徐新 阮巖

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 廣州 510405)

資料患者女性，64歲。因“反復(fù)鼻塞、流涕5年”于2019年10月10日就診并收治廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科。患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)鼻塞，兩側(cè)交替發(fā)作，流白色黏涕，偶有打噴嚏，伴鼻癢，未曾系統(tǒng)診治。2周前患者突發(fā)右側(cè)鼻出血，量約50 mL，30 min后出血止。2019年10月8日于我院門(mén)診就診。鼻竇CT(圖1)示：右側(cè)上頜竇、篩竇及額竇黏膜明顯增厚，竇腔內(nèi)見(jiàn)軟組織影填充，右側(cè)上頜竇為著，竇壁未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。余鼻竇未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)鼻道內(nèi)見(jiàn)軟組織影充填，鼻中隔稍左偏，雙側(cè)鼻甲尚對(duì)稱(chēng)。入院后行鼻內(nèi)鏡檢查：鼻中隔左偏，左鼻腔狹窄，未見(jiàn)新生物生長(zhǎng)；右側(cè)鼻腔見(jiàn)腫物堵塞，進(jìn)鏡困難，無(wú)法窺及鼻腔內(nèi)部。于2019年10月17日在全身麻醉下行“鼻內(nèi)鏡下右鼻竇開(kāi)放術(shù)+低溫等離子右鼻腔腫瘤切除術(shù)+右下鼻甲部分切除術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)腫物堵塞右鼻腔，基底位于鼻腔外側(cè)壁近鉤突前緣，壓迫右下鼻甲，右下鼻甲前段及鼻腔外側(cè)壁廣泛浸潤(rùn)。鉗取部分鼻腔新生物送冷凍病理檢查。病理檢查結(jié)果提示“右鼻腔”涎腺來(lái)源腫瘤，良性或低度惡性。完整切除鼻腔腫物及基底部，并切除部分骨質(zhì)、下鼻甲前段。術(shù)后病理檢查：腫物肉眼觀(guān)察為淡紅色，呈實(shí)性，無(wú)明顯包膜，表面欠光滑；鏡下見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，多數(shù)細(xì)胞似漿液形成細(xì)胞，排列呈腺泡樣，部分細(xì)胞似導(dǎo)管分化(圖2)。病理診斷：①(右鼻腔)腺泡細(xì)胞癌，因組織較為破碎，未能明確切緣情況；②(右下鼻甲前端)息肉，未見(jiàn)腫瘤累及。免疫組織化學(xué)：細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK，+)，癌 胚 抗 原(carcinoembryonic antigen，CEA，-)，前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA，-)，DOG-1(-)，S-100蛋白(-)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin，SMA，-)，P63(-)，Ki-67(約5%+)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，鼻塞及鼻癢等臨床癥狀明顯改善，出院后至中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院行規(guī)律放射治療(簡(jiǎn)稱(chēng)放療)。電話(huà)隨訪(fǎng)至今，未訴明顯鼻塞及流涕、鼻癢癥狀。

討論腺泡細(xì)胞癌是較為少見(jiàn)的涎腺上皮源性惡性腫瘤，占所有涎腺腫瘤的6%，其中發(fā)生在腮腺的惡性腫瘤為81%～98%，頜下腺約11%，小涎腺3%～12%。女性發(fā)病率高于男性，各個(gè)年齡均可發(fā)病，平均年齡為30歲。病因包括射線(xiàn)暴露，遺傳傾向，在橡膠廠(chǎng)、汽車(chē)制造廠(chǎng)以及其他長(zhǎng)期接觸金屬的環(huán)境中工作和EB病毒感染[1]。鼻腔、鼻竇的原發(fā)性惡性腫瘤中，以鱗狀細(xì)胞癌最為多見(jiàn)，其次是腺癌，包括唾液型腺癌、腸型腺癌和低分化腺癌3類(lèi)，總發(fā)病率在鼻腔、鼻竇腫瘤中占12%[2]。

由于腺泡細(xì)胞癌多發(fā)生于腮腺，發(fā)生在鼻腔、鼻竇的甚為罕見(jiàn)，故本病確診需要靠病理檢驗(yàn)診斷。從現(xiàn)有的一些文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，鼻腔中腺泡細(xì)胞癌的主要臨床表現(xiàn)為：漸進(jìn)性鼻塞、涕中帶血，腫瘤進(jìn)行性增大可能出現(xiàn)顏面部腫脹、復(fù)視、頭痛、牙痛、吞咽困難等。本例患者除鼻塞、流涕、鼻癢、偶發(fā)鼻出血外，無(wú)合并其他全身癥狀。

圖1 術(shù)前鼻竇CT

圖2 術(shù)后病理鏡下觀(guān)察(HE染色×100)

從影像學(xué)檢查的特征來(lái)看，鼻腔、鼻竇惡性腫瘤由于呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故大多數(shù)伴有骨質(zhì)破壞，而來(lái)源于唾液腺的腫瘤則常常不具有破壞骨質(zhì)的特點(diǎn)，這是容易造成誤診、漏診的一點(diǎn)。該例患者的鼻竇CT無(wú)惡性腫瘤常具備的臨床特征，故術(shù)中冷凍病理檢查在鑒別良、惡性方面顯得更加重要，可以避免因當(dāng)作良性腫瘤切除而導(dǎo)致的誤治。

在病理學(xué)方面，涎腺腺泡細(xì)胞癌具有獨(dú)特的組織形態(tài)學(xué)特征。從細(xì)胞類(lèi)型主要分為5種：腺泡樣細(xì)胞、非特異腺樣細(xì)胞、閏管樣細(xì)胞、空泡樣細(xì)胞、透明樣細(xì)胞。在免疫組織化學(xué)方面，CK均為陽(yáng)性表達(dá)，S100蛋白部分陽(yáng)性表達(dá)，當(dāng)S100蛋白與肌上皮標(biāo)記物肌動(dòng)蛋白均為陽(yáng)性時(shí)，需要與肌上皮癌鑒別。Ki-67與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，有研究[3]顯示，當(dāng)Ki-67的標(biāo)記指數(shù)≥10%時(shí)，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率較高。

本病的治療方式同大多數(shù)鼻腔、鼻竇惡性腫瘤一樣，主要為手術(shù)切除。若鼻竇骨質(zhì)有破壞，則不必強(qiáng)行全切。本例患者無(wú)明顯骨質(zhì)破壞，故手術(shù)以徹底切除病變組織，避免復(fù)發(fā)為主，采取了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的方式完整切除腫物，不僅去除了病變的組織及骨質(zhì)，而且保留了正常的黏膜。2周后復(fù)查鼻內(nèi)鏡見(jiàn)術(shù)腔恢復(fù)良好，竇口通暢。

腺泡細(xì)胞癌多屬于低度惡性，病程久，預(yù)后好，其10年生存率可達(dá)90%[4]。主要以手術(shù)治療為主，但術(shù)后易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，常經(jīng)淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移至肺、骨骼及脊髓，是引起死亡最常見(jiàn)的原因[5]。有文獻(xiàn)[6]研究發(fā)現(xiàn)高級(jí)別腺泡細(xì)胞癌的侵襲性較高，需行頸清掃術(shù)及放療。本例患者雖病變局限于鼻腔，但因術(shù)后病理未能明確切緣情況，故建議患者去專(zhuān)科腫瘤醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)估后，實(shí)行術(shù)后放療，并定期隨訪(fǎng)。

綜上所述，鑒于鼻腔腺泡細(xì)胞癌早期無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，CT檢查也無(wú)惡性腫瘤的表現(xiàn)，為避免漏診、誤診，推薦在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量送冷凍病理檢查，結(jié)合術(shù)后常規(guī)病理標(biāo)本進(jìn)行確診。目前對(duì)于該病尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，故術(shù)后輔助放化療提高腺泡細(xì)胞癌生存率的效果，仍需要臨床更深入的探討，需根據(jù)患者實(shí)際情況制訂合適治療方案，目前不做為首要推薦。