董康康 孫水

肩關(guān)節(jié)疾病是引起肩痛的常見原因，許多研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)改變可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疾病，尤其是肩峰形態(tài)的改變，然而肩峰形態(tài)與肩關(guān)節(jié)疾病的關(guān)系目前仍然有廣泛的爭(zhēng)議，評(píng)估肩峰解剖和形態(tài)學(xué)的方法有很多，諸如肩峰指數(shù) ( acromion index，AI )，臨界肩角 ( critical shoulder angle，CSA ) 等，有學(xué)者將提出肩峰指數(shù)的概念，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)肩關(guān)節(jié)疾病尤其是肩袖損傷具有判別性的指標(biāo)[1]。然而隨著對(duì)肩峰指數(shù)研究的深入，爭(zhēng)議也越來越多，因此，回顧有關(guān)肩峰指數(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，討論有關(guān)肩峰指數(shù)的爭(zhēng)議，對(duì)于更好的理解肩峰指數(shù)，將其作為預(yù)測(cè)和判斷肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病是具有一定指導(dǎo)意義的。

一、肩峰指數(shù)的概念

肩峰指數(shù)指的是在肩關(guān)節(jié)真正的前后位 X 線片上，測(cè)量肩胛盂平面到肩峰外緣之間的距離 GA 和肩胛盂平面到肱骨頭外側(cè)面之間的距離 GH。肩峰指數(shù)就等于 GA 除以GH 所得到的值 ( 圖1 )。有學(xué)者將 102例手術(shù)證實(shí)的全層肩袖撕裂至少累及岡上肌腱的患者 ( 男50例，女52例，年齡45～89歲，平均 65歲 ) 作為肩袖撕裂組，47例原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，肩袖完整性在全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到證實(shí)的患者 ( 男19例，女28例，年齡38～88歲，平均 63.7歲 )作為骨關(guān)節(jié)炎組，年齡和性別匹配的 70 名無癥狀志愿者( 男32例，女38例，年齡54～75歲，平均 64.4歲 ) 作為對(duì)照組，進(jìn)行測(cè)量[1]，全層肩袖撕裂患者中肩峰指數(shù)為( 0.73±0.06 )，骨關(guān)節(jié)炎患者為 ( 0.60±0.08 )，對(duì)照組為( 0.64±0.06 )。肩袖全層撕裂患者與肩袖完整的兩組患者的肩峰指數(shù)差異有顯著性 (P＜ 0.0001 )。根據(jù)研究結(jié)果，骨關(guān)節(jié)炎患者與對(duì)照組之間的指數(shù)差異無顯著性，肩峰指數(shù)與年齡和性別之間沒有相關(guān)性。觀察者之間的相關(guān)性很好 ( 相關(guān)系數(shù)為 0.87 )。兩位觀察者測(cè)量值的平均值和最大值分別為 0.00±0.03和0.08。Andrade 等[2]對(duì) 5875例進(jìn)行 Meta分析 ( 5916肩 )，其中3369個(gè)肩關(guān)節(jié)有肩袖撕裂 ( 平均年齡60.5歲，男性 74% )，2546個(gè)肩關(guān)節(jié)無肩袖撕裂 ( 平均年齡53.5歲，男性 82% )。只有3項(xiàng)研究包括部分外傷性肩袖撕裂患者的樣本，共有12項(xiàng)研究包括部分肩袖撕裂，其中2385個(gè)肩關(guān)節(jié) ( 22% ) 有 530 處部分撕裂，總共 2546個(gè)肩關(guān)節(jié)沒有肩袖撕裂，45% 沒有癥狀。其中11 項(xiàng)研究報(bào)道了肩峰指數(shù)，退行性肩袖全層撕裂組的肩峰指數(shù)加權(quán)平均為0.72 (n= 995 )，對(duì)照組的肩峰指數(shù)加權(quán)平均為 0.66 (n= 680 )。3 項(xiàng) HQ 研究以及 6 項(xiàng) MQ研究一共 1475例患者，顯示其肩峰指數(shù)增大是退行性肩袖全層撕裂的危險(xiǎn)因素 (MD0.06，95%CI0.04～0.09，P＜ 0.0001 )，證據(jù)水平中等。其它的 10 項(xiàng)研究 (n= 1683 )中，對(duì)于考慮部分肩袖撕裂的患者 (MD0.07，95%CI0.04～0.09，P＜ 0.0001 ) 來說，這一結(jié)果沒有改變。

圖1 肩峰指數(shù)的測(cè)量，在肩關(guān)節(jié)真正的前后位 X 線片上，測(cè)量肩胛盂平面到肩峰外緣之間的距離 GA 和肩胛盂平面到肱骨頭外側(cè)面之間的距離 GH。肩峰指數(shù) ( AI ) 就等于 GA 除以 GH 所得到的值 [1]Fig.1 Measurement of the acromion index. The distance GA from the scapular glenoid plane to the outer edge of the acromion and the distance GH from the scapular glenoid plane to the lateral surface of the humeral head were measured on the AP view of the shoulder joint.The acromion index ( AI ) was equal to the value obtained by dividing GA by GH [1]

Bhatia 等[1]同時(shí)進(jìn)行了尸體研究，結(jié)果提示肱骨頭和肩胛骨相對(duì)于 X 射線束的位置對(duì)肩峰指數(shù)有影響。當(dāng)肱骨頭向外旋轉(zhuǎn)，而肩胛骨保持中立位時(shí)，肩峰指數(shù)平均增加 0.03 ( 最大增加 0.07 )，然而，當(dāng)肱骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)，肩峰指數(shù)沒有改變。肩胛骨內(nèi)旋和外旋分別使肩峰指數(shù)平均增大和減小 0.07 ( 最大 0.16 )和0.05 ( 最大 0.17 )。有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)基于標(biāo)準(zhǔn)和非標(biāo)準(zhǔn)前后位 X 線片評(píng)估肩峰指數(shù)的研究[3]，該研究納入 174例，其中肩袖撕裂 114例，肩袖完整 60例，但有 SLAP 損傷或關(guān)節(jié)脫位。肩袖撕裂組男62例，女52例；對(duì)照組男32例，女28例，其中只有 47 張 X 線片 ( 27% ) 符合真正前后位標(biāo)準(zhǔn)，肩袖撕裂組肩峰指數(shù)為 ( 0.80±0.10 )，對(duì)照組為 ( 0.73±0.10 )，兩組間的肩峰指數(shù)差異有顯著性 (P= 0.001 )，然而，當(dāng)作者將放射照片分為標(biāo)準(zhǔn)前后位 X 線照片和非標(biāo)準(zhǔn)前后位 X 線照片時(shí)，肩峰指數(shù)不受分類影響，不區(qū)分 X 線照片時(shí)，肩峰指數(shù)的 AUC ( 受試者工作曲線下面積 ) 為 0.68，作者同時(shí)對(duì)臨界肩角進(jìn)行的測(cè)量，臨界肩角的 AUC 為 0.65，對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)前后位 X 線照片組來說，相比之下，肩峰指數(shù)( AUC，0.64 ) 比臨界肩角 ( AUC，0.57 ) 具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)前后位 X 線照片，作者建議使用肩峰指數(shù)，但是如何提高肩峰指數(shù)的準(zhǔn)確性是有必要的，因此需要引入新的測(cè)量參數(shù)或者引入新的檢測(cè)方法，比如使用計(jì)算機(jī)斷層成像。

二、肩峰指數(shù)與肩關(guān)節(jié)疾病的關(guān)系

1. 肩峰指數(shù)與肩袖撕裂：非外傷性，退行性肩袖損傷的病因是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的爭(zhēng)論焦點(diǎn)之一，肩峰和肩胛盂的形態(tài)異常與退行性肩袖損傷的關(guān)系密切：( 1 ) 肩峰的解剖形態(tài)異常包括：矢狀面肩峰下表面的骨贅形成和冠狀面上肩峰向外側(cè)過度延長(zhǎng)或者肩峰向下過度傾斜 ( lateral acromion angle，LAA )；( 2 ) 肩胛盂形態(tài)異常包括肩胛盂傾斜角度 ( glenoid inclination，GI )：過大或過小會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[4]。肩峰指數(shù)較大，覆蓋肱骨頭的程度較高，伴肩胛盂向上傾斜，與肩袖損傷關(guān)系密切；肩峰指數(shù)較小，覆蓋肱骨頭較低，伴肩胛盂向下傾斜，與盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系密切[5-6]。但既往的研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的這些影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)均難以準(zhǔn)確全面的預(yù)測(cè)和評(píng)判肩袖損傷特別是岡上肌全層撕裂。2014年，Moor 等[7]比較了峰盂角 ( 臨界肩角 )、肩峰指數(shù)和肩峰向下傾斜角與肩袖損傷之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩峰指數(shù) (P＜ 0.001 )，肩峰向下傾斜角 (P＜ 0.001 ) 和峰盂角 (P＜ 0.001 ) 均與肩袖損傷關(guān)系密切。受試者工作曲線 ( ROC 曲線 ) 顯示，峰盂角的曲線下面積最大為 0.855，肩峰指數(shù)為 0.826，肩峰向下傾斜角為 0.280，作者與 Nyffeler 等的觀點(diǎn)一致，認(rèn)為肩峰指數(shù)增大是肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂的危險(xiǎn)因素，也是撕裂大小進(jìn)展的相關(guān)因素。但是峰盂角的曲線下面積最大，說明其是預(yù)測(cè)肩袖損傷最有價(jià)值的指標(biāo)，從敏感性和特異性的角度來看，峰盂角的敏感性和特異性也最高，分別為0.80和0.75，肩峰指數(shù)為 0.78和0.71，肩峰向下傾斜角為0.65和0.69。另外 X 線和 MRI 的組間和組內(nèi)觀察者一致性分析結(jié)果顯示，X 線片的一致性分別為 0.87 ( 95%CI，0.78～0.93 )和0.91 ( 95%CI，0.82～0.96 )，MRI 的一致性為 0.62 ( 95%CI，0.43～0.78 )和0.68 ( 95%CI，0.50～0.80 )[4]。因此，在 X 線片上較在 MR 片上測(cè)量峰盂角敏感性和特異性更高，且方法更簡(jiǎn)單，更有助于判斷肩袖損傷，Watanabe 等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)日本人的研究，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂組的肩峰指數(shù)均值明顯高于對(duì)照組 ( 0.74vs.0.68，P= 0.002 )，肩峰指數(shù)與臨界肩角呈中度相關(guān) (r= 0.61，P＜ 0.001 )，而肩峰指數(shù)與外側(cè)肩峰角無相關(guān)性 (r=-0.16，P= 0.1 )。肩峰指數(shù)與臨界肩角的敏感性和特異性分別為 ( 0.55和0.66 )和( 0.63和0.65 )，作者認(rèn)為與肩胛盂傾斜度相比，肩峰外側(cè)伸展可能是肩袖撕裂的一個(gè)更大的危險(xiǎn)因素，而且認(rèn)為臨界肩角是日本肩袖撕裂患者的預(yù)測(cè)因子，與肩峰指數(shù)和外側(cè)肩峰角相比，臨界肩角是一個(gè)相等或更好的指標(biāo)。但是 Miyazaki 等[9]的研究結(jié)論卻與 Watanabe 等的不同，該研究對(duì)巴西和日本肩袖撕裂患者的肩峰指數(shù)進(jìn)行了比較，作者發(fā)現(xiàn)巴西肩袖撕裂受試者的平均肩峰指數(shù)為 0.72，而在日本，平均肩峰指數(shù)是 0.68，與肩袖正常的對(duì)照組相比，在巴西人群中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.001 )，但在日本人群中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.18 )，日本和巴西女性肩袖撕裂患者 ( 分別為 44例和 53例) 的肩峰指數(shù)均高于男性肩袖撕裂患者。巴西女性患者的平均肩峰指數(shù)為 0.73，巴西男性患者的平均肩峰指數(shù)為 0.71。在日本人群中也觀察到同樣的趨勢(shì)，盡管強(qiáng)度較小，其中女性患者的平均肩峰指數(shù)為 0.69，男性患者為 0.68。在兩組中，這些差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 分別為P= 0.154、P= 0.789 )。作者認(rèn)為日本人口的特點(diǎn)是單一種族 ( 蒙古人種 )，而巴西人口則是高加索人種、蒙古人種和黑人這三個(gè)人類種族的混合體，這是該研究的局限性，肩峰指數(shù)對(duì)于日本 ( 單一種族 ) 人群來說預(yù)測(cè)效果較差。Khoschnau 等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的研究，受試者人群為 50～75歲，且為未因肩痛而進(jìn)行過治療，作者發(fā)現(xiàn)肩峰指數(shù)與岡上肌全層撕裂、部分厚度撕裂和無撕裂的受試者之間無相關(guān)性 (P= 0.44 )，但是原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎組肩峰指數(shù)低于全層撕裂組 (P＜ 0.01 )。同樣是針對(duì)亞洲人群，Kum 等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于韓國(guó)人的肩峰指數(shù)與肩袖撕裂關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)肩峰指數(shù)的 ICC ( 組內(nèi)相關(guān)系數(shù) ) 為 0.82，可靠性為良好甚至優(yōu)秀，肩袖撕裂組平均肩峰指數(shù)為 0.68，對(duì)照組為 0.63，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )，男性平均肩峰指數(shù)為 0.68，女性為 0.69，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.236 )，作者進(jìn)行了 ROC 分析發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂的最佳肩峰指數(shù)臨界值為 0.66，AUC、敏感性和特異性分別為 0.72、0.75和0.65，作者證明，肩峰指數(shù)較大 ( ＞0.682 ) 的患者有更大的可能出現(xiàn)涉及兩個(gè)或更多肩袖肌腱的撕裂 (P= 0.017 )，但是根據(jù)撕裂大小細(xì)分的各組之間的肩峰指數(shù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異 (P= 0.74 )，作者認(rèn)為肩峰指數(shù)是韓國(guó)人群肩袖撕裂的有效預(yù)測(cè)因子。Kim 等[12]同樣針對(duì)韓國(guó)人群進(jìn)行了研究，依據(jù)肩袖撕裂大小將肩袖撕裂分為五組 ( A 組，部分厚度關(guān)節(jié)側(cè)撕裂；B 組，小型全層撕裂；C 組，中型全層撕裂；D 組，大型全層撕裂；E 組，巨大肩袖撕裂 )，發(fā)現(xiàn)隨著肩袖撕裂的增大，平均肩峰指數(shù)逐漸增大，大型全層撕裂組的平均肩峰指數(shù)最大[ ( 0.693±0.053 )，( 0.562～0.788 ) ]，巨大肩袖撕裂組卻有所下降 [ ( 0.675±0.067 )，( 0.530～0.786 ) ]，部分關(guān)節(jié)側(cè)肩袖撕裂組和大型全層撕裂組以及巨大肩袖撕裂組的平均肩峰指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全層撕裂組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)馮敏等[13]研究發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂組的平均肩峰指數(shù)為 ( 0.71±0.07 )，對(duì)照組平均肩峰指數(shù)為 ( 0.65±0.07 )。兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性的平均肩峰指數(shù) ( 0.69±0.09 ) 與女性的 ( 0.70±0.07 ) 相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即使是針對(duì)亞洲人群，各個(gè)研究結(jié)果之間依然存在較大爭(zhēng)議，因此需要有更大樣本量的研究支持。Miyazaki等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)巴西人群中肩峰指數(shù)與肩袖撕裂關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂組的平均肩峰指數(shù)為 0.7194 ( 第一組 )；對(duì)照組平均肩峰指數(shù)為 0.6677 ( 第二組 )。兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.001 )，作者認(rèn)為在巴西人群中肩袖撕裂可能與肩峰指數(shù)增大有關(guān)。Pandey 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)肩峰指數(shù)的 ICC 為 0.883，可靠性非常好，肩袖全層撕裂組的平均肩峰指數(shù) ( 95%CI) 為 [ ( 0.76±0.01 )( 0.73～0.78 ) ]，肩袖部分撕裂組的平均肩峰指數(shù) ( 95%CI)為 [ ( 0.74±0.08 ) ( 0.72～0.76 ) ]，無肩袖撕裂組的平均肩峰指數(shù) ( 95%CI) 為 [ ( 0.70±0.08 ) ( 0.68～0.73 ) ]，肩袖全層撕裂組和無肩袖撕裂組的肩峰指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.006 )，而在肩袖全層撕裂組和肩袖部分撕裂組 (P＜0.695 ) 或肩袖部分撕裂組和無肩袖撕裂組 (P＜ 0.71 ) 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者同樣認(rèn)為肩袖全層撕裂與肩峰指數(shù)增大有關(guān)，而且需要指出的是，作者的研究中發(fā)現(xiàn)臨界肩角和肩峰指數(shù)在預(yù)測(cè)肩袖全層撕裂方面可能都相當(dāng)敏感和特異，但沒有 Moor 等預(yù)測(cè)的那么高，但是作者的研究中發(fā)現(xiàn)肩袖全層撕裂組與肩袖部分撕裂組的臨界肩角的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以作者認(rèn)為相對(duì)于肩峰指數(shù)來說，臨界肩角的預(yù)測(cè)肩袖撕裂的能力更強(qiáng)。

2. 肩峰指數(shù)與肩袖鈣化性肌腱炎的關(guān)系：近年來，對(duì)于肩袖鈣化性肌腱炎手術(shù)治療中額外的肩峰下減壓的必要性爭(zhēng)議較大，肩關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)參數(shù)可能有助于決定是否行肩峰下減壓[16-18]。肩峰指數(shù)作為肩關(guān)節(jié)的重要形態(tài)學(xué)參數(shù)之一受到了廣泛關(guān)注，Balke 等[19]對(duì)肩袖鈣化性肌腱炎患者的肩峰形態(tài)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)正常對(duì)照組的平均肩峰指數(shù)為 0.67，而肩峰下撞擊組的平均肩峰指數(shù)為 0.73，肩袖鈣化性肌腱炎組的平均肩峰指數(shù)為 0.72，正常對(duì)照組的平均肩峰指數(shù)低于肩峰下撞擊組 (P= 0.003 ) 和肩袖鈣化性肌腱炎組 (P= 0.000 )，而肩峰下撞擊組的平均肩峰指數(shù)與肩袖鈣化性肌腱炎組平均肩峰指數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappe 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)肩袖鈣化性肌腱炎組的平均肩峰指數(shù)為 0.70，肩袖部分撕裂組的平均肩峰指數(shù)為 0.71，肩袖全層撕裂組的平均肩峰指數(shù)為 0.72，肩袖鈣化性肌腱炎組與肩袖部分撕裂組相比，平均肩峰指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.505 )，肩袖鈣化性肌腱炎組與肩袖全層撕裂組相比，平均肩峰指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.180 )，肩袖部分撕裂組與肩袖全層撕裂組的平均肩峰指數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.446 )，作者的結(jié)果并不支持肩峰指數(shù)與肩袖鈣化性肌腱炎存在相關(guān)性。Kircher 等[21]的一項(xiàng)針對(duì)肩袖鈣化性肌腱炎的回顧性研究發(fā)現(xiàn)平均肩峰指數(shù)為 0.64，肩峰指數(shù)與患側(cè)或優(yōu)勢(shì)側(cè)、性別、沉積規(guī)模、Bosworth 或Gartner 分類或任何功能參數(shù) ( 如疼痛和常數(shù)值及其亞組 )均無顯著相關(guān)性。作者認(rèn)為他的研究并不支持高肩峰指數(shù)導(dǎo)致對(duì)肩峰下間隙的向上力增加，從而影響肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的疼痛和功能的理論。目前的研究多為回顧性研究，而且爭(zhēng)議較多，須進(jìn)一步的前瞻性研究、生物力學(xué)研究來進(jìn)一步探究肩峰指數(shù)與肩袖鈣化性肌腱炎之間的聯(lián)系。

3. 肩峰指數(shù)與肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因與感染、不穩(wěn)定、骨壞死、直接或間接損害關(guān)節(jié)軟骨和某些代謝 ( 如高尿酸血癥 ) 的創(chuàng)傷和其它疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、鐮狀細(xì)胞病、血友病和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性疾病，如脊髓空洞癥等相關(guān)[22-27]。近年來，在肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)中，肩峰形態(tài)受到關(guān)注。Kircher 等[28]的研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定組的平均肩峰指數(shù)為 ( 0.64±0.07 )，肩袖鈣化性肌腱炎組的為 ( 0.64±0.08 )，肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎組的為 ( 0.73±0.12 )，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定組或肩袖鈣化性肌腱炎組與肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎組的肩峰指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.001 )，然而，作者研究中的肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎組的平均肩峰指數(shù)與 Nyffeler 等的研究相比是增大而不是減小，該作者的研究并不支持肩峰指數(shù)小導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)接觸壓力增加進(jìn)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的理論，目前有關(guān)肩峰指數(shù)與肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)系的相關(guān)研究較少，且多為回顧性研究，因此需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究來證明肩峰指數(shù)與肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是否存在因果關(guān)系。

4. 肩峰指數(shù)與肩關(guān)節(jié) SLAP 損傷：肩關(guān)節(jié) SLAP 損傷指的是肩關(guān)節(jié)上盂唇的前后部的損傷，損傷起于后方，向前延伸，并涉及肱二頭肌止于盂唇的錨點(diǎn)處，如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛，長(zhǎng)期將會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能[29-32]。SLAP損傷是肩關(guān)節(jié)盂唇損傷最常見的類型。然而，只有少數(shù)幾個(gè) SLAP 損傷和失敗的SLAP修復(fù)的危險(xiǎn)因素可以確定[33-34]。因此，在SLAP病變中，病因仍不清楚，Patzer 等[35]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)SLAP損傷組的平均肩峰指數(shù)為 0.65 ( ±0.07，0.49～0.78 )，無肩關(guān)節(jié) SLAP損傷及岡上肌撕裂組的為 0.68 (±0.68，0.51～0.85 )，無肩關(guān)節(jié) SLAP 損傷但有岡上肌撕裂組的為0.71 (±0.07，0.52～0.85 )，肩關(guān)節(jié) SLAP 損傷組的平均肩峰指數(shù)與其它兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肩峰指數(shù)與肩關(guān)節(jié)SLAP損傷之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。目前為止，有關(guān)于肩峰指數(shù)與肩關(guān)節(jié) SLAP 損傷的文獻(xiàn)較少，即使是回顧性研究，因此仍需要更多地研究來證明肩峰指數(shù)與肩關(guān)節(jié)SLAP損傷之間的關(guān)系。

5. 肩峰指數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系：目前已有研究評(píng)估了肩峰指數(shù)對(duì)肩袖修復(fù)后患者預(yù)后和再撕裂率的影響。Scheiderer 等[36]回顧分析了 57例接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)安大略省西部肩關(guān)節(jié)指數(shù)、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能檢查簡(jiǎn)便評(píng)估法、視覺模擬疼痛量表較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn) (P＜ 0.001 )，肩峰指數(shù)與評(píng)分之間無相關(guān)性，術(shù)后肩袖完整組的肩峰指數(shù)為 ( 0.69±0.06 )，而術(shù)后復(fù)發(fā)組的為 ( 0.73±0.09 )，術(shù)后復(fù)發(fā)組的肩峰指數(shù)顯著高于術(shù)后肩袖完整組 (P＜ 0.049 )。在短期隨訪中，肩峰指數(shù)顯著增加了關(guān)節(jié)鏡下肩袖肌腱修復(fù)術(shù)后的再撕裂風(fēng)險(xiǎn)。Lee等[37]的一項(xiàng)回顧分析結(jié)果顯示，術(shù)后24個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)肩峰指數(shù)與 Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分、牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分或加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)之間沒有顯著的相關(guān)性 (r=0.075，P= 0.366；r= 20.012，P= 0.890；r= 0.111，P=0.179 )。Lee 認(rèn)為術(shù)后24個(gè)月時(shí)，肩峰指數(shù)的增加不會(huì)對(duì)肩袖撕裂修復(fù)后功能結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。國(guó)內(nèi)張海英等[38]對(duì) 50例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肩峰指數(shù)術(shù)后12個(gè)月 ( 0.63±0.17 ) 小于術(shù)前 ( 0.72±0.21 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且肩峰指數(shù)與術(shù)后Constant-Murley 評(píng)分、UCLA評(píng)分呈負(fù)相關(guān) (P＜ 0.05 )，作者認(rèn)為肩峰指數(shù)可作為評(píng)估肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)的重要參數(shù)。許多研究表明肌腱質(zhì)量、肩袖肌肉脂肪浸潤(rùn)、年齡等會(huì)影響肩袖修復(fù)后患者的功能恢復(fù)[39-41]，而目前關(guān)于肩峰指數(shù)與肩袖修復(fù)后患者預(yù)后及再撕裂率的相關(guān)研究還很少，而且結(jié)論還存在較大爭(zhēng)議，須進(jìn)一步的前瞻性研究以明確肩峰指數(shù)與肩袖撕裂修復(fù)后患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，從而為手術(shù)的選擇、術(shù)后康復(fù)以及術(shù)后預(yù)期結(jié)果等提供幫助和指導(dǎo)。

三、小結(jié)與展望

自從Neer[42]首次報(bào)道了肩袖撕裂的撞擊理論以來，已經(jīng)有許多研究對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)和肩胛骨的形態(tài)學(xué)特征與肩袖疾病的關(guān)系進(jìn)行了探討。肩峰形態(tài)學(xué)參數(shù)是否是導(dǎo)致肩袖病變的真正危險(xiǎn)因素，或者說這些特征是否是肩袖撕裂的真正原因，目前仍然存在廣泛的爭(zhēng)論，在一個(gè)關(guān)于肩峰成形術(shù)后骨贅復(fù)發(fā)的病例報(bào)告中，Anderson和Bowen[43]提出肩峰下骨贅的改變可能是由于持續(xù)性肩肱關(guān)節(jié)松弛引起的肩峰反應(yīng)性改變。另一方面，Panni等[44]和Bonsell等[45]的研究認(rèn)為肩峰下骨贅是一種隨年齡增長(zhǎng)而增加的退行性改變，與肩袖撕裂無關(guān)。Nyffeler等最早提出肩峰指數(shù)的概念，在肩袖撕裂患者中，肩峰指數(shù)明顯增大，然而在諸如肩袖鈣化性肌腱炎或肩關(guān)節(jié) SLAP損傷中，這種差異并不明顯，目前對(duì)于肩峰指數(shù)的研究也主要集中在探討肩峰指數(shù)與肩袖撕裂的關(guān)系，對(duì)于其它肩部疾病中肩峰指數(shù)的研究較少，因此也需要更多研究證明。肩峰指數(shù)是否是導(dǎo)致肩袖撕裂的原因尚存在爭(zhēng)議，但評(píng)估肩峰指數(shù)與肩袖撕裂的關(guān)系仍然很重要，因?yàn)榧绶逯笖?shù)可以為肩袖撕裂的診斷和治療提供有用的指導(dǎo)。目前可以明確的是較高的肩峰指數(shù)可能是肩袖撕裂的相關(guān)因素之一。但肩峰指數(shù)與肩袖疾病尤其是肩袖撕裂之間的因果關(guān)系仍未證實(shí)，因此還須進(jìn)一步的前瞻性研究，而且現(xiàn)有的諸多研究采用的標(biāo)準(zhǔn)不一，X 線片與磁共振成像中的肩峰指數(shù)是否存在差異尚不明確，同樣須找到一種新的標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法。