鄧旭　蔡虎志　羅云濤　陳新宇

〔摘要〕 自新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019， COVID-19）發(fā)生以來，中醫(yī)藥在防治疫情方面起著重要作用?；陉枤狻吧?、長、收、藏”四時變化而提出的“四時調(diào)陽”理念，根據(jù)機體一年、一生的陽氣“四時”變化特點，針對不同疾病中的陽氣“四時”變化規(guī)律進行防治的一種理念，在治未病及慢病防護方面具有指導意義和使用價值。試對COVID-19的發(fā)病時間、發(fā)病人群及疾病全過程進行分析，探討COVID-19發(fā)病與“四時陽氣”變化的關(guān)系，并基于“四時調(diào)陽”理念及“截斷扭轉(zhuǎn)”思想提出“避其疫邪、固護陽氣以預防”“精準辨證、護陰攝陽以施治”“清其余邪、復其陽氣以康復”的防治措施，為COVID-19疫情的防控提供中醫(yī)策略。

〔關(guān)鍵詞〕 新型冠狀病毒肺炎;瘟疫;陽氣;四時調(diào)陽;截斷扭轉(zhuǎn)

〔中圖分類號〕R254.3? ? ? 〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.005

〔Abstract〕 Since the outbreak of the corona virus disease 2019 （COVID-19）， traditional Chinese medicine has played an important role in the prevention and control of the epidemic. Four seasons regulating Yang， which is proposed in view of the four time-slices change "initial， grow， reap and hide" of Yang qi， is a kind of idea to prevent and cure different diseases according to the characteristics of Yang qi "four seasons" change in one year and one life. It has guiding significance and use value in preventing treatment of disease and treating and preventing chronic disease. The onset time， population and the whole progress of COVID-19 were analyzed， and the relationship between the onset of COVID-19 and the "four seasons Yang qi" was discussed. Based on the concept of "four seasons regulating Yang" and "interdict & restore"， the prevention and treatment measures of "avoiding its pathogen， fixing Yang qi for prevention" and "accurate syndrome differentiation， protecting Yin and regulating Yang qi for treatment"， "clearing the remaining pathogen， restoring its Yang qi for rehabilitation" are put forward to provide traditional Chinese medicine strategy for the prevention and control of the epidemic situation of COVID-19.

〔Keywords〕 corona virus disease 2019; epidemic; Yang qi; four seasons regulating Yang; interdict & restore

自新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019， COVID-19）疫情發(fā)生以來，雖人群均易感，但重癥病例多出現(xiàn)在老年人及體質(zhì)較弱患者，且其死亡率較高[1]。人與自然是一個有機整體，人群發(fā)病離不開自然界異常變化（如六淫邪氣、疫癘之邪等）以及機體自身健康狀態(tài)（體質(zhì)強弱、飲食起居、伴隨疾病等）。《素問·上古天真論》言：“有至人者……和于陰陽，調(diào)于四時?！彼臅r釋為四季，即“春生、夏長、秋收、冬藏”，故人體欲保持健康當順應(yīng)四時變化而陰陽平衡?！豆茏印こ笋R》曰：“春秋冬夏，陰陽之推移也。”四季的變化形成，實則為陰陽的消長變化，而其中關(guān)鍵又在于陽氣的“生、長、收、藏”四時變化?；陉枤獾乃臅r變化而提出的“四時調(diào)陽”理念，是根據(jù)機體一年、一生的陽氣變化特點，針對不同疾病中的陽氣變化規(guī)律進行防治的一種理念[2]。本文試從“四時陽氣”角度，結(jié)合溫病“截斷扭轉(zhuǎn)”思想，探討COVID-19的發(fā)病特點，從“四時調(diào)陽”理念探索COVID-19的防治措施，為COVID-19的防控提供中醫(yī)方案。

1 COVID-19發(fā)病與“四時陽氣”的關(guān)系

1.1? 發(fā)病時間

據(jù)《素問·四氣調(diào)神論》中所述，陽氣一年之中遵循“春生、夏長、秋收、冬藏”的變化規(guī)律。本次COVID-19疫情發(fā)生于冬季，“冬三月，此謂閉藏”，此時自然界陽氣漸收，天氣漸寒，機體難以得天陽之助，故多數(shù)疾病在冬季均有加重或流行的特點，如慢性支氣管炎、流行性感冒等。人與天地相應(yīng)，機體亦順應(yīng)自然變化而陽氣內(nèi)藏。陽氣漸轉(zhuǎn)于內(nèi)，其衛(wèi)固于外功能減弱，則易于感邪而發(fā)病。發(fā)病之時天地及機體陽氣漸收，其驅(qū)邪及衛(wèi)外之力不足，促進了疫癘之邪的傳播。

1.2? 發(fā)病人群

據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]（以下簡稱“第七版方案”）中提及，本次COVID-19疫情人群普遍易感，但危重病例以老年人及伴有基礎(chǔ)疾病患者居多。機體在一生過程中，其陽氣狀態(tài)亦遵循著“四時”變化規(guī)律，即“生、長、壯、老”4個階段。從《素問·上古天真論》中論述機體的生長變化規(guī)律中可以看出，自男子五八、女子五七開始，“腎氣衰”“陽氣衰竭于上”“陽明脈衰”“三陽脈衰于上”等論述均提示了機體功能逐漸減弱的趨勢。陽氣是機體生命活動的主導者及主要推動者。正是陽氣漸弱，機體功能活動推動無力，而導致上述變化的出現(xiàn)，正如孫思邈《千金翼方·養(yǎng)老大例》所言：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹呷籼炫c日?！标枤饬鬓D(zhuǎn)于內(nèi)則維持臟腑功能的正常運轉(zhuǎn)，密固于外則邪氣難侵。而慢性疾病具有病程纏綿、病機復雜、病證繁多等特點，陽氣在反復與內(nèi)外邪氣交爭過程中逐步消耗，即《素問·生氣通天論》“四維相代，陽氣乃竭”。故久病者，陽氣漸衰，陰滯漸起，而出現(xiàn)痰瘀等癥，痰瘀陰滯又再次耗損陽氣，如此循環(huán)往復，故疾病遷延難愈合，故國醫(yī)大師顏德馨有“久病從陽虛論治”的論述[3-4]?；诶夏昊颊哧枤鉂u弱、伴有基礎(chǔ)疾病患者陽氣漸衰的病機狀態(tài)，二者則更易受到此次疫情的影響。陽氣本弱加之“疫癘之邪”侵襲，故高齡或伴有基礎(chǔ)疾病患者則出現(xiàn)危重情況的概率較大。

此外，在本次疫情的防控過程中，全國各地的醫(yī)護人員緊急馳援湖北省的疫情防控工作。醫(yī)護人員作為在“抗疫一線”的人員，其感染COVID-19的概率大大提升。據(jù)中國疾控中心報告顯示[5]，截至2020年2月11日，共有3 019名醫(yī)務(wù)人員感染了新型冠狀病毒。除確與COVID-19確診病例密切接觸等因素外，醫(yī)務(wù)人員自身健康狀態(tài)的異常與發(fā)病亦密切相關(guān)。一則在長期密切與確診病例接觸過程中，機體自身陽氣需要長期不斷敷布于外，抵御疫癘之邪的侵害;二則由于工作人員高強度的工作壓力及體力耗損，“勞則耗氣”，二者快速消耗陽氣。據(jù)調(diào)查顯示，大多數(shù)已確診醫(yī)務(wù)人員的抑郁自評量表評分、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表、軀體化癥狀自評量表評分均較對照組明顯上升[6]，提示其在抗疫一線所承受的精神壓力較大?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，煩勞則張?！遍L期精神壓力過大會導致陽氣外張而致虛耗于內(nèi)。研究中還發(fā)現(xiàn)馳援武漢醫(yī)護人員的睡眠狀態(tài)同樣受到影響，陽氣難以入里而涵養(yǎng)不及，則陽氣漸虛，衛(wèi)外失固，疫癘侵襲而發(fā)病。

1.3? 疾病全過程

中醫(yī)藥對于疾病的救治不止局限于患者當下的健康狀態(tài)，尚需對其可能出現(xiàn)的下一步進展進行評估，“彌患于未萌”，即“治未病”思想。此則需要全面掌控疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸（死亡或康復）的整個過程?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》云：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。”疾病全過程同樣表現(xiàn)出“四時”變化的趨勢。潛伏期或初始期病情尚輕，但有加重的趨勢，即“四時”之“生”;高熱期或危重期邪氣漸深，正邪交爭劇烈，癥狀表現(xiàn)突出，即“四時”之“長（壯）”;轉(zhuǎn)歸分為兩種，一則治療得當，病轉(zhuǎn)入恢復期，即“四時”之“老”;二則機體不堪受邪導致死亡，即“四時”之“已”，若陽氣漸復，邪氣已除，是為痊愈，亦可稱為“已”。疾病的全過程即正邪相爭的過程，而陽氣作為機體生命活動的主導，其在疾病發(fā)生與進展過程中發(fā)揮著重要作用。初期邪氣局限，陽氣與邪交爭不甚，故病情較輕，然若未及時治療或機體陽氣本弱，則有加重的趨勢;隨著邪氣漸深，陽氣奮起抗邪則出現(xiàn)高熱或其他嚴重癥狀;若抗邪無力，邪氣盤踞，陽氣漸亡則出現(xiàn)死證;若正勝邪退，陽氣雖勝但仍損耗巨大，則轉(zhuǎn)入恢復期。從第七版方案的中醫(yī)證型來看，COVID-19的發(fā)病過程亦是如此，其潛伏期和輕癥患者疫毒（濕、熱、毒邪等）局限，陽氣初起抗邪，是為“生”階段;而后疫毒深入，陽氣與之相爭，甚則出現(xiàn)疫毒閉肺、氣營兩燔之證，是為“長（壯）”階段;若陽氣已虧耗至極出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之證，是為轉(zhuǎn)機之時，若治療得當，陽氣幸得未竭，則患者由危重狀態(tài)轉(zhuǎn)為康復階段，陽氣漸復，病情向愈，是為“老”階段;反之陽氣漸亡而出現(xiàn)死亡，則為“已”階段。

2 從“四時調(diào)陽”理念防治COVID-19

中醫(yī)藥在防治COVID-19的作用已逐漸得到顯現(xiàn)，張伯禮院士團隊通過研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療患者的臨床癥狀消失時間、平均住院時間、不良結(jié)局發(fā)生率等方面較單純西醫(yī)治療均有所下降[7]。中醫(yī)藥“治未病”思想不局限于預防保健，其既病防變、瘥后防復等亦涵蓋疾病的治療及康復，而此三者的關(guān)鍵在于截斷扭轉(zhuǎn)。截斷，即將邪氣發(fā)展之勢遏制，或避邪、或祛邪;扭轉(zhuǎn)，則為調(diào)機體之陽氣，使之恢復如常。截斷扭轉(zhuǎn)的成功實施在于對目前機體狀態(tài)及可能出現(xiàn)的趨勢充分的認識。前述，COVID-19的發(fā)病時間、發(fā)病人群、疾病全過程與“四時”陽氣的變化密切相關(guān)。而“四時調(diào)陽”理念，不僅對機體目前所處健康狀態(tài)（陽氣與邪氣交爭之勢）進行辨識，同時結(jié)合患者年齡大小、疾病階段等“四時”變化對其可能出現(xiàn)的病機進行預估并調(diào)整方案，正契合實施“截斷扭轉(zhuǎn)”之法的前提。據(jù)“四時調(diào)陽”理念，針對“四時”不同階段運用截斷扭轉(zhuǎn)之法，制定個體化的動態(tài)辨證論治方案，則可充分發(fā)揮中醫(yī)藥在此次疫情全過程中的防治作用。

2.1? 避其疫邪、固護陽氣以預防

“四時調(diào)陽”理念認為正常人當屬疾病尚未“生”之時，此時當預防其發(fā)生，重在使機體陽氣固密，使疫邪抵御在外。然而，本次疫情歸屬于中醫(yī)“疫病”范疇，其傳染性較強，所有人群均易感，即《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易”。故避免接觸疫毒之邪為預防感染的首要舉措，國家衛(wèi)健委已將本病按照甲類傳染病管理方式進行防控，并對確診患者進行隔離治療，醫(yī)護人員在進行診治時均需穿戴好防護服，以防感染;而對普通民眾而言，少出門、勤洗手、正確佩戴有效防護的口罩均可有效防止疫癘之邪的侵襲。但隨著全國復工復產(chǎn)的推進，以及境外輸入風險依然存在，故在做好上述避毒邪的基礎(chǔ)上，尚需增強機體自身陽氣固護周身，以對抗戾氣之擾。一則為湯劑。曹新福等[8]通過分析全國各省市地方性中醫(yī)藥預防方案，得出黃芪、防風、甘草、白術(shù)為其中使用頻率最高的藥物，意在通過固護周身之氣以達到預防的效果，其余如金銀花、蒼術(shù)、廣藿香等則為驅(qū)其疫邪之藥。二則為運動。陽氣者，動氣也，通過運動調(diào)動和增強機體陽氣，即“動而生陽”，亦可以達到預防的效果，湖南省COVID-19中醫(yī)救治專家組組長陳新宇教授改良傳統(tǒng)養(yǎng)生保健功法，創(chuàng)制正氣抗疫操，以增強機體陽氣，達到動而生陽，產(chǎn)生預防的效果[9-10]。運動過程中不可過于劇烈，否則勞則耗氣或陽氣亦隨大量汗出而外泄，陽氣不增反損，加之冬日養(yǎng)藏之道在于“勿擾乎陽”，則更應(yīng)適度運動。其他方面，當遵循《素問·上古天真論》所述起居有常、食飲有節(jié)等法，總使陽氣得密而不妄泄，則抗邪有力，使疾病未能發(fā)展至“生”階段。

2.2? 精準辨證、護陰攝陽以施治

對于已患病患者，此時當屬于疾病全過程中的“生、長（壯）”階段，輕者為“生”，重者為“長（壯）”。疾病“四時”階段的形成，同樣與陽氣狀態(tài)密切相關(guān)，其與疫毒病邪的相爭之勢決定了疾病的走向，故而精準辨證機體陽氣變化而調(diào)之，則可截斷扭轉(zhuǎn)疾病趨勢而向愈。

處于疾病“生”階段的輕癥、普通型患者，陽氣尚健，抗邪有力，故此時以祛除疫毒之邪為要，截斷邪氣傳播途徑，給邪以出路，或開表發(fā)汗、或通里瀉下、或分消走泄，隨證而用。而對于疾病“長（壯）”階段的重型患者，則需分析陽氣的異常變化而調(diào)之，總使陽復而抗邪有力。一則為溫陽。國家及各地區(qū)發(fā)布的診療方案均一致認為本病為感受疫戾之氣而發(fā)病，其以濕毒為主，余寒、燥、溫等屬性則不同省份有所差別[11]。濕為陰邪，當用溫藥，史鳴飛等[12]通過分析各省市診療方案發(fā)現(xiàn)其用藥以溫性藥物為主，陽氣旺盛、通達無阻，濕、熱、寒等疫邪自化，誠如《張氏醫(yī)通·諸氣門·氣》“惟太陽當空，則陰霾之氣自散”，或鄭壽全《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y問答》“陽氣流通，陰氣無滯”。二則為運陽。通過分析各版本診療方案發(fā)現(xiàn)，其用藥性味多以苦、甘、辛為主，此為通陽調(diào)陽祛邪之法?！稖責嵴摗费裕骸巴柌辉跍亍！闭{(diào)陽之法非只針對陽氣而調(diào)，通過上述祛邪之法給邪以出路，以使陽氣運行之道暢達，亦為調(diào)陽之法。三則為護陽。本病以濕毒貫穿始終，濕為陰邪，《溫熱論》言：“濕勝則陽微也?！比暨^用寒涼則更損陽氣，同時瘟疫毒邪盤踞，陽氣奮起抗邪，正邪交爭致使陽氣耗損，COVID-19危重患者同樣表現(xiàn)出神昏、肢冷、煩躁等陽氣欲脫之癥，故而本病在運用各種治療手段時，當時時固護陽氣。此外，本病為“瘟疫”，歸屬于“熱病”范疇，《溫熱論》言：“熱病救陰則易，通陽最難。”熱病調(diào)陽，最易陷于左支右絀之境，其太過則助邪，不及則病進?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幷?，藏精而起亟也。”陽氣的正常運行同樣離不開陰液的涵養(yǎng)。若陰液虧損嚴重，陰不涵陽，則抗邪之陽氣亦不足，故此時亦當予以救陰、護陰之法，以使陽氣來源充足，抗邪有力，其調(diào)陽之法當在救陰、護陰基礎(chǔ)上進行。

故在疾病“生”階段，以祛邪為要，而在“長”階段，應(yīng)遵循精準辨證原則，把握陽氣的異常變化，注重評估和調(diào)節(jié)陰陽狀態(tài)，護陰攝陽，在救陰、護陰基礎(chǔ)上，或通陽散邪、或扶陽化滯、或回陽救逆，總使陽氣充旺、暢達、密固，祛疫抗邪于外。此外，“四時調(diào)陽”理念不僅根據(jù)疾病的“四時”變化而調(diào)，同時還兼顧生命周期的“四時”變化，根據(jù)不同年齡調(diào)整治療措施。由于年齡的不同，機體自身陽氣變化趨勢亦有所不同，如年老者陽氣漸衰，兒童陽氣雖幼但生氣旺盛，譽為純陽之體。在進行施治時，尚需對其自身陽氣變化趨勢而調(diào)，幼者清輕靈動，老者兼扶其虛，以順“四時”之變而調(diào)。

2.3? 清其余邪、復其陽氣以康復

對于疾病康復階段的患者，當屬于疾病“四時”周期的“老”階段，此時若未能調(diào)護得當，則有復發(fā)之虞。此外，本次COVID-19疫情的出院患者中有部分病人出現(xiàn)再次病毒核酸檢測陽性的情況[13]。《溫熱論》云：“濕熱一去，陽亦衰微也?！奔膊　八臅r”的“老”階段處于疾病危重期過后，此時陽氣幸得未竭，若調(diào)攝不慎，如飽食、熬夜、劇烈運動、精神壓力過大等，均可使本已衰弱的陽氣更少，容易出現(xiàn)邪盛正虛而導致復發(fā)?！袄稀闭哧枤庖盐?，而陽旺則余邪無處而安，故恢復期之法當首復陽氣，恢復機體正常機能運轉(zhuǎn)。陽氣雖微，亦不可峻補，唯恐“爐煙雖熄、灰中有火”之虞，必緩生少火，漸復其陽，正如第七版方案中恢復期之法中均無峻補陽氣之品，而在于健脾益氣以復陽氣來源之本，務(wù)必使陽氣漸復。再則本次疫情病機以濕毒襲體為主，濕性重濁，其致病纏綿，難以速去;加之恢復期陽氣衰弱，余邪更易盤踞，故用藥還重視對余邪的清除，如第七版方案中恢復期肺脾氣虛證中的法半夏、茯苓、廣藿香、砂仁等，氣陰兩虛證中的生石膏、淡竹葉、桑葉、蘆根等藥，均為此意。此外，除了借助藥物，康復患者自身對陽氣的保護同樣重要?！稖責嵴摗费裕骸靶巴苏摗藭r宜令病者安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復?！标枤鉄﹦趧t易外張，安舒靜臥有助于陽氣恢復，所以第七版方案中提出出院后建議隔離14 d不僅是防其余毒未散，更重要的是給陽氣恢復的時間，同時必要時予以心理輔導以使陽氣得安，漸復而痊愈。另外亦可通過傳統(tǒng)保健以及康復訓練[14]，動而生陽，漸生陽氣以除余邪，前述的正氣抗疫操同樣可以運用于康復階段，其余如方磊等[15]通過整合六字訣、五禽戲、易筋經(jīng)、太極拳等形成抗疫強身功法亦可運用。運動時，應(yīng)以自身可耐受程度為宜，不可強力以防勞則耗氣，總使陽氣緩生。在疾病康復階段，針對陽氣衰弱、余邪易擾的病機，其治法當以復其陽氣為基礎(chǔ)，兼清其余邪，使病漸愈。

3 結(jié)語與展望

中醫(yī)藥在歷代治療“瘟疫”的過程中積累的豐富經(jīng)驗在本次疫情防控中發(fā)揮了重要作用，中醫(yī)藥應(yīng)當全程參與到疫情的預防、治療、康復中去。本文基于“四時調(diào)陽”理念，對COVID-19的發(fā)病時間、發(fā)病人群及疾病全過程進行分析，對疾病的“四時”不同階段患者提出方案。疾病未“生”之時，或服預防湯劑，或動而生陽，重在避其疫邪，總使固護陽氣以預防疾病發(fā)生;疾病“生”之時，陽氣尚旺，重在祛邪，防邪深入;疾病“長（壯）”之時則當精準辨證機體陽氣變化，在救陰護陰基礎(chǔ)上，或溫陽、或運陽、或護陽，總使陽氣充旺、暢達、密固，祛疫抗邪于外;而在疾病“老”之時清其余邪，通過藥物、運動、針灸等方法緩復其陽，使病漸至痊愈。

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