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        尋常型銀屑病復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析及自我管理干預(yù)研究

        2021-05-31 12:27:54樓燕鳳周小偉孔慶濤
        中國麻風(fēng)皮膚病雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:銀屑病個體化皮損

        樓燕鳳 周小偉 劉 芳 孔慶濤 陳 軍 楊 洋

        東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,江蘇南京,210000

        銀屑病是常見慢性復(fù)發(fā)性皮膚病,發(fā)病率逐年增高[1],嚴(yán)重影響患者的身心健康,包括尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病,其中尋常型銀屑病是最常見類型,臨床主要表現(xiàn)為多發(fā)性紅斑、銀白色鱗屑[2]。銀屑病是多基因疾病,免疫、環(huán)境、心理、飲食、遺傳等因素均在發(fā)病中起重要作用[3]。因此患者的自我管理在提高治療效果和降低復(fù)發(fā)率中起重要作用。本研究通過調(diào)查問卷的形式分析銀屑病復(fù)發(fā)相關(guān)因素,并根據(jù)結(jié)果制定自我管理方案,建立個體化健康教育處方,通過提高患者自我行為管控能力、增強復(fù)發(fā)因素的認(rèn)知,從而提高銀屑病患者有效率、降低復(fù)發(fā)率、改善生活質(zhì)量。

        1 研究對象和方法

        1.1 研究對象 收集2017年3月至2018年12月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診的銀屑病復(fù)診患者并填寫調(diào)查問卷,入選患者符合《中國臨床皮膚病學(xué)》中銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn),其中銀屑病復(fù)發(fā)定義為鱗屑穩(wěn)定6周后病情反復(fù)的患者;入選標(biāo)準(zhǔn):(1)受試者自愿并簽署此試驗的知情同意書;(2)年齡6~70歲,不分男女,尋常型銀屑病患者;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他類型的銀屑病如紅皮病型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型、掌跖膿皰病型;(2)嚴(yán)重的血管性疾病及其他系統(tǒng)性疾病患者;(3)紅斑狼瘡、皮肌炎等免疫性疾病患者;(4)精神病患者;(5)免疫缺陷、6個月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的患者;(6)中樞感染、嚴(yán)重全身性感染;(7)妊娠、哺乳期婦女。

        1.2 研究方法

        1.2.1 調(diào)查問卷

        1.2.1.1 銀屑病復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析 設(shè)計銀屑病復(fù)發(fā)相關(guān)因素調(diào)查問卷,經(jīng)過培訓(xùn)的皮膚科護士核查并回收問卷。

        1.2.1.2 問卷調(diào)查設(shè)計與預(yù)調(diào)查 包括調(diào)查對象的一般情況(性別、年齡、首發(fā)年齡、病程和聯(lián)系方式)、家族史、過敏史、既往史、皮損面積、呼吸道感染、飲食(辛辣刺激、異種蛋白)、生活行為方式(吸煙飲酒)、心理及睡眠狀況、環(huán)境氣候(寒冷、干燥、高溫、潮濕)、蟲咬皮炎、居住地改變、中斷治療及復(fù)發(fā)情況等,本調(diào)查問卷在皮膚科專家指導(dǎo)下制定。

        1.2.2 護理干預(yù)

        1.2.2.1 隨機方案 通過拋硬幣方法,將入選患者隨機分為對照組和干預(yù)組,其中對照組進行常規(guī)健康教育,干預(yù)組進行個體化自我管理健康教育,該研究經(jīng)過東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)。

        1.2.2.2 兩組銀屑病患者健康教育處方的制定與干預(yù) ①對照組常規(guī)健康教育,即出院前進行用藥指導(dǎo),包括銀屑病治療的藥物類型、用藥方法、使用頻次、影響療效的因素;生活行為方式的指導(dǎo)包括戒煙酒、飲食忌紅肉,堅持鍛煉增強免疫力;②干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用自我管理,同時強調(diào)復(fù)發(fā)因素;自我管理包括自我評估、皮膚、行為、飲食管理及心理護理。進行個體化評估、健康教育和自我管理指導(dǎo),出院當(dāng)天進行評價,對掌握欠佳的復(fù)發(fā)患者進行二次宣教,于出院后每周進行督促和電話隨訪。

        1.2.2.3 評估指標(biāo) 通過培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)師和護士各一人分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月和6個月評估PASI即銀屑病面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評分,計算有效率和復(fù)發(fā)率,其中治療后皮損緩解指數(shù)大于50%即認(rèn)為有效;出現(xiàn)新發(fā)皮損且PASI增加指數(shù)達(dá)到30%即認(rèn)為復(fù)發(fā)。

        1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本試驗使用SPSS 21.0軟件,計量資料以Mean±SD表示。銀屑病復(fù)發(fā)因素分別采用單因素比較分析和多因素Logistic回歸法來篩選影響因素,通過采用卡方(χ2)檢驗比較兩組之間有效率和復(fù)發(fā)率,P<0.05為有顯著性差異。

        2 結(jié)果

        2.1 銀屑病復(fù)發(fā)危險因素調(diào)查

        2.1.1 銀屑病患者復(fù)發(fā)危險因素單因素分析 本研究共計213例銀屑病復(fù)診患者參與問卷調(diào)查,其中177例復(fù)發(fā),36例患者未復(fù)發(fā),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 銀屑病患者復(fù)發(fā)危險因素單因素分析

        2.1.2 銀屑病患者復(fù)發(fā)因素Logistic回歸分析 對銀屑病復(fù)發(fā)相關(guān)因素進行Logistic回歸分析,以排除各個因素之間的相互影響。研究結(jié)果表明復(fù)發(fā)與呼吸道感染、吸煙、緊張焦慮、睡眠障礙、寒冷干燥、中斷治療具有相關(guān)性(表2)。

        表2 復(fù)發(fā)因素Logistic回歸分析結(jié)果

        2.2 銀屑病個體化健康教育處方效果評價

        2.2.1 共98例患者參與隨機干預(yù)實驗,其中干預(yù)組54例,對照組44例。對照組與干預(yù)組患者一般情況(表3),經(jīng)χ2檢驗,兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)組和對照組治療效果經(jīng)χ2檢驗,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.013,P>0.05),見表4。

        表3 銀屑病復(fù)發(fā)患者一般情況比較

        表4 兩組銀屑病患者治療效果對比 例

        2.2.2 兩組銀屑病患者健康教育處方干預(yù)后再復(fù)發(fā)率比較(表5),經(jīng)χ2檢驗,干預(yù)組6個月后患者的再復(fù)發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.088,P=0.014)。

        表5 干預(yù)后兩組銀屑病患者再復(fù)發(fā)情況比較 例

        3 討論

        銀屑病是一種由免疫介導(dǎo)的慢性復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,由遺傳、免疫、炎癥、環(huán)境、生活習(xí)慣等多種因素共同所致的多基因疾病。本研究結(jié)果表明吸煙、感染、寒冷干燥、緊張焦慮、睡眠障礙和中斷治療對銀屑病的復(fù)發(fā)具有一定的影響。

        吸煙可以刺激中性粒細(xì)胞,激活過氧化酶,使機體產(chǎn)生活性物質(zhì),加重皮損部位的炎癥反應(yīng),同時引起血管痙攣,減少微循環(huán)血量,誘發(fā)和加重皮損程度,此外,煙草中有害物質(zhì)導(dǎo)致淋巴免疫細(xì)胞功能低下,易患感冒等呼吸道感染,另一方面,吸煙會增加心血管及其他代謝性綜合征的風(fēng)險,而代謝綜合征會加重銀屑病皮損程度甚至引起銀屑病復(fù)發(fā)。

        本研究顯示上呼吸道鏈球菌在銀屑病復(fù)發(fā)中是重要因素。劉芳等[4]研究也表明鏈球菌在銀屑病的復(fù)發(fā)中起重要作用。感染后引起體液免疫異常,促使機體炎性因子釋放,使得炎性因子在皮損部位大量濃集。預(yù)防呼吸道感染是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要手段。有研究顯示季節(jié)的變化和寒冷干燥程度對銀屑病復(fù)發(fā)具有一定的影響[5],臨床上,冬季住院就診患者明顯增多,臨床癥狀和皮損程度也相對較重,與寒冷,空氣濕度降低,導(dǎo)致皮膚干燥、抵御能力下降有關(guān),表明銀屑病與季節(jié)相關(guān)度高,濕度的變化也影響著疾病的發(fā)生與進展,因此皮膚保濕在預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)中至關(guān)重要。

        心理在銀屑病療效和降低復(fù)發(fā)中起到重要作用[6]。有研究認(rèn)為心理情緒的改變是誘發(fā)銀屑病及發(fā)展的危險因素[7]。同時銀屑病與抑郁癥有共同的通路影響,銀屑病患者體內(nèi)分泌較多的神經(jīng)遞質(zhì),大腦神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂和失衡會導(dǎo)致焦慮抑郁的發(fā)生,進而影響病情進展。本研究表明,復(fù)發(fā)患者存在睡眠障礙,與心理和生理因素也是密切相關(guān)的。情緒行為改變導(dǎo)致患者入睡困難、持續(xù)時間縮短、睡眠中斷、質(zhì)量差。此外瘙癢的主觀體驗也影響患者睡眠質(zhì)量。

        患者連續(xù)規(guī)范的治療至關(guān)重要。在臨床中偏聽偏信的患者屢見不鮮,如因“祖?zhèn)髅胤健彼幬镏赂文I功能受損,因“放血治療”致貧血休克的患者,屢次轉(zhuǎn)診、中斷治療等不規(guī)范就醫(yī)行為較為嚴(yán)重。這些均會增加皮損嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)率,使銀屑病的治療更加復(fù)雜和困難,是銀屑病長期規(guī)范治療的重要影響因素。

        本研究顯示干預(yù)組僅有8例再復(fù)發(fā),再復(fù)發(fā)率達(dá)14.8%,而對照組再復(fù)發(fā)16例,再復(fù)發(fā)率達(dá)36.4%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。個體化健康教育處方可以有效控制銀屑病再復(fù)發(fā),有效的自我管理可以顯著降低再復(fù)發(fā)率。目前,國內(nèi)外對銀屑病患者自我管理水平的評估缺乏大規(guī)模的現(xiàn)狀調(diào)查,國內(nèi)外患者的自我管理水平均有待提高。湯占利等[8]認(rèn)為,科普教育和心理干預(yù)可延長疾病緩解期超過10年。黎玉芬等[9]表明,持續(xù)3年的慢走運動結(jié)合健康教育可提高患者危險因素的認(rèn)知水平,規(guī)避危險因素,預(yù)防復(fù)發(fā)。醫(yī)護共同參與疾病管理比護士單純的健康教育效果顯著增加[10]。朱蓓蓓等[11]表明,銀屑病患者對藥物治療、疾病的認(rèn)知、態(tài)度、行為具有正相關(guān)性。國外銀屑病自我管理的研究起步較早。最初,由美國斯坦福大學(xué)教育中心提出并廣泛應(yīng)用于慢性疾病的治療管理[12],在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,建立醫(yī)患合作模式。相對于國外的研究,國內(nèi)關(guān)于銀屑病自我管理模式的研究相對較少,且起步較晚。由于嚴(yán)重缺乏銀屑病的相關(guān)知識,對規(guī)范性藥物治療和持續(xù)不間斷治療的認(rèn)知需進一步加強[13]。因此,應(yīng)強調(diào)患者的多維度健康宣教,提高疾病認(rèn)知水平,規(guī)范行為方式,有效緩解臨床癥狀和預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)。

        自我管理模式應(yīng)貫穿于疾病治療始終。然而,自我管理存在諸多障礙,依從性差、質(zhì)疑自我管理的作用、認(rèn)知不足、信念不足等。針對這些障礙,醫(yī)院應(yīng)強調(diào)二級預(yù)防的重要性,充分發(fā)揮醫(yī)護人員的專業(yè)性,以科學(xué)研究為依據(jù),摒棄單一健康宣教理念,制定個性化健康教育處方;普及銀屑病治療共識和指南,提高自我管理依從性,降低銀屑病復(fù)發(fā)率。在未來的發(fā)展中,自我管理將是銀屑病治療過程中的必要模式。

        本研究結(jié)合復(fù)發(fā)相關(guān)因素問卷調(diào)查結(jié)果,進行單因素分析和多因素 Logistic 回歸分析,篩選出銀屑病復(fù)發(fā)的相關(guān)主要因素包括吸煙、呼吸道感染、寒冷干燥、緊張焦慮、睡眠障礙和中斷治療。銀屑病自我管理的個體化健康教育處方對降低銀屑病復(fù)發(fā)患者再復(fù)發(fā)率有積極作用。根據(jù)復(fù)發(fā)相關(guān)因素制定個體化健康教育處方,提高患者對銀屑病的認(rèn)知水平,規(guī)范患者自我管理,促進患者身心健康,從而降低復(fù)發(fā)率。

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