]。

5.7 預防MARSI 的相關(guān)推薦 ①始終按照廠商指導使用醫(yī)用粘膠設(shè)備；②除膠劑在預防MARSI 中發(fā)揮巨大作用；③收治高危病人的機構(gòu)采購醫(yī)用粘膠設(shè)備和皮膚屏障產(chǎn)品時，系統(tǒng)應發(fā)出“同時采購除膠劑”提醒；④應基于臨床實際情況決定是否使用無菌屏障產(chǎn)品或無菌除膠劑，對于感染風險較高的病人應考慮使用無菌皮膚屏障。感染風險較高的病人包括新生兒以及有開放性傷口、手術(shù)傷口、中心靜脈通路、免疫功能低下的病人；其他病人使用皮膚屏障產(chǎn)品和除膠劑可被視為風險管理的一部分。

6 小結(jié)

《預防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實踐國際共識》主要面向需要使用醫(yī)用粘膠設(shè)備的人，詳細介紹了MARSI 的定義、分類與原因、評估方法、預防措施等，提供了評估與預防MARSI 的指導性意見。MARSI的全面評估包括身體內(nèi)部因素評估和外部因素評估，其對選擇合適的粘膠劑和粘貼部位具有重要意義。應采用適當?shù)恼衬z劑粘貼與移除方法，將粘膠劑對皮膚的影響降低。皮膚屏障和除膠劑的應用可以很大程度上預防MARSI 發(fā)生。目前，我國護士對MARSI 的認知情況和預防行為不理想，需要加強培訓，以提高臨床護士的預防知識水平，改善預防行為[23‐25]。