周保軍，胡杰亮，魏孔星，王晶磊，呂利軍，李文濤

2018年1月～2019年6月，我科采用橫紋小切口復(fù)位治療30例兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男19例，女11例，年齡1.5～9歲；左側(cè)13例，右側(cè)17例。均為新鮮閉合骨折，骨折分型Gartland Ⅲ型(伸直型)。合并癥：正中神經(jīng)損傷2例，橈神經(jīng)損傷1例，尺神經(jīng)損傷1例，骨筋膜室綜合征1例。傷后至手術(shù)時間2 h～4 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純貉雠P位，患肢外展。取肘橫紋處做長約3 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層。將肱二頭肌腱牽向內(nèi)側(cè)，由肱橈肌和肱二頭肌間隙鈍性分離顯露骨折斷端。清除骨折斷端間的軟組織及血凝塊，觀察骨折移位情況，用中彎鉗提起撕裂的骨膜遠(yuǎn)端，對抗?fàn)恳录m正重疊移位。術(shù)者單手拇指按住骨折近端，其余各指自肘后方頂住骨折遠(yuǎn)端，另一只手牽引屈曲肘關(guān)節(jié)復(fù)位，若骨折尖端阻擋復(fù)位，可用血管鉗從前方插入骨折斷端撬撥復(fù)位，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°。復(fù)位后，術(shù)者示指在切口內(nèi)觸摸骨折前方及內(nèi)外側(cè)對位是否平整，達(dá)解剖復(fù)位后，自肱骨外髁經(jīng)肱骨髁上至肱骨下1/3內(nèi)側(cè)處置入2枚? 1.6 mm克氏針，自肱骨內(nèi)髁經(jīng)肱骨髁上至肱骨下1/3外側(cè)交叉處置入1枚? 1.6 mm克氏針。內(nèi)髁置入克氏針時注意保護(hù)尺神經(jīng)，先在尺神經(jīng)溝處捫及尺神經(jīng)滑動，由助手用拇指用力壓緊肱骨內(nèi)髁，將尺神經(jīng)限制于尺神經(jīng)溝內(nèi)，然后將克氏針貼助手拇指尖由肱骨內(nèi)髁置入；如內(nèi)髁處腫脹明顯，無法捫及尺神經(jīng)，建議克氏針自肱骨下1/3內(nèi)側(cè)經(jīng)肱骨髁上至肱骨外髁逆行置入。復(fù)位固定后檢查肘關(guān)節(jié)活動度以及骨折的穩(wěn)定性，C臂機透視檢查骨折對位、對線及內(nèi)固定情況。

1.3 術(shù)后處理肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能位石膏固定3周，待骨折愈合后拆除石膏。術(shù)后4～6周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針，指導(dǎo)患兒行肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸直及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，了解肘內(nèi)翻或外翻畸形情況。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，時間3～18個月。手術(shù)時間20～40 min。骨折均達(dá)到骨性愈合，時間3～6周。無Volkmann缺血性肌攣縮、骨化性肌炎、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻或外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，肘關(guān)節(jié)屈曲140°～150°、伸直0°～8°,前臂旋前80°～90°、旋后75°～80°；根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效：優(yōu)28例，良2例。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折治療方法的選擇

圖1 患兒，女，6歲，右肱骨髁上骨折，Gartland Ⅲ 型，行肘橫紋小切口復(fù)位內(nèi)外髁交叉克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示骨折遠(yuǎn)端向外、向后側(cè)移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定可靠，前傾角恢復(fù)正常；C.術(shù)后3周X線片，顯示骨折已愈合，可拆除石膏；D.術(shù)后6周X線片，顯示骨折已達(dá)骨性愈合，克氏針已拔除

手法復(fù)位Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折若處理不當(dāng)?？蓪?dǎo)致神經(jīng)血管損傷、Volkmann缺血性肌攣縮、骨化性肌炎、肘內(nèi)翻畸形及肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，因此常采用切開復(fù)位內(nèi)固定。切開復(fù)位能將肱骨內(nèi)、外側(cè)柱穩(wěn)固對合，保持鷹嘴窩的完整性，實現(xiàn)骨折解剖復(fù)位，最大程度保證復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合后肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直及旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)[1]。本研究采用肘橫紋小切口復(fù)位內(nèi)髁1枚、外髁2枚克氏針交叉固定治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，術(shù)后無Volkmann缺血性肌攣縮、骨化性肌炎、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻或外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，肘關(guān)節(jié)屈曲140°～150°、伸直0°～8°,前臂旋前80°～90°、旋后75°～80°；根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效：優(yōu)28例，良2例。

3.2肘橫紋小切口復(fù)位的優(yōu)點① 入路較直接，解剖層次少，不增加其它組織損傷，為微創(chuàng)手術(shù)[2]，同時借助后方完整骨膜的合頁作用復(fù)位多無困難，骨折愈合后瘢痕小，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；② 便于清除肘前方血腫塊，降低血腫機化、骨化性肌炎的發(fā)生率；③ 可直視骨折部位，解除軟組織嵌頓和可能的血管神經(jīng)卡壓，避免術(shù)中血管神經(jīng)的二次損傷；④ 方便檢查肱骨前方及內(nèi)、外髁部對位情況，有效避免旋轉(zhuǎn)、尺偏及肘內(nèi)翻的發(fā)生[3]；⑤ 便于術(shù)中復(fù)位和置入克氏針。

3.3術(shù)中注意事項① 在皮膚軟組織條件許可情況下可行急診手術(shù)，利于軟組織腫脹迅速消退并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]；② 手法復(fù)位動作應(yīng)輕柔，在患兒肌肉完全放松狀態(tài)下，摸準(zhǔn)骨折錯位方向，緩慢輕揉復(fù)位骨折斷面；③ 骨折復(fù)位后在C臂機透視下應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位，完全糾正骨折遠(yuǎn)端尺偏及旋轉(zhuǎn)移位，保持正常的前傾角，避免術(shù)后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形及肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直功能障礙；④ 術(shù)中可同時修復(fù)肱肌、肱二頭肌斷裂肌束，如合并正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、肱動脈損傷，應(yīng)適當(dāng)延長切口，并同時行血管神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)；⑤ 內(nèi)髁置入克氏針時注意保護(hù)尺神經(jīng)[5]，如內(nèi)髁處腫脹明顯，建議克氏針自肱骨下1/3內(nèi)側(cè)經(jīng)肱骨髁上至肱骨外髁逆行置入克氏針；⑥ 術(shù)后3周待骨折愈合后可拆除石膏，并應(yīng)早期行患肢的功能練習(xí)，可快速恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，采用肘橫紋小切口復(fù)位治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，具有創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、骨折愈合率高、并發(fā)癥少、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點。