趙志強(qiáng) 金青林 莫嘯林 王永謙 謝顯彪 鄒昌業(yè) 尹軍強(qiáng) 黃綱 沈靖南

骨肉瘤是目前兒童與青少年最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤之一，其發(fā)病率在青少年時(shí)期達(dá)到一個(gè)高峰[1]。骨肉瘤好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的干骺端，其中股骨40%，脛骨 20%，肱骨 10%，發(fā)生率排前三的部位分別是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及肱骨近端，而中軸骨的發(fā)生率不足 10%[2-5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)人群中，發(fā)生于股骨與脛骨的骨肉瘤占所有惡性骨腫瘤的62%[6]。隨著新輔助化療的出現(xiàn)，結(jié)合保肢手術(shù)及術(shù)后輔助化療，四肢無(wú)肺轉(zhuǎn)移骨肉瘤患者的 5年生存率可達(dá) 70%[7]。

作為四肢骨肉瘤治療的核心，隨著保肢手術(shù)的開展及成熟，腫瘤型假體置換成為保肢手術(shù)最主要的方法之一，其術(shù)后恢復(fù)快，外觀較為良好，受到眾多醫(yī)生患者的肯定[8-10]。據(jù)報(bào)道，在四肢骨肉瘤患者中，超過(guò) 90% 的患者選擇保肢手術(shù)，且保肢手術(shù)患者的 5年生存率與 MSTS 評(píng)分均顯著高于行截肢手術(shù)的患者[11-12]。然而，腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后假體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也不容樂(lè)觀，約 25% 保肢手術(shù)患者經(jīng)歷假體相關(guān)并發(fā)癥。自初次腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，術(shù)后3年假體存留率為 88.24%，術(shù)后5年存留率為 74.87%[13]。

假體相關(guān)并發(fā)癥主要包括假體周圍骨折、假體松動(dòng)、假體斷裂、假體周圍感染等，其中發(fā)生率最高的并發(fā)癥為假體無(wú)菌性松動(dòng)，發(fā)生率 2%～17%。假體斷裂的發(fā)生率為 2.2%～5.8%[13]。雖然假體斷裂的發(fā)生率在整個(gè)假體相關(guān)并發(fā)癥中的比例略低于無(wú)菌性假體松動(dòng)，但其對(duì)患者及家屬來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性的結(jié)局，因?yàn)榧袤w斷裂嚴(yán)重影響患者的下肢穩(wěn)定性及功能，顯著降低患者的生存質(zhì)量。

如今，假體大翻修即更換所有固定于骨上的假體是治療假體斷裂的主要手術(shù)方式。然而，膝關(guān)節(jié)大翻修手術(shù)效果比初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)要差，常合并較多并發(fā)癥，增加醫(yī)療成本[14]。隨著 CAD 技術(shù)和 3D 打印技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐漸開始采用個(gè)性化定制膝關(guān)節(jié)假體。即根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)周圍骨量實(shí)現(xiàn)個(gè)性化定制，從而解決肢體功能重建中不等長(zhǎng)以及大段骨缺損等問(wèn)題[15]。而且在翻修過(guò)程中，未松動(dòng)的髓腔內(nèi)假體柄取出困難，尤其對(duì)于假體柄斷裂患者，往往需要輔助的骨窗清理骨水泥，取出斷裂的假體柄[16-18]。近期，本中心采用個(gè)性化翻修手術(shù)治療 10例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、基本資料

本研究 10例為我院收治的連續(xù)病例。其中男5例，女5例；年齡為 17～56歲，平均 30.4歲；原發(fā)病灶位于股骨遠(yuǎn)端者 7例，脛骨近端者 3例。其中4例假體斷裂部位位于股骨端假體柄下段，1例位于股骨端假體柄中段，1例位于股骨端假體柄上段，2例位于脛骨端假體上段，1例位于股骨端假體柄 - 基底部交界處，1例位于股骨端假體外側(cè)踝面。翻修手術(shù)方式包括更換假體、更換長(zhǎng)柄假體、更換彎柄假體、加用鋼絲張力帶、加用鋼板螺釘與異體骨移植及定制套籠式假體等。本組 10例在治療前、治療后隨訪、翻修術(shù)前、翻修術(shù)后皆有進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)診斷 ( 表1 )。

表1 本組 10例骨肉瘤患者的基本資料Tab.1 Baseline data of 10 patients

二、手術(shù)方法

按原手術(shù)切口取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，顯露假體，用大量生理鹽水和安多福溶液沖洗假體周圍后，將人工膝關(guān)節(jié)脫位，用超聲骨水泥刀和或小軟鑿插入髓腔擊碎骨水泥，反復(fù)敲擊打拔后取出髓腔內(nèi)斷裂的假體，取盡髓腔內(nèi)殘留骨水泥。透視或內(nèi)鏡輔助以確認(rèn)骨水泥已取凈后，反復(fù)沖洗創(chuàng)面及髓腔。骨髓腔內(nèi)重新灌注含抗生素的骨水泥，取定制型人工膝關(guān)節(jié)假體柄插入處理后髓腔內(nèi)，旋緊假體周圍的固定螺釘或鋼絲捆綁，確保假體固定牢靠。復(fù)位膝關(guān)節(jié)，假體穩(wěn)定性良好，雙下肢長(zhǎng)度與翻修前基本一致。

例2、4、6 根據(jù)股骨缺損的情況及定制的人工關(guān)節(jié)裁截好異體骨塊，與定制假體組合成復(fù)合假體置入股骨髓腔，后予鋼絲張力帶進(jìn)一步加強(qiáng)固定，例9 假體柄無(wú)松動(dòng)，取出困難，將定制套籠式假體插入斷端，并于外側(cè)應(yīng)用鋼板螺釘進(jìn)一步加強(qiáng)固定。例10 將假體更換后將 3D 打印環(huán)置入至假體柄基底部與股骨間，以促進(jìn)骨長(zhǎng)入及愈合。例2、例4、例7、例10，4例假體柄股骨端斷裂部分與股骨髓腔結(jié)合緊密，沿髓腔鑿骨水泥，反復(fù)敲打仍難以取出。遂于股骨近端開窗，顯露假體髓內(nèi)柄近端，使用超聲骨水泥刀由股骨近端向遠(yuǎn)端清除髓腔內(nèi)的骨水泥，使用擴(kuò)髓針于假體柄尖端由近端向遠(yuǎn)端反復(fù)敲打，順利將假體柄打出髓腔。例6 仍不能打出，遂再于殘留股骨中段開窗，并擴(kuò)大近端股骨窗，使用骨水泥刀清除髓腔內(nèi)的骨水泥，反復(fù)敲打，成功取出髓腔內(nèi)斷裂的假體柄。

結(jié) 果

本組10例均順利完成翻修手術(shù)，切口均一期愈合，無(wú)血管神經(jīng)損傷、切口裂開和延遲愈合、感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)間為 2020年11月20日，平均隨訪 ( 26.23±21.03 )個(gè)月，隨訪期間內(nèi)未發(fā)生再次斷裂，假體周圍骨折等假體并發(fā)癥。翻修后雙下肢等長(zhǎng)，下肢功能恢復(fù)良好。翻修術(shù)后MSTS 評(píng)分為 ( 23.3±1.3 ) 分。本組10例中，例2與例8為較為典型的假體柄中下段斷裂患者，對(duì)于該種發(fā)生率較高的股骨柄斷裂，個(gè)性化的假體翻修手術(shù)效果良好，療效確切。

本組中，例7與例10，翻修術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀取出骨水泥，手術(shù)時(shí)間各為 6 h、3.5 h，較應(yīng)用傳統(tǒng)骨水泥鑿清除骨水泥手術(shù)時(shí)間明顯縮短。2例采用內(nèi)鏡輔助下探查髓腔內(nèi)骨水泥殘留情況，相較于 X 線影像，能更準(zhǔn)確定位髓腔內(nèi)骨水泥位置，以及能更徹底清除髓腔內(nèi)殘留骨水泥。

典型病例

例2，男，22歲，因“左大腿疼痛 3月余”入院，術(shù)前 X 線片顯示假體股骨柄中段斷裂，內(nèi)側(cè)骨塊開裂，予行個(gè)性化假體翻修手術(shù)。手術(shù)中關(guān)鍵的步驟為采用股骨開窗與骨水泥刀將髓內(nèi)假體股骨柄敲出，更換與其髓腔更適配的長(zhǎng)柄定制假體，并用鋼絲捆扎使骨折片及開窗的骨片復(fù)位固定。術(shù)后X線片見假體位置良好，鋼絲捆扎固定可靠 ( 圖1 )。術(shù)后8周起行部分負(fù)重康復(fù)治療，目前患者下肢功能恢復(fù)良好，MSTS 評(píng)分為 24 分 ( 表2 )。

表2 本組 10例骨肉瘤患者隨訪結(jié)果Tab.2 Follow-up data of 10 patients

圖1 例2，男，22歲，左膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體斷裂翻修 a、b：翻修前 X 線片，股骨假體柄中段斷裂；c、d：翻修術(shù)后X 線片，假體位置良好，鋼絲固定牢固可靠Fig.1 Male, 22 years old. Revision of tumor endoprosthesis fracture of the left knee a - b: X-ray imaging before revision showed fracture of the middle part of the stem; c - d: X-ray imaging after revision showed the position of the prosthesis was good and the steel wire was fixed firmly

例4，男，21歲，因“站立不穩(wěn) 2月余”入院，術(shù)前 X 線片顯示假體柄尖端鎖定螺釘斷裂，假體柄穿破骨質(zhì)，予行個(gè)性化假體翻修手術(shù)。手術(shù)中關(guān)鍵步驟為更換成彎柄股骨近端假體，將其插入股骨頸內(nèi)髓腔，取大段異體骨劈開后植在假體柄與殘留骨質(zhì)周圍并用鋼絲捆扎固定。術(shù)后X 線片見假體位置良好，異體骨固定可靠 ( 圖2 )。術(shù)后8周起行部分負(fù)重康復(fù)治療，目前患者下肢功能恢復(fù)良好，MSTS 評(píng)分為 24 分 ( 表2 )。

例6，女，25歲，因“外傷后左大腿疼痛伴功能障礙 1月余”入院，術(shù)前 X 線片顯示假體柄下段斷裂，假體柄松動(dòng)，予行個(gè)性化假體翻修手術(shù)。手術(shù)中關(guān)鍵的步驟為采用股骨近端開窗與骨水泥刀將髓內(nèi)假體股骨柄敲出，更換與其髓腔更適配的長(zhǎng)柄定制假體，于假體周圍股骨缺損處利用大段異體骨覆蓋并用單皮質(zhì)釘及鋼絲捆扎固定。術(shù)后X 線片見假體位置良好，鋼絲捆扎及螺釘固定可靠 ( 圖3 )。術(shù)后7周起行部分負(fù)重康復(fù)治療，目前患者下肢功能恢復(fù)良好，MSTS 評(píng)分為 24 分 ( 表2 )。

圖2 例4，男，21歲，右膝關(guān)節(jié)腫瘤假體翻修術(shù) a、b：翻修前 X 線片，假體柄尖端螺釘斷裂，假體柄穿破骨質(zhì)；c、d：翻修術(shù)后X 線片見假體位置良好，鋼絲固定牢固Fig.2 Male, 21 years old. Revision of tumor endoprosthesis fracture of the right knee a - b: X-ray imaging before revision showed the screw at the top of the stem was broken, and the stem penetrated the bone; c - d: X-ray imaging after revision showed the position of the prosthesis was good and the steel wire was firmly fixed

圖3 例6，女，25歲，左膝關(guān)節(jié)腫瘤假體斷裂翻修 a、b：翻修前 X 線片，假體柄下段斷裂，假體柄松動(dòng)；c、d：翻修術(shù)后X 線片見假體位置良好Fig.3 Female, 25 years old. Revision of tumor endoprosthesis fracture of the left knee a - b: X-ray imaging before revision showed the lower part of the stem was broken with loosening; c - d: X-ray imaging after revision showed the position of the prosthesis was good

例8，男，56歲，因“摔傷后大腿下段疼痛并畸形 14年，加重 1月余”入院，術(shù)前 X 線片顯示假體股骨柄遠(yuǎn)段斷裂，膝關(guān)節(jié)后方有巨大腫物，我院為該患者實(shí)施個(gè)性化假體翻修手術(shù)并切除膝關(guān)節(jié)后腫物 ( 病理為骨化性肌炎 )。術(shù)中，取出假體柄后換用適配患者髓腔的定制長(zhǎng)柄假體，并置入定制 3D 打印環(huán)，取自體骨植于 3D 打印墊片與股骨端接觸處。術(shù)后X 線片見假體位置良好，患者雙下肢基本等長(zhǎng)( 圖4 )。術(shù)后6周開始部分負(fù)重康復(fù)治療，下肢功能恢復(fù)良好，MSTS 評(píng)分為 23 分 ( 表2 )。

例9，男，26歲，因“右脛骨骨肉瘤術(shù)后9年，扭傷致右小腿腫痛 1月”入院。術(shù)前 X 線片顯示脛骨假體基底部斷裂成角，脛骨近端骨質(zhì)吸收及破壞，但髓腔內(nèi)假體柄未見松動(dòng)跡象。術(shù)中清除假體周圍黑色金屬顆粒及瘢痕組織后，脛骨髓腔內(nèi)假體柄取出困難。術(shù)前設(shè)計(jì)外側(cè)可固定鋼板螺釘?shù)奶谆\式脛骨近端假體，將脛骨近端套入假體柄骨外節(jié)段內(nèi)并外側(cè)鋼板單皮質(zhì)固定。術(shù)后4個(gè)月可見膝關(guān)節(jié)假體在位，無(wú)明顯移位、斷裂，假體周圍骨質(zhì)未見吸收 ( 圖5 )，之后4周開始部分負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，直至功能恢復(fù)到可，MSTS 評(píng)分為 23 分 ( 表2 )。

圖4 例8，男，56歲，右膝關(guān)節(jié)腫瘤假體翻修術(shù) a：翻修前 X 線片見假體股骨柄下段斷裂以及后方巨大腫物 ( 骨化性肌炎 )；b、c：翻修后X 線片見假體位置良好，雙下肢基本等長(zhǎng)Fig.4 Male, 56 years old. Revision of tumor endoprosthesis fracture of the right knee a: X-ray imaging before revision showed the lower segment of the femoral stem was broken and the posterior huge mass ( myositis ossificans ); b - c: X-ray imaging after revision showed the position of the prosthesis was good and the lower limbs were basically equal in length

圖5 例9，男，26歲，右膝關(guān)節(jié)腫瘤假體翻修術(shù) a：翻修前 X 線片見脛骨假體基底部斷裂成角以及假體柄基底部周圍骨質(zhì)吸收；b：術(shù)中見脛骨假體基底部斷裂；c：術(shù)中更換個(gè)性化定制套籠式脛骨端假體并于外側(cè)行鋼板螺釘內(nèi)固定加固；d：翻修后X 線片見假體位置良好Fig.5 Male, 26 years old. Revision of tumor endoprosthesis fracture of the right knee a: X-ray imaging before revision showed the fracture of tibial prosthesis was angled and the bone was absorbed around the base of the stem; b: The base of the tibial prosthesis was broken; c: The personalized cage type prosthesis was replaced and internal fixation was performed with lateral plate; d: X-ray imaging after revision showed the prosthesis was in a good position

例10，女，23歲，因“左股骨骨肉瘤術(shù)后3年，左大腿疼痛 1年余”入院。術(shù)前 X 線片顯示假體股骨柄遠(yuǎn)端斷裂，斷端周圍骨質(zhì)缺損，近端假體柄松動(dòng)，骨質(zhì)少量吸收。術(shù)中利用超聲骨水泥刀將斷裂假體柄及周圍骨水泥取出。利用超聲骨水泥刀及刮匙清理髓腔內(nèi)骨水泥，內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助探查髓腔內(nèi)骨水泥殘留情況，反復(fù)清洗后更換組配式假體，并于假體柄套入 3D 打印墊片。術(shù)后X 線片見假體位置良好 ( 圖6 )，術(shù)后6周起行部分負(fù)重康復(fù)治療，下肢功能尚未恢復(fù)完全，無(wú)明顯疼痛等不適，MSTS 評(píng)分為20 分 ( 表2 )。

討 論

假體斷裂為保肢術(shù)后嚴(yán)重的假體相關(guān)并發(fā)癥，有研究報(bào)道假體斷裂的發(fā)生率為 2.2%～5.8%[19]。根據(jù) Henderson 等[20]的研究，在膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的并發(fā)癥中，感染占 34.1%，軟組織損傷占 12.0%，無(wú)菌性松動(dòng)占 19.1%，假體斷裂的占比與發(fā)生率分別為 17.4% 與 4.3%；在 Zhang 等[21]的研究中，假體斷裂在假體相關(guān)并發(fā)癥中的占比為 9.5%，發(fā)生率為 1.9%；根據(jù)覃澍與董揚(yáng)[13]的研究，假體斷裂在膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后假體相關(guān)并發(fā)癥中占 8.5%，發(fā)生率為 2.14%；筆者的先前研究統(tǒng)計(jì)，本中心收入并進(jìn)行保肢手術(shù)的骨肉瘤患者中，假體斷裂在術(shù)后并發(fā)癥中的占比為 11.9%，發(fā)生率為 4.2%，與其它中心的假體斷裂比例和發(fā)生率處于同一水平，提示本組病例使用的假體質(zhì)量與其它中心使用的假體質(zhì)量相差無(wú)幾[22]。

一、假體斷裂的主要原因

1. 假體疲勞：疲勞破壞則是由應(yīng)力較高的局部開始，形成損傷并逐漸累積，最終導(dǎo)致破壞發(fā)生。疲勞破壞是在足夠多次的擾動(dòng)載荷作用下形成裂紋或完全斷裂[8]，本組例1、例2、例4、例5、例7 假體生存時(shí)間長(zhǎng)，斷裂前未受明顯外傷，屬于假體疲勞導(dǎo)致的假體斷裂。

圖6 例10，女，23歲，左膝關(guān)節(jié)腫瘤假體翻修術(shù) a：翻修前 X 線片見股骨假體柄下段周圍骨質(zhì)吸收并假體斷裂；b：術(shù)中見股骨假體柄下段部斷裂；c：術(shù)中更換新股骨端假體并于假體與股骨連接處置入 3D 打印環(huán)以促進(jìn)骨長(zhǎng)入；d：翻修后X 線片F(xiàn)ig.6 Female, 23 years old. Revision of tumor endoprosthesis fracture of the left knee a: X-ray imaging before revision showed that the bone around the base of the stem was absorbed with a broken stem; b: The fracture of the lower part of the stem during the operation; c: The new endoprosthesis was replaced during the operation and the 3D-printing ring was placed into the connection between the prosthesis and the femur to promote bone growth; d: X-ray after revision

2. 應(yīng)力不均或應(yīng)力遮擋：根據(jù)王冀川等的研究，假體體柄交接部、旋轉(zhuǎn)鉸鏈軸、股骨假體柄周圍是常見的斷裂發(fā)生部位[14]，也是常見應(yīng)力較為集中的部位[23-28]。在王冀川等[15]的研究中，7例假體斷裂患者中5例為假體體柄交接處斷裂，2例為旋轉(zhuǎn)鉸鏈軸斷裂；李棟等[29]的研究中，4例假體斷裂患者中3例發(fā)生假體柄斷裂；本組 10例中，6例發(fā)生假體柄斷裂。可以看出假體體柄交接處、旋轉(zhuǎn)鉸鏈軸與假體柄確實(shí)為斷裂發(fā)生的主要部位，而在不同研究中斷裂主要發(fā)生部位的不同，可能與假體類型的不同導(dǎo)致應(yīng)力集中部位的不同有關(guān)。外傷和不恰當(dāng)?shù)氖褂眉袤w可導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)鉸鏈組件的聚乙烯襯墊額外磨損，繼而導(dǎo)致應(yīng)力的不均勻分布及旋轉(zhuǎn)組件的損傷，反之又進(jìn)一步加重對(duì)聚乙烯襯墊的破壞，最終導(dǎo)致假體斷裂。在本研究中，例3、例6、例8、例9 在假體斷裂前曾受跌倒、扭傷、外傷，屬于外傷所致應(yīng)力的不均并最終導(dǎo)致假體斷裂。

3. 假體柄直徑：有研究提示假體柄直徑 ＜13 mm 是假體柄折斷的高危因素[30-31]。本研究中兒童股骨髓腔較成人細(xì)，假體柄直徑受限，大多數(shù)患兒腫瘤型假體柄直徑均 ＜ 13 mm[13]。還有研究報(bào)道，假體柄直徑越大，抗應(yīng)力能力隨之加強(qiáng)，截面直徑的微小增加即可顯著增加其抗彎強(qiáng)度[32]。

4. 手術(shù)放置失誤：在手術(shù)中安放的角度不當(dāng)，股骨柄末端缺乏中置器[33-35]，骨水泥的放置不合理等都會(huì)造成假體應(yīng)力的改變，隨著活動(dòng)量的增加，當(dāng)應(yīng)力突然改變或超過(guò)金屬的耐受力時(shí)，即發(fā)生金屬柄的斷裂。

5. 手術(shù)軟組織重建困難及缺少骨支撐：由于惡性腫瘤局部破壞廣泛，瘤段切除造成骨缺損較大，與宿主骨固定的髓腔柄短以及缺少重要肌肉的附著點(diǎn)。目前所用假體多為加長(zhǎng)型人工關(guān)節(jié)，杠桿力量大同時(shí)缺乏周圍軟組織固定，易發(fā)生假體松動(dòng)和關(guān)節(jié)功能受限。傳統(tǒng)非腫瘤型假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)( TKA ) 對(duì)軟組織的損傷較小，其假體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為 17%[36]，而膝關(guān)節(jié)骨肉瘤保肢手術(shù)對(duì)軟組織的損害較大，其假體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為27.4%～44.2%，顯著高于傳統(tǒng)非腫瘤型假體 TKA 術(shù)后的假體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

6. 假體材料：人工假體在人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，除了環(huán)境介質(zhì)的作用，同時(shí)還有應(yīng)力的作用，即使高強(qiáng)、耐腐蝕的鈦合金，也有可能因應(yīng)力作用及斷裂，所以假體材料的選擇還應(yīng)該考慮在人體體內(nèi)條件下應(yīng)力腐蝕、疲勞和腐蝕疲勞問(wèn)題。另外一個(gè)原因則是鈦合金中各種元素比例的不合格，使合金的脆性增加等，都可以縮短假體的壽命[14]。鈦合金假體的彈性模量也非常重要，有研究指出，使用接近于人類骨骼彈性模量 ( 10～40 Gpa ) 的鈦合金植入物可以顯著提高假體生存率，提高植入物的穩(wěn)定性[37]。因此，理想的腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體，既要有強(qiáng)度抗折斷，又要有一定彈性以更好地與正常骨相結(jié)合[14,38]。

二、個(gè)性化設(shè)計(jì)的原則

取原手術(shù)切口并作適當(dāng)延長(zhǎng)，先取出股骨端假體柄，徹底刮除和清除假體周圍的反應(yīng)組織，仔細(xì)對(duì)假體周圍的軟組織進(jìn)行松解至正常的軟組織，分別安裝全新的股骨假體和脛骨假體。筆者借鑒參考了主流的膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體斷裂的翻修手術(shù)方法，同時(shí)根據(jù)每位患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)方案設(shè)計(jì)，以改善每位患者的治療效果。這些個(gè)性化設(shè)計(jì)包括：( 1 ) 更換長(zhǎng)柄；( 2 ) 調(diào)整假體柄弧度；(3) 加用鋼絲張力帶；( 4 ) 加用大塊異體骨；( 5 ) 加用鋼板螺釘固定；( 6 ) 加入 3D 打印界面；( 7 ) 套籠式假體等。

三、選擇個(gè)體化治療方式的原則

( 1 ) 發(fā)生骨折或假體與骨質(zhì)間有較大缺損的，宜使用異體骨進(jìn)行修補(bǔ)，異體骨可建立良好的軟組織及肌腱附著，從而改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增加骨量，從而減少假體斷裂的發(fā)生。加用鋼絲張力帶固定異體骨與碎骨，加強(qiáng)骨長(zhǎng)入，幫助骨折愈合；( 2 ) 于外傷、墜落等外力因素導(dǎo)致的斷裂，若患者骨骼情況良好，可僅更換相同假體；(3) 假體柄牢固，充分利用骨水泥刀，設(shè)計(jì)多種刀頭適應(yīng)有限空間 ( 髓腔 ) 內(nèi)的操作，使用骨開窗及骨水泥刀后仍難以取出的，可使用套籠式假體。

骨腫瘤患者行保肢手術(shù)后，骨水泥常處于髓腔內(nèi)較深的部位，使用傳統(tǒng)方法進(jìn)行骨水泥取出不僅效率低下，甚至容易損傷正常的骨皮質(zhì)。如何在翻修斷裂的膝關(guān)節(jié)假體時(shí)更高效安全地清除骨水泥是該手術(shù)值得思考改進(jìn)的主要方向之一。如今，在膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體翻修手術(shù)中可使用超聲骨水泥刀并在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行骨水泥的敲除取出，與傳統(tǒng)的骨水泥清除方法相比，使用超聲骨水泥刀與內(nèi)鏡可以準(zhǔn)確定位骨水泥的位置，減少正常骨量的丟失，而且操作快捷，可以顯著節(jié)約手術(shù)時(shí)間。3D 打印技術(shù)也在骨腫瘤外科手術(shù)中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛[39]，在翻修手術(shù)時(shí)可在假體柄與骨皮質(zhì)間加用定制 3D 打印環(huán)以促進(jìn)骨愈合，且有望降低翻修術(shù)后假體松動(dòng)，骨質(zhì)吸收等并發(fā)癥[40-42]。

根據(jù)筆者先前的研究，患者在膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體翻修術(shù)后1年的 MSTS 評(píng)分為 ( 23.43±2.56 ) 分[43]；李遠(yuǎn)等[44]報(bào)告 3例兒童膝關(guān)節(jié)骨腫瘤假體翻修術(shù)后的 MSTS 評(píng)分分別為 24、24、20 分。本組 10例翻修術(shù)后的 MSTS 評(píng)分為 ( 23.3±1.3 ) 分，與其它中心的翻修術(shù)的療效相當(dāng)。

綜上所述，針對(duì)每位假體斷裂患者原進(jìn)行不同方案的個(gè)性化翻修手術(shù)，效果良好，患者下肢功能恢復(fù)滿意。本研究的不足是樣本量有限。因此，治療方案的療效、并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等均有待長(zhǎng)時(shí)間隨訪明確。