沈培清 李永蓉 范玲玲

1合肥市第二人民醫(yī)院眼科（合肥230011）；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科（合肥230022）

糖尿病患病率快速上升且日趨年輕化，18歲及以上人群2型糖尿病患病率為10.4%［1］，患病后可導(dǎo)致多器官系統(tǒng)并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量［2］，其中約1/3患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）［3］，嚴(yán)重?fù)p害患者視力。治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)［4］。DR的細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ)是細(xì)胞凋亡，在糖尿病早期出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管病變前，即存在神經(jīng)退行性改變，其中視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞最易受損［5?6］，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層及內(nèi)叢狀層厚度變化［7?8］。

頻域光學(xué)相干斷層成像掃描技術(shù)（spectral?domain optical coherence tomography，SD?OCT）可直觀地分析視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的變化［9］，具有良好的可重復(fù)性［10-11］。本研究使用SD?OCT對(duì)GCC厚度進(jìn)行檢測(cè)，GCC由神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層及內(nèi)叢狀層構(gòu)成，通過(guò)視網(wǎng)膜黃斑區(qū)GCC厚度檢測(cè)，旨在明確早期糖尿病患者視網(wǎng)膜形態(tài)改變，為DR早期診斷尋找依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組本研究為回顧性病例分析，選取2018年3月至2020年6月在本院就診的2型糖尿病患者83例（83眼）作為研究對(duì)象，其中男44例，女39例，年齡39～75歲，糖尿病病程5～15年。對(duì)入選患者，根據(jù)2002年國(guó)際眼科學(xué)會(huì)制定的DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，分為NDR組50例（50眼），其中男26例，女24例，年齡39～73（53.68±8.67）歲；輕中度NPDR組33例（33眼），其中男18例，女15例，年齡40～75（55.06±9.72）歲；對(duì)照組招募于本院眼科檢查的無(wú)糖尿病健康者50例（50眼），其中男28例，女22例，年齡40～71（52.94±8.27）歲。本研究通過(guò)合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且確診后能常規(guī)接受藥物控制血糖治療；（2）三組觀察對(duì)象均要求認(rèn)知功能良好且無(wú)溝通交流障礙；（3）無(wú)明顯心腦血管肝腎等疾?。唬?）知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者；（2）傳染性疾病患者；（3）屈光間質(zhì)混濁、葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼部病變患者；（4）有內(nèi)眼手術(shù)史患者；（5）眼軸<22 mm或>25 mm患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)檢查所有對(duì)象均常規(guī)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、眼部A超、非接觸眼壓計(jì)等檢查，并散瞳進(jìn)行眼底檢查，發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜內(nèi)出血的DR患者再行熒光素眼底血管造影檢查。

1.3.2 OCT掃描檢查采用Spectralis SD?OCT（Heidelberg Engineering Gmbh，Heidelberg，Germany）后極部掃描模式進(jìn)行掃描分析，調(diào)整掃描中心線，使之通過(guò)黃斑中心凹中心。檢查參數(shù)：掃描光源波長(zhǎng)870 nm，分辨率軸向5 μm，橫向6 μm；掃描深度2 mm，最小掃描間距11 μm，掃描速度為40 000A?scon/s，掃描范圍后極部8.8 mm×8.8 mm。檢查由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員完成，被檢者取坐姿下頜置于頜托上，雙眼外眥角和支架刻度線對(duì)齊。掃描時(shí)囑受檢者盯住注視點(diǎn)，先對(duì)屈光不正進(jìn)行補(bǔ)償調(diào)整，成像清晰后開始獲取圖像。取得視網(wǎng)膜全層結(jié)構(gòu)圖像，再由儀器自帶的分析軟件根據(jù)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究（ETDRS）的定義，自動(dòng)生成以黃斑中心凹為圓心的3個(gè)同心圓環(huán)，分別為直徑≤1 mm的中央?yún)^(qū)、>1～3 mm的內(nèi)環(huán)區(qū)和>3～6 mm的外環(huán)區(qū)，其中內(nèi)環(huán)區(qū)及外環(huán)區(qū)又各有4條放射線將每個(gè)區(qū)分為上方（superior，S）、鼻側(cè)（nasal，N）、下方（inferior，I）和顳側(cè)（temporal，T）4個(gè)象限，共形成9個(gè)分區(qū)（ETDRS格柵，圖1）。再利用系統(tǒng)自帶的視網(wǎng)膜分層軟件顯示每個(gè)分區(qū)視網(wǎng)膜各分層的平均厚度。采集指標(biāo)：中心凹區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)及外環(huán)區(qū)每個(gè)分區(qū)GCC厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，性別分析采用卡方檢驗(yàn)，先對(duì)樣本計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，連續(xù)型變量符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較三組研究對(duì)象性別、年齡、眼軸、眼壓等情況比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 三組觀察對(duì)象性別、年齡、眼軸、眼壓比較Tab.1 Comparison of gender，age，eye axis and intraocular pressure of the three groups

2.2 對(duì)照組與NDR組對(duì)應(yīng)分區(qū)GCC厚度組間比較與對(duì)照組相比，NDR組S3、N3、S6、N6對(duì)應(yīng)分區(qū)GCC厚度變薄，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 對(duì)照組與NPDR組對(duì)應(yīng)分區(qū)GCC厚度組間比較與對(duì)照組相比，NPDR組S3、N3、S6、N6、I6對(duì)應(yīng)分區(qū)GCC厚度變薄，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 NDR組與NPDR組對(duì)應(yīng)分區(qū)GCC厚度組間比較與NDR組相比，NPDR組多個(gè)分區(qū)GCC厚度變薄，但兩組間GCC厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

圖1 視網(wǎng)膜全層結(jié)構(gòu)圖像Fig.1 Full?layer image of the retina

表2 正常對(duì)照組、NDR組各分區(qū)GCC平均厚度組間比較Tab.2 Comparison of GCC average thickness between normal control group and NDR group ±s，μm

表2 正常對(duì)照組、NDR組各分區(qū)GCC平均厚度組間比較Tab.2 Comparison of GCC average thickness between normal control group and NDR group ±s，μm

注：S3，內(nèi)環(huán)區(qū)上方；N3，內(nèi)環(huán)區(qū)鼻側(cè)；I3，內(nèi)環(huán)區(qū)下方；T3，內(nèi)環(huán)區(qū)顳側(cè)；S6，外環(huán)區(qū)上方；N6，外環(huán)區(qū)鼻側(cè)；I6，外環(huán)區(qū)下方；T6，外環(huán)區(qū)顳側(cè)

組別對(duì)照組NDR組t值P值眼數(shù)50 50中心凹區(qū)38.20±4.65 37.32±5.04 0.908 0.366 S3 119.70±11.31 114.92±12.60 1.996 0.049 N3 114.48±9.92 110.08±11.53 2.045 0.044 I3 108.72±10.16 106.32±12.08 1.075 0.285 T3 105.90±10.37 102.72±11.43 1.457 0.148 S6 107.68±10.66 103.24±10.72 2.076 0.040 N6 119.68±11.09 115.12±11.81 1.990 0.049 I6 101.32±9.39 98.42±9.72 1.517 0.132 T6 87.72±8.90 86.22±9.63 0.809 0.421

表3 正常對(duì)照組、NPDR組各分區(qū)GCC平均厚度組間比較Tab.3 Comparison of GCC average thickness between normal control group and NPDR group ±s，μm

表3 正常對(duì)照組、NPDR組各分區(qū)GCC平均厚度組間比較Tab.3 Comparison of GCC average thickness between normal control group and NPDR group ±s，μm

組別對(duì)照組NPDR組t值P值眼數(shù)50 33中心凹區(qū)38.20±4.65 37.64±5.42 0.506 0.614 S3 119.70±11.31 113.42±11.22 2.483 0.015 N3 114.48±9.92 108.73±11.08 2.468 0.016 I3 108.72±10.16 105.82±11.51 1.208 0.231 T3 105.90±10.37 103.21±12.23 1.076 0.285 S6 107.68±10.66 102.61±11.53 2.055 0.043 N6 119.68±11.09 114.27±11.83 2.117 0.037 I6 101.32±9.39 96.76±10.54 2.063 0.042 T6 87.72±8.90 85.69±10.14 0.959 0.341

表4 NDR組、NPDR組各分區(qū)GCC平均厚度組間比較Tab.4 Comparison of GCC average thickness between NDR group and NPDR group ±s，μm

表4 NDR組、NPDR組各分區(qū)GCC平均厚度組間比較Tab.4 Comparison of GCC average thickness between NDR group and NPDR group ±s，μm

組別NDR組NPDR組t值P值眼數(shù)50 33中心凹區(qū)37.32±5.04 37.64±5.42-0.272 0.787 S3 114.92±12.60 113.42±11.22 0.552 0.582 N3 110.08±11.53 108.73±11.08 0.531 0.597 I3 106.32±12.08 105.82±11.51 0.189 0.851 T3 102.72±11.43 103.21±12.23-0.187 0.852 S6 103.24±10.72 102.61±11.53 0.256 0.799 N6 115.12±11.81 114.27±11.83 0.320 0.750 I6 98.42±9.72 96.76±10.54 0.738 0.463 T6 86.22±9.63 85.69±10.14t 0.237 0.813

3 討論

DR是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥，年齡、糖尿病病程及血糖控制等多種因素與DR的發(fā)展和嚴(yán)重程度相關(guān)［12］。DR晚期可導(dǎo)致患者視力重度下降且難以逆轉(zhuǎn)，因此早期診斷早期干預(yù)對(duì)預(yù)防患者視力減退非常重要。DR早期眼底檢查可見微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血或硬性滲出等，目前多以微血管的改變作為早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在眼底出現(xiàn)可見的微血管病變之前，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞已發(fā)生損害，導(dǎo)致早期糖尿病患者的視功能下降。有研究［13-14］提出，DR不僅是一種微血管疾病，也是一種神經(jīng)退行性疾病，并認(rèn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞退化在糖尿病早期階段即已存在。

本研究使用Spectralis SD?OCT對(duì)三組觀察對(duì)象黃斑部GCC厚度進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)無(wú)DR的糖尿病患者黃斑部GCC厚度較對(duì)照組明顯變薄，說(shuō)明早期糖尿病患者已出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損，我們?cè)谟^察中注意到，GCC厚度變薄區(qū)域主要見于黃斑部上方及鼻側(cè)。

目前認(rèn)為糖尿病患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞較早受到影響，通過(guò)OCT檢測(cè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞相應(yīng)分層厚度變化，用于糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谠\斷及病情評(píng)估已成為研究熱點(diǎn)［15］。類似的實(shí)驗(yàn)及臨床研究較多，HAMMES等［16］報(bào)道糖尿病模型建立后10周就出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞凋亡；ASCHAUER等［17］研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管病變前已經(jīng)發(fā)生了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損害；另有研究［18-19］也證實(shí)了NDR患者神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層厚度下降。類似的研究還有：熊飛等［20］發(fā)現(xiàn)早期DR患者視盤旁神經(jīng)纖維層變簿可能與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的細(xì)胞數(shù)量減少有關(guān)。目前越來(lái)越多的研究表明神經(jīng)細(xì)胞凋亡和視網(wǎng)膜神經(jīng)退化在糖尿病早期階段已經(jīng)存在［21］，并認(rèn)為高血糖介導(dǎo)細(xì)胞氧化應(yīng)激，視網(wǎng)膜內(nèi)谷氨酸毒性水平增加，炎癥反應(yīng)以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的耗竭，均可導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的變性、凋亡，并啟動(dòng)DR的發(fā)生和發(fā)展。

SD?OCT分辨率高，信噪比高，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層在SD?OCT上呈高反射條帶，主要由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突構(gòu)成；神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層呈低反射條帶，主要包含神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的胞體；內(nèi)叢狀層呈中高反射條帶，對(duì)應(yīng)的主要是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的樹突，三者易于區(qū)分，測(cè)量更加準(zhǔn)確，SD?OCT顯示視網(wǎng)膜的顯微形態(tài)結(jié)構(gòu)，猶如活體下視網(wǎng)膜組織病理學(xué)切片檢查，對(duì)多數(shù)視網(wǎng)膜疾病具有較高的診斷價(jià)值，在視網(wǎng)膜疾病的診斷、治療及隨訪觀察中至關(guān)重要［22］。本研究所使用的Spectralis SD?OCT在視網(wǎng)膜檢測(cè)中可自動(dòng)劃區(qū)、自動(dòng)分層，為許多視網(wǎng)膜疾病的診斷提供了重要而詳細(xì)的量化信息。

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在視網(wǎng)膜黃斑部可有7～10層，而周圍視網(wǎng)膜大部分區(qū)域只有1層［23］。因此神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變化在黃斑部表現(xiàn)更加明顯，使用SD?OCT記錄黃斑部神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層厚度，對(duì)三組觀察對(duì)象GCC厚度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)NDR組中已經(jīng)有部分分區(qū)GCC厚度明顯變薄，說(shuō)明糖尿病患者在出現(xiàn)DR臨床可見病變前已經(jīng)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失。

本研究中考慮了各組觀察對(duì)象性別、年齡等的一致并排除了一些全身及眼部疾病的影響，但本研究樣本量有限，存在一定的局限性，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)及臨床研究加以完善。通過(guò)本研究，認(rèn)為應(yīng)用OCT定期檢測(cè)糖尿病患者黃斑部GCC厚度，通過(guò)隨訪觀察GCC厚度變化，可對(duì)糖尿病人群視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行評(píng)估。