王麗君，孫天峰

（武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

1 概述

RA 是一種以增生性滑膜炎為特征的慢性疾病?；ぜ?xì)胞和血管翳過度增殖及多種炎性細(xì)胞浸潤是其重要病理基礎(chǔ)[5]，未經(jīng)正規(guī)治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失。我國的RA 患病率為0.28%～0.36%。RA 在各年齡階段皆可發(fā)病，30～50 歲發(fā)病率更為常見，男女比例約為1∶3。研究表明,骨的代謝活動是一個骨吸收和骨重建交替的動態(tài)平衡過程，若這一平衡過程被打破，使骨的代謝發(fā)生改變，會出現(xiàn)以骨侵蝕為特點的疾病。而對于人體骨骼健康來說，RANKL-RANK 信號通路顯得尤為重要。人體自身抗體可與OPG（骨保護(hù)素）進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹泻妥饔每杉铀倩颊叱鯫P。當(dāng)RANKL 和OPG 平衡被打破時，這種影響更加明顯,抑制RANKL 與RANK 結(jié)合是一種治療骨質(zhì)疏松有效并且切實可行的方法[6]。在這種情況下地諾單抗（Denosumab）就應(yīng)運而生，它和RANKL-RANK-OPG 信號通路與RA 合并OP 關(guān)系密切，本文就地諾單抗基于RANKL-RANKOPG 信號通路對RA 合并OP 的研究做一綜述。

2 地諾單抗與RA

地諾單抗(Denosumab)作為RANKL 配體的單克隆抗體，能夠特異性與RANK 競爭結(jié)合位點,通過打破骨吸收與骨重建的動態(tài)平衡達(dá)到治療效果[7]。2013 年6 月,經(jīng)美國FDA 批準(zhǔn)，將它應(yīng)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性骨巨細(xì)胞瘤（GCTB）,成為唯一一個治療GCTB 的靶向藥物,對于GCTB 的治療具有里程碑意義[8]。RA 主要以滑膜細(xì)胞和血管翳過度增殖及多種炎性細(xì)胞浸潤為主要病理改變，病程日久，晚期患者常常有功能活動受限,只有通過關(guān)節(jié)置換手術(shù)才能恢復(fù)功能[9]。RA 并發(fā)的骨質(zhì)疏松(Osteoporosis,OP),主要在于疾病晚期以及老年患者人群當(dāng)中，如未進(jìn)行正規(guī)的內(nèi)科規(guī)范化治療和積極有效的預(yù)防,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨組織的破壞，甚至壞死，最終走向手術(shù)的道路。所以是否進(jìn)行有效的藥物治療及手術(shù)的時間靶點尤為重要，但相關(guān)研究成果不多[9]。有關(guān)報道表明絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)丟失機(jī)會大幅增加，國外一項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的三期試驗表明Denosumab 可以有效的改善骨代謝,增加BMD[10]。因此它在日常醫(yī)療實踐中是治療OP 的良好選擇。Denosumab 可特異性拮抗RANK，來抑制破骨細(xì)胞活化來減少骨質(zhì)吸收，增加患者在疾病過程所丟失的骨密度，促進(jìn)骨重建。研究發(fā)現(xiàn)它可以有效的降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。對于骨重建的作用可通過特異性堿性磷酸酶(BSAP)、N-端(NTX)等骨更新標(biāo)記物(BTMs)來評估。研究表明維生素D 在骨骼形成和重塑中起著重要作用[11]雖然維持足夠的血清維生素D 水平對于預(yù)防骨折是必要的，但缺乏維生素D 是一個世界性的健康問題。Ebe[12]等人最近報道，25-羥維生素D(25(OH)D)水平降低可能表明RA患者發(fā)生繼發(fā)性O(shè)P 的風(fēng)險較高。

3 RANKL-RANK-OPG 信號通路的來源和功能

3.1 RANKL 蛋白

RANKL 蛋白在破骨細(xì)胞增殖和分化的過程中充當(dāng)著非常關(guān)鍵的角色[13],目前研究發(fā)現(xiàn)它存在三種亞型，并通過分子作用途徑來促進(jìn)破骨細(xì)胞增殖[14]。研究表明骨組織中的RANKL 可由多種細(xì)胞表達(dá)。RA 所發(fā)生的炎癥性病理過程與骨細(xì)胞中RANKL的表達(dá)和應(yīng)力有關(guān)，其中RANKL 表面的細(xì)胞分子可能與B 細(xì)胞的成熟過程有關(guān)[15]。熊琦[16]等研通過為期9 天的動物實驗究發(fā)現(xiàn)rh RANK 和rh OPGFc 均能抑制破骨前體細(xì)胞分化融合為破骨細(xì)胞,且rh RANK 的抑制效應(yīng)較rh OPG-Fc 更為明顯。Kim[17]等認(rèn)為RANKL 增加細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，從而促使破骨細(xì)胞的分化。Xu[18]等認(rèn)為通過調(diào)節(jié)RANKL/OPG 的比例可以誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化。我們可以發(fā)現(xiàn)RANKL 在破骨細(xì)胞分化過程中有著非比尋常的作用。它可以在一定程度上延長成熟破骨細(xì)胞的分化及存活時間,增強(qiáng)骨吸收能力[19]。從以上研究了解到，通過使用相關(guān)抗體等可以抑制RANKL來組織破骨細(xì)胞的分化和成熟,所以它可能成為RANKL 治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵靶位[20]。

3.2 RANK 蛋白

RANK 被稱破骨細(xì)胞分化受體(osteoclast differentiation and activation receptor,ODAR)、是RANKL 調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞（OC）發(fā)育過程中唯一的信號受體。RANK 屬于TNF 超家族受體,是一種Ⅰ型同源三聚體跨膜蛋白,人、鼠同源性為60%[21]。RANK通過轉(zhuǎn)導(dǎo)由RANKL 發(fā)起的細(xì)胞信號,誘導(dǎo)OCPs 分化成OC,在控制骨骼重塑中起著重要作用[22]。

3.3 OPG

Simonet[23]等人在做新生大鼠腸cDNA 文庫測序時發(fā)現(xiàn)在RANK/RANKL 信號通路上存在一種蛋白分子。同年,日本的Tsuda[24]等研究人員通過純化抑制破骨細(xì)胞生成的人胚胎成纖維細(xì)胞因子發(fā)現(xiàn)了一種相同的分子。它是一種直接的信號性能、分泌型糖蛋白，也被稱為腫瘤壞死因子受體超家族成員11B(tumor necrosis factor receptor superfamily,TNFRSF-11B)。Liu[25]等認(rèn)為在Fas-FasL 途徑中OPG可以進(jìn)行性誘導(dǎo)誘導(dǎo)破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞的凋亡。有研究表明，它可以通過Ca-p38-MAPK 信號通路等途徑促進(jìn)破骨細(xì)胞偽足的拆卸,保護(hù)骨皮質(zhì)[26]。在一項動物實驗中,也證實了骨組織中高濃度的OPG含量，可以使骨發(fā)生硬化,骨髓腔消失[27]。

3.4 RANKL-RANK-OPG 信號通路的作用機(jī)制

OPG-RANK-RANKL 信號通路是調(diào)節(jié)骨代謝平衡的重要通路,它始終貫穿于調(diào)節(jié)骨吸收和骨重建的整個過程。當(dāng)破骨前體細(xì)胞表面的RANK 與成骨細(xì)胞釋放的RANKL 結(jié)合后,在相應(yīng)的促炎因子參與下發(fā)生連動反應(yīng)來表達(dá)信號傳導(dǎo)。當(dāng)前有研究表明RANK 可與TRAF6 結(jié)合，參與破骨細(xì)胞的生成過程,主要信號途徑有以下四種:(1)NF-κB 途徑，NF-κB 是p50、p65 的異二聚體形式在胞漿內(nèi)環(huán)境中，通過RANK 與TRAF6 結(jié)合后激活NF-κB 誘導(dǎo)激酶，受到激活后可以釋放炎性介質(zhì)與活化的T 細(xì)胞核因子結(jié)合誘導(dǎo)破骨細(xì)胞生成基因的轉(zhuǎn)錄[28]。(2)JNK 途徑,JNK 屬于絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)中的一員,它可以通過磷酸化JNK 上Thr183/Tyr185而完全活化JNK,增加其生物活性。而骨組織中的RANK 與TRAF6 結(jié)合后激活JNK,被活化的JNK 使c-Fos 表達(dá)增加，并且進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)使c-Jun 蛋白增加并活化,最終破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化生成破骨細(xì)胞[29]；(3)蛋白激酶B(又稱為Akt)途徑,R 通過RANK與TRAF6 結(jié)合后激活A(yù)kt,參與NF-KB 活化,促進(jìn)破骨細(xì)胞成熟；(4)NFAT 是一種接受鈣離子調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)錄激活因子,RANK 將信號傳遞給TRAF6 后,TRAF6 激活Src 蛋白,活化的Src 蛋白通過激活I(lǐng)P3引起鈣庫釋放鈣離子,隨著胞漿內(nèi)鈣離子濃度的升高,CN 發(fā)生脫磷酸作用促使NFATc1 活化進(jìn)入到細(xì)胞核內(nèi)與激活蛋白(AP)配合啟動破骨細(xì)胞基因的轉(zhuǎn)錄[30]。有研究發(fā)現(xiàn),即使沒有RANKL 的刺激NFAT cl 依然可以誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞的分化。如圖1 所示。

圖1 OPG/RANKL/RANK 系統(tǒng)與骨代謝關(guān)系示意簡圖

3.5 地諾單抗與RANKL-RANK-OPG 信號通路

Denosumab 可阻斷其與RANK 的結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的發(fā)育和活性，減少骨吸收，增加骨密度。鑒于其獨特的作用，denosumab 可用于治療骨質(zhì)疏松癥；有研究選取7868 名年齡在60 至90 歲之間的女性[32]她們的腰椎骨密度T 評分低于-2.5 但腰部不低于-4.0。受試者被隨機(jī)分配接受60mg denosumab 或安慰劑，每6 個月皮下注射60mg[33]發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)新的椎骨骨折，次要終點包括非椎骨和髖部骨折;與安慰劑相比，denosumab 降低了新的放射性椎體骨折的風(fēng)險，denosumab 組的累積發(fā)生率為2.3%，而安慰劑組為7.2%，相對減少68%。在停用長期denosumab 后，患者應(yīng)轉(zhuǎn)換為另一種抗體吸收劑以維持denosumab 所帶來的益處。一項開放標(biāo)簽、前瞻性、隨機(jī)試驗[34]以評估地諾單抗抑制RANKL預(yù)防腎移植術(shù)后第一年骨密度損失的有效性和安全性。90 例腎移植受者在術(shù)后12 周隨機(jī)分組，接受地諾單抗治療不接受治療。12 個月后，denosumab 組46 例患者腰椎總面積BMD 增加4.6%，對照組44例患者腰椎總面積BMD 減少-0.5%。也有研究發(fā)現(xiàn)它能夠特異性與RANK 競爭結(jié)合位點,它通過打破骨吸收與骨重建的動態(tài)平衡來降低骨折的發(fā)生率[35]。在國外一項為期18 個月的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)地諾單抗治療RA 患者OP 的療效方面有很大差異。研究表明，地諾單抗在應(yīng)用于基線在18 個月和每6個月評估腰1-4 椎體(L-BMD)和總髖部(H-BMD)的骨密度(BMD)時。其顯著增加了治療組H-BMD 的變化百分比。它的作用機(jī)制可能因為破骨細(xì)胞的分化存在Il-17 和可溶性白介素受體通過RANKL 誘導(dǎo)而被抑制,然而這些發(fā)現(xiàn)中,并未觀察到腫瘤壞死因子的存在或IL-17 存在于RA 滑膜細(xì)胞患者中。研究表明[36]Denosumab 能潛在的更大程度上抑制OP比其他生物制劑來說更為有效。地諾單抗與RANKL 所結(jié)合而表現(xiàn)出較為高的親和力,就能在一定濃度下延緩破骨細(xì)胞的分化和成熟,有效的增加了骨密度和強(qiáng)度[37]。Zebaze[38]等通過為期3 年的臨床試驗證明Denosumab 可有效地降低絕經(jīng)后婦女近端股骨皮質(zhì)孔隙，增加骨皮質(zhì)骨量,降低骨折風(fēng)險[39]。近年來隨著人們生活方式的改變，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)的發(fā)生率也逐年提高，而雙膦酸鹽治療后仍有中高級別骨折風(fēng)險者，推薦除鈣劑及維生素D 外,仍繼續(xù)服用地諾單抗等維持抗骨質(zhì)疏松藥[40]，由此可以發(fā)現(xiàn)RANKL-RANK-OPG 信號通路貫穿于整個骨吸收和骨重建的過程中，Denosumab 作為該通路的抑制劑,它所引起的不良反應(yīng)及安全性評估有待于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。

4 安全性評價

一項納入了7808 例患者的臨床試驗，通過為期3 年的試驗研究，系統(tǒng)評價了Denosumab 的安全性[41]。通過試驗發(fā)現(xiàn)兩組所有原因的死亡率分別為1.8%(n=70)和2.3%(n=90);兩組導(dǎo)致的不良反應(yīng)的發(fā)生率則分別為25.0%和24.2%。其中報道背痛(發(fā)生率為34.7%)，為其最常見不良反應(yīng)、四肢疼痛(11.7%)、肌肉骨骼疼痛(7.6%)、高膽固醇血癥(7.2%)和膀胱炎(5.9%)，而在此過程中最常見的不良反應(yīng)以乳腺癌、背痛和便秘為主，這也是導(dǎo)致其在療程中停藥的主要原因。余不良反應(yīng)還包括:循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)，如貧血(3.3%)、心絞痛(2.6%)、心房顫動(2.0%)、眩暈(5.0%)、上呼吸道感染(4.9%)、肺炎(3.9%)、咽炎(2.3%)、帶狀皰疹(2.0%)、脊柱骨關(guān)節(jié)炎(2.1%)[42]。在其余兩項臨床試驗[43]發(fā)現(xiàn)還有導(dǎo)致下頜骨壞死的可能，發(fā)生率為1.1%～2.0%，這可能與較大劑量的使用地諾單抗有關(guān)(120mg，每月1 次)。通過整個研究還發(fā)現(xiàn)其他的不良反應(yīng)，主要以鈣磷代謝失衡為主。有研究選取了795 名患者[44]（其中505名為糖皮質(zhì)激素繼續(xù)，其中290 名為糖皮質(zhì)激素引發(fā)）被隨機(jī)分配（398 名為denosumab，397 名為利塞膦酸鹽）。Denosumab 在12 個月時均為非劣效且優(yōu)于利塞膦酸鹽，對腰椎骨質(zhì)礦物質(zhì)密度的影響均為糖皮質(zhì)激素持續(xù)和糖皮質(zhì)激素起始亞種群。治療組之間嚴(yán)重不良事件（包括感染）和骨折的發(fā)生率相似。最常見的不良反應(yīng)是背痛和關(guān)節(jié)痛。利塞膦酸鹽組中15 例（4%）患者發(fā)生嚴(yán)重感染，denosumab組中有17 例（4%）患者發(fā)生嚴(yán)重感染。此外，本品是人源性單克隆抗體，長期使用可能會對人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響。

5 結(jié)語

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是一種慢性代謝性疾病，是以單位體積內(nèi)骨組織含量的平衡被打破，骨質(zhì)吸收增多所致的一類病癥，它是骨科及風(fēng)濕免疫科臨床中常見的一類疾病,而以這種單位體積內(nèi)骨組織內(nèi)的平衡被打破后所導(dǎo)致的以骨代謝失衡為病理基礎(chǔ)的病癥，臨床上常以破骨細(xì)胞作為治療溶骨性疾病作為一種靶向治療的新手段。其特征是骨量的逐漸減少和微結(jié)構(gòu)的惡化，可增加脆性骨折的風(fēng)險。雖然雙膦酸鹽(BPs)是治療OP 的一線藥物，但是最近的一項試驗已經(jīng)證明了其他抗吸收藥物的療效，如去甲氧西林(去甲氧西林)，這些藥物對于OP 的一級和二級治療都是有效的[45-47]。最近Zerbini等人綜述了RA 患者中使用生物制劑的治療與骨丟失的減少有關(guān)，TNFis 表現(xiàn)為L-BMD 和H-BMD 的保留或增加，以及骨標(biāo)志物的輪廓較好。研究發(fā)現(xiàn)地諾單抗顯著抑制了骨標(biāo)志物的表達(dá)，因此BMD可能顯著升高。RA 合并OP,尤其RA 晚期和老年患者中并發(fā)OP 更為多見。隨著靶向生物制劑研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)在靶向制劑藥物可通過RANKLRANK-OPG 信號通路調(diào)節(jié)某些分子之間的架構(gòu),甚至可以通過競爭性抑制該靶點的信號分子，從而達(dá)到治療的效果，但在骨代謝的領(lǐng)域相關(guān)報道較少,進(jìn)一步深入研究可能為生物制劑基于RANKL-RANKOPG 信號通路治療RA 合并OP 提出新的理論基礎(chǔ),而且為骨吸收類疾病的治療拓展新的方向。