張 亞，蔣學軍，李健華，楊 挺，秦敬合，李 博

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的創(chuàng)傷性疾病。非手術(shù)治療容易出現(xiàn)嚴重的臥床并發(fā)癥，導致高致殘率及致死率[1]，早期手術(shù)內(nèi)固定骨折端已成為治療的共識。近年來，髓內(nèi)固定以獨有的優(yōu)勢已逐步取代髓外固定。2016月1月～2019年1月，我科采用體表精確定位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定治療28例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男19例，女9例，年齡60～91歲。均為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折。骨折Evans分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型12例，Ⅲ 13例，Ⅳ型2 例。受傷原因：車禍傷1例，摔傷27例。受傷至手術(shù)時間1～5 d。

1.2 術(shù)前準備入院后完善相關(guān)檢查及評估。對于無頭部損傷及凝血異常的患者給予低分子肝素鈣抗凝至術(shù)前1 d。合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者必要時請相關(guān)科室會診，積極調(diào)整至可耐受手術(shù)后盡早手術(shù)。注意檢查電解質(zhì)情況，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。加強營養(yǎng)，預(yù)防肺部感染及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，健肢置于外展架上，患肢內(nèi)收伸直位內(nèi)旋10°～15°于牽引架上，患側(cè)臀部稍墊高。C臂機透視髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位，當骨折復位滿意后，在髖關(guān)節(jié)大轉(zhuǎn)子頂點處用1枚克氏針定位髓內(nèi)釘導針的進針點及確定切口的位置，另外沿股骨頸方向在體表放置2枚克氏針，透視確定導針的進入方向及切口的位置，然后標記定位。于股骨轉(zhuǎn)子近端做2.0～2.5 cm縱行切口，鈍性分離，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點中前1/3稍偏內(nèi)處鉆孔并插入導針，沿導針擴髓后插入合適的髓內(nèi)釘，C臂機透視瞄準器經(jīng)過定位點，鉆入導針至股骨頸內(nèi)，使導針正位處于股骨頸的中下1/3處，側(cè)位處于股骨頸正中部，使導針尖部不要穿過股骨頭且距離股骨頭關(guān)節(jié)面0.5～1.0 cm，測量導針長度，沿導針使用空心鉆鉆孔后打入長度合適的螺旋刀片，逆時針旋轉(zhuǎn)將螺旋刀片鎖定，瞄準器下經(jīng)皮置入1枚遠端鎖釘，主釘近端擰入螺帽完成固定。沖洗切口，仔細止血，不放置引流，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后6 h皮下注射低分子肝素鈣0.2 ml，術(shù)后第1天開始每天皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml直至出院，出院后改口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓至術(shù)后5周。術(shù)后當天指導患者進行患肢小幅度被動功能鍛煉，對于無肌間靜脈血栓的患者使用下肢氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉及患肢小幅度主動伸屈功能鍛煉，之后逐漸增加患肢伸屈活動范圍。術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后6周根據(jù)骨折愈合情況決定患肢負重情況。

2 結(jié)果

術(shù)中均未輸血，術(shù)中出血量10～80 ml，手術(shù)時間45～90 min，住院時間5～12 d。術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。患者均獲得隨訪，時間12～24個月。骨折愈合時間2.5～3.5個月。末次隨訪時，攝X線片復查顯示骨折端均愈合良好，無內(nèi)固定松動、斷裂等；采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評定療效：優(yōu)17例，良9例，可2例，優(yōu)良率26/28。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 手術(shù)方式及內(nèi)固定物的選擇過去因條件限制，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用皮牽引或骨牽引術(shù)治療，并發(fā)癥多，致殘率及病死率均較高。隨著社會發(fā)展以及醫(yī)療器械不斷的改進，如果沒有明顯手術(shù)禁忌，內(nèi)固定手術(shù)已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可分為髓外固定和髓內(nèi)固定2種方式。髓外固定有鎖定鋼板及動力髖螺釘?shù)?。過去動力髖螺釘被認為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標準，但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血多、抗旋轉(zhuǎn)能力差，其用于治療粉碎性骨折時易導致髖內(nèi)翻畸形及內(nèi)固定物疲勞性斷裂等。目前髓內(nèi)固定手術(shù)治療是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床主流選擇[2]。因髓內(nèi)固定系統(tǒng)力臂短、彎矩小，接近負重力線，更加符合生物力學的要求；且術(shù)中多不用顯露骨折端，軟組織損傷小，與髓外固定相比更有優(yōu)越性[3]。髓內(nèi)固定目前常用的有Gamma釘、InterTan髓內(nèi)釘及PFNA等。閉合復位PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可有效減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，術(shù)后患者可早期活動[4]，骨折端固定牢固且愈合快，可早期恢復髖關(guān)節(jié)的功能，提高患者生活質(zhì)量。本研究均采用體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效滿意。我們認為體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定術(shù)有如下優(yōu)點：① 切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后無需引流，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，骨折端愈合較快，關(guān)節(jié)功能恢復良好。② 手術(shù)操作時間短，出血量少，術(shù)中無需輸血，減少了輸血風險，節(jié)約了緊張的血液資源。③ 內(nèi)固定可靠，可以早期進行功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少。④ 住院時間短，節(jié)約了醫(yī)療資源，也大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

3.2圍手術(shù)期注意事項① 老年患者基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)前應(yīng)完善檢查，積級治療基礎(chǔ)疾病，必要時請相關(guān)科室會診，待病情平穩(wěn)后盡早手術(shù)。② 術(shù)前應(yīng)在電腦中測量髓腔的粗細。術(shù)中選用髓內(nèi)釘時應(yīng)先選擇稍細的主釘，如果髓內(nèi)釘過粗，插入時易致復位好的骨折端移位。髓內(nèi)釘插入時要感覺稍有阻力為宜。③ 要合理利用復位技巧，盡可能閉合復位，減少對骨折斷端血運的破壞，以利于骨折端的愈合。對于難復位的股骨轉(zhuǎn)子下及轉(zhuǎn)子間骨折，如要獲得良好的復位，需術(shù)者在C臂機透視下反復調(diào)整[5]。

圖1 患者，女，69歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前體表定位；C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復位良好，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后1.5個月X線片，顯示骨折對位良好

在牽引床上骨折復位滿意后體表精確定位可明顯減小切口的長度，減少創(chuàng)傷。④ 大轉(zhuǎn)子的進針點應(yīng)選擇在股骨大轉(zhuǎn)子頂點中前1/3稍偏內(nèi)處。若進針點偏外可導致大轉(zhuǎn)子劈裂，而偏內(nèi)會從梨狀窩進入，可引起骨折端移位，偏前或偏后時又都難以使螺旋刀片產(chǎn)生有效加壓。近端開髓時要快鉆慢進，確保股骨近端完整的骨性隧道，防止插主釘時骨折端移位[6]。⑤ 髓內(nèi)釘主釘插入時應(yīng)當勻力緩慢旋入，如果暴力錘擊主釘尾部易致內(nèi)固定物周圍骨折。⑥ 術(shù)后應(yīng)加強營養(yǎng)及早期進行功能鍛煉。對于無肌間靜脈血栓及深靜脈血栓的患者建議早期使用氣壓泵治療以促進雙下肢血液循環(huán)。⑦ 圍手術(shù)期應(yīng)合理使用低分子肝素鈣以預(yù)防深靜脈血栓。對于合并腦外傷的患者，為防止腦血管意外發(fā)生，禁用低分子肝素鈣。⑧ 定時翻身，注意預(yù)防壓瘡、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅切口小，而且還具有手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短、內(nèi)固定可靠、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復良好的優(yōu)點。

圖3 患者，女，70歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，行體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前體表定位；C.術(shù)后5 d X線片，顯示骨折復位良好，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，67歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，行體表精確定位微創(chuàng)PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)前體表定位； C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復位良好，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后2.5個月X線片，顯示骨折愈合良好