王巖巖 黃建康 張超 彭德峰 陳春春 董慧明 李玉龍 王蘇杭 金國璽

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科（安徽蚌埠233000）

隨著高分辨率彩超的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加，有研究表明［1］，無功能甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中檢出率約為19%～68%。傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)會在患者頸部遺留4～6 cm瘢痕，使得患者生存質(zhì)量下降［2］。自2007年韓國CHUNG等［3］首次報道無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)后，2017年國內(nèi)學(xué)者鄭傳銘等［4］改良了該術(shù)式，取得良好的臨床療效及美容效果，但該術(shù)式難以切除對側(cè)腺葉。近年來我科在無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性開展經(jīng)鎖骨下切口無充氣胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙入路腔鏡雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)進行雙側(cè)甲狀腺腺葉的切除手術(shù)。本文回顧性分析2019年10月至2020年9月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科39例實施雙側(cè)甲狀腺手術(shù)患者，其中19例經(jīng)鎖骨下切口無充氣胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙入路腔鏡雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)（以下簡稱“腔鏡組”），20例行傳統(tǒng)開放性手術(shù)（以下簡稱“開放組”）。分析腔鏡組患者雙側(cè)甲狀腺切除的療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象按照納入及排除標準選取2019年10月到2020年9月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科39例實施雙側(cè)甲狀腺手術(shù)患者，其中經(jīng)鎖骨下入路腔鏡組19例，開放組20例。入組標準：良性腫瘤最大直徑<5 cm，惡性腫瘤最大直徑<2 cm；術(shù)前彩超評估提示雙側(cè)甲狀腺病變且需要行雙側(cè)甲狀腺切除或部分切除患者，腫瘤未侵犯鄰近器官；術(shù)前彩超未發(fā)現(xiàn)廣泛淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；腔鏡組患者有強烈美容要求。排除標準：既往有頸部放療史或手術(shù)史；腫瘤侵犯周圍器官；頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或者遠處轉(zhuǎn)移；既往有鎖骨骨折病史患者；有嚴重的基礎(chǔ)病不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同一名有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生完成，手術(shù)入路患者自愿選擇。腔鏡組均告知患者有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的可能。

1.2.1 腔鏡組（1）全麻滿意后，患者取平臥位，左側(cè)上肢外展，面部偏向?qū)?cè)，肩部墊薄枕。（2）取腫塊較大或者可能為惡性的一側(cè)鎖骨下兩橫指處，以鎖骨中線為中點平行鎖骨做4 cm平行切口（圖1）。切開皮膚后使用高頻電刀切開皮下脂肪組織，顯露出胸大肌淺面，沿胸大肌筋膜淺面向甲狀腺方向游離皮瓣，置入腔鏡鏡頭及各手術(shù)器械（圖2）。越過鎖骨后在頸闊肌深面繼續(xù)游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭及胸骨頭，于該中點下方2 cm置入Troca。經(jīng)鎖骨下切口將專用拉鉤將胸鎖乳突肌胸骨頭向前牽起，顯露肩胛舌骨肌上腹，顯露并游離患側(cè)胸骨甲狀肌外側(cè)緣，將專用拉鉤將胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前帶狀肌向上牽拉，調(diào)整至恰當(dāng)位置并固定在牽拉支架上，完成手術(shù)操作的空間建立（圖3）腔鏡下，用超聲刀按照上極?尋找喉返神經(jīng)?下極血管?峽部的順序切除患側(cè)腺體（注意保留部分峽部組織以利于對側(cè)牽引，圖5）。對側(cè)腺體切除：將患者頭偏向主刀側(cè)，術(shù)者左手持抓鉗鉗夾峽部，在氣管表面完全游離峽部至對側(cè)腺體，超聲刀離斷對側(cè)甲狀腺懸韌帶，于氣管中間入路暴露全程顯露喉返神經(jīng)。緊貼對側(cè)上極離斷甲狀腺上血管，采用脫帽法保留對側(cè)上位甲狀旁腺，離斷下極血管，完整切除對側(cè)甲狀腺腺葉（圖6）。為防止腫瘤種植，標本均放入標本袋取出。徹底止血后，滅菌水沖洗術(shù)腔至清澈，撤出拉鉤及手術(shù)器械，術(shù)腔放置負壓引流管2根，鎖骨下切口行皮內(nèi)縫合（圖7）。（3）術(shù)中根據(jù)冰凍結(jié)果，清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，注意保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺（圖4-6）。

1.2.2 開放組取胸骨柄上沿皮紋切口3～5 cm，上下分離皮瓣，打開頸白線，在甲狀腺真假包膜之間游離患側(cè)甲狀腺體，離斷甲狀腺上極血管，顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切除患者腺葉，待冰凍明確后行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)腔徹底止血后放置負壓引流管一根。

1.3 資料收集收集研究對象的相關(guān)資料，包括手術(shù)總時間、術(shù)中估計失血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛評分（術(shù)后疼痛評分采用術(shù)后疼痛視覺模擬量表評分，VAS）、術(shù)后并發(fā)癥（出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、切口感染、乳糜漏）和患者在術(shù)后3個月的美容滿意度自我評估（非常滿意、滿意、一般、不滿意）（圖8）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行統(tǒng)計分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料比較39例患者平均年齡（49.5±10.4）歲；男3例，女36例；經(jīng)鎖骨下入路腔鏡組19例，開放組20例。腔鏡組年齡為30～65歲，平均年齡為（45.2±9.2）歲；男1例，女18例。開放組年齡為31～70歲，平均年齡（53.6±10）歲；男2例，女18例。腔鏡組平均年齡較開放組更年輕（P<0.05）；除年齡外，兩組患者在性別和腫瘤最大直徑、良惡性比例以及手術(shù)方式等臨床資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 圍手術(shù)期情況比較腔鏡組手術(shù)總時間長于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腔鏡組術(shù)后3 d總引流量高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組間術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)中清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）腔鏡組術(shù)后3 d疼痛評分均高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者術(shù)后3個月疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

圖1 切口選擇圖2空間構(gòu)建圖3建腔完成圖4上位甲狀旁腺顯露圖5標本切除后左側(cè)效果圖6標本切除后右側(cè)效果圖7術(shù)后即刻效果圖8術(shù)后3個月美容效果Fig.1 Approach choice Fig.2 Space construction Fig.3 Completion of cavity construction Fig.4 Exposure of superior parathyroid gland Fig.5 Left side effect after specimen resection Fig.6 right side effect of specimen resection Fig.7 Immedi?ate effect after operation Fig.8 Cosmetic effect 3 months after operation

表1 患者臨床基線資料Tab.1 General information of patients 例（%）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腔鏡組和開放組均有2例暫時性喉返神經(jīng)麻痹，3個月內(nèi)均恢復(fù)正常；腔鏡組暫時性甲狀旁腺功能減退2例，開放組1例，住院期間給予靜脈補充鈣劑及阿法骨化醇后好轉(zhuǎn)，出院后給予口服鈣劑維持，2周內(nèi)均恢復(fù)正常，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無術(shù)后出血、切口感及乳糜漏等并發(fā)癥，表4。

2.5 術(shù)后3個月美容滿意度情況比較術(shù)后門診隨訪患者3個月，腔鏡組術(shù)后滿意度明顯高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的患者。見表5。

表2 圍手術(shù)期情況比較Tab.2 Perioperative situation ±s

表2 圍手術(shù)期情況比較Tab.2 Perioperative situation ±s

組別開放組腔鏡組t值P值手術(shù)時間（min）66.4±14.4 125.5±14.9-12.74<0.001術(shù)中出血量（mL）15.7±4.2 16.25±4.2 1.771 0.082術(shù)后3 d總引流量（min）119.1±14.5 162.4±38.7-4.69<0.001術(shù)后住院日（d）4.5±1.7 5.0±1.1-0.97 0.336清掃中央淋巴數(shù)目（枚）3.7±3.5 4.8±3.2-0.84 0.410

表3 術(shù)后疼痛評分Tab.3 Postoperative VAS ±s

表3 術(shù)后疼痛評分Tab.3 Postoperative VAS ±s

組別開放組腔鏡組t值P值術(shù)后1天VAS 2.85±0.37 3.00±0-2.12 0.034術(shù)后2天VAS 2.15±0.59 2.55±0.51-2.30 0.027術(shù)后3天VAS 1.05±0.22 1.65±0.88-2.97 0.005術(shù)后3個月VAS 0.94±0.09 0.90±0.10 0.35 0.728

表4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab.4 Postoperative complications例（%）

表5 術(shù)后3個月美容滿意度情況比較Tab.5 Cosmetic satisfaction in 3 months after operation例（%）

3 討論

自從1997年HUSCHER等［5］報道第一例腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，經(jīng)過20余年的發(fā)展，各種入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)運而生，由于手術(shù)切口位置距離變遠，腔鏡甲狀腺手術(shù)一直被有些學(xué)者認為是一種美容手術(shù)而不是微創(chuàng)手術(shù)［6］。根據(jù)建腔方式的不同，腔鏡甲狀腺分充氣式和無充氣式兩種，充氣式術(shù)中需要借助于CO2氣體維持手術(shù)操作空間，可能出現(xiàn)高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生［7］。無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)有效解決了充氣式可能帶來的并發(fā)癥。由于氣管的阻擋，經(jīng)腋窩入路無充氣甲狀腺手術(shù)目前報道僅限于單側(cè)甲狀腺葉及峽部切除［8］，為了解決需行雙側(cè)甲狀腺切除患者的美容需求，本中心創(chuàng)新性采用經(jīng)鎖骨下切口入路，與腋窩入路相比，縮短了路徑及游離范圍，能很好地暴露并切除對側(cè)甲狀腺葉［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比，腔鏡組更年輕，意味著年輕人有更高的美容需求。兩組術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與HE等［10］的研究結(jié)果一致，說明腔鏡手術(shù)的效能不差于傳統(tǒng)開放手術(shù)。經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)利用解剖學(xué)自然間隙建立操作空間，借助于專用可持續(xù)吸引的拉鉤，保證了術(shù)腔的清晰度，減少清洗鏡頭的次數(shù)，利于控制術(shù)中出血；與其他入路相比，該入路路徑最短，游離皮瓣范圍小，創(chuàng)傷較小，經(jīng)胸鎖乳突肌肌間隙進入，能更徹底的清掃肌間淋巴結(jié)及胸骨上窩淋巴結(jié)。與以往的研究相似［11-13］，腔鏡組手術(shù)總時間明顯長于開放組，原因主要在于腔鏡組建立手術(shù)空間需要時間，然而隨著手術(shù)經(jīng)驗的增加，腔鏡組的手術(shù)時間可能也會隨之減少。本研究發(fā)現(xiàn)腔鏡組術(shù)后3 d引流量高于開放組，張永泉等［14］認為引流量增加與手術(shù)創(chuàng)面范圍增加有關(guān)，術(shù)后胸帶加壓包扎可能減少滲出液。腔鏡組術(shù)后3 d疼痛評分高于開放組，但3個月后兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者觀察，患者疼痛點位于鎖骨下切口附近，可能系胸壁皮膚張力較大牽扯所致，皮膚縫合后給予蝶形膠布減張包扎可緩解疼痛。經(jīng)鎖骨下入路甲狀腺手術(shù)由于無需切開頸白線，手術(shù)完成后各解剖結(jié)構(gòu)自然復(fù)位，因而能有效保護患者的頸前區(qū)感覺，降低患者術(shù)后吞咽的不適感。盡管腔鏡組手術(shù)時間長、引流量較多及術(shù)后疼痛評分較高，但并未延長患者的術(shù)后住院時間。

與開放手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)的鏡頭具有5～10倍的放大作用，加之所采取的側(cè)方入路，對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的識別有一定優(yōu)勢。本研究中腔鏡組喉返神經(jīng)麻痹及暫時性低鈣血癥的發(fā)生率與開放組相當(dāng)。喉返神經(jīng)麻痹原因可能是喉返神經(jīng)熱灼傷所致，因此使用超聲刀處理神經(jīng)周圍組織時，功能刀頭要有3 mm以上的安全距離［15］。研究表明［16］，在甲狀腺全切手術(shù)中，暫時性甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率為14%～60%。對于甲狀旁腺的保護極其重要，要遵循“1+X+1”總原則［17］，上位甲狀旁腺一般位置固定在喉返神經(jīng)入喉處后方（圖3），因此容易原位保留。不能保留的甲狀旁腺常規(guī)行自體移植，能有效避免永久性的甲狀旁腺功能低下的發(fā)生［18］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［19］，在腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中使用納米碳負顯影能有效保護甲狀旁腺，同時使中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)檢出率增加。ASPI?NALL等［20］認為，外科醫(yī)生每年至少進行50例甲狀腺手術(shù)，能明顯減少喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的幾率。

綜上所述，對于有美容需求且需行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)的患者，經(jīng)鎖骨下切口無充氣腔鏡手術(shù)是安全可行的。雖不能完全做到無創(chuàng)面的美容效果，但疤痕能被衣物遮擋，患者術(shù)后美容滿意度較高。不足之處為目前開展例數(shù)偏少，且增加患者術(shù)后短期疼痛感。下一步工作重點是積累更多的臨床經(jīng)驗及數(shù)據(jù)，進行長期隨訪研究，以期為該術(shù)式的推廣提供更多循證學(xué)依據(jù)。