王樹輝，王建真，張遠鑒，張 青

發(fā)育性髖關節(jié)脫位是兒童較為常見的髖關節(jié)畸形，治療的基本原則是在不影響股骨頭血運的前提下，盡早恢復并維持髖臼與股骨頭正常對應關系，即同心圓復位，但由于發(fā)育性髖關節(jié)脫位原因及病理改變比較復雜，不同治療方法均因其局限性而難以避免發(fā)生術后再脫位等術后并發(fā)癥[1]。2010年1月～2017年6月，我科采用骨盆Salter截骨治療63例發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒，7例術后發(fā)生漸發(fā)脫位，本研究分析其發(fā)生原因，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組63例，男11例，女52例，年齡2～5歲。左髖42例，右髖21例。單純骨盆Salter截骨8例，聯(lián)合股骨近端截骨55例。按Tonnis脫位分型：Ⅱ度5例，Ⅲ度17例，Ⅳ度41例。合并癥：多關節(jié)松弛癥及肌群不協(xié)調(diào)2例，唐氏綜合征1例。術前均行雙髖關節(jié)X線、CT檢查：髖臼指數(shù)28°～43°，CE角-45°～18°，股骨頸前傾角20°～35°，股骨頸干角130°～145°。

1.2 手術方法全身麻醉。根據(jù)內(nèi)收肌緊張度53例行內(nèi)收肌松解，根據(jù)脫位高度及股骨頸前傾角、頸干角55例行股骨截骨。然后關節(jié)切開復位(復位標準：髖臼指數(shù)<25°、CE角>20°、Shenton 線連續(xù))，行骨盆Salter截骨，取髂骨骨塊填充截骨間隙，應用克氏針固定截骨端，行髂腰肌松解、關節(jié)囊成形。C臂機透視截骨遠端旋轉外移程度，位置滿意后沖洗、縫合切口。

1.3 術后處理采用髖人字石膏固定4～6周。拆除石膏后佩帶髖外展支具，行髖關節(jié)屈伸活動鍛煉。術后3個月截骨處愈合后逐漸負重，術后6個月取出克氏針。

2 結果

患兒均獲得隨訪，時間12～89個月。

2.1 手術情況術后6個月，髖臼指數(shù)15°～28°，CE角-15°～21°，股骨頸前傾角18°～25°，股骨頸干角130°～133°。術后7例發(fā)生漸發(fā)脫位。

2.2 術后漸發(fā)脫位原因① 3例髖臼指數(shù)18°～20°，CE角-15°～10°，髖臼發(fā)育接近正常指標，進一步行MRI檢查觀察關節(jié)囊拉長松弛，股骨頭外移，髖臼軟骨發(fā)育良好?？紤]造成關節(jié)囊松弛的原因是術中關節(jié)囊內(nèi)軟組織清理不徹底，關節(jié)囊成形不可靠，術后拆除石膏活動關節(jié)囊不能有效維持關節(jié)穩(wěn)定，從而出現(xiàn)漸發(fā)脫位。通過佩帶髖外展支具輔助治療，半年后復查髖關節(jié)恢復正常，髖關節(jié)穩(wěn)定。② 2例髖臼指數(shù)>25°，CE角<-10°，CT+三維重建觀察髖臼軟骨發(fā)育不良，髖臼后方包容欠佳，與術前CT比較，由于術中骨盆截骨后向前旋轉角度過大，造成后方髖臼覆蓋不足。再次行骨盆Pemberton截骨關節(jié)囊緊縮手術修復矯正，術后半年復查顯示髖關節(jié)復位良好，關節(jié)穩(wěn)定未發(fā)生再脫位。③ 2例術前合并多關節(jié)松弛癥及肌群不協(xié)調(diào)，MRI檢查發(fā)現(xiàn)髖臼軟骨發(fā)育極差，頭臼不匹配，截骨術后雖然恢復了關節(jié)骨性對應關系，但拆除石膏后軟組織不能有效維持關節(jié)復位，因此在髖關節(jié)活動鍛煉過程中出現(xiàn)股骨頭逐漸外移脫位。術后1年復查發(fā)現(xiàn)并發(fā)Perthes病，行髖臼周圍截骨手術矯正治療，術后半年復查顯示髖關節(jié)復位，但股骨頭形態(tài)異常，仍在隨訪觀察。

2.3 典型病例見圖1～3。

3 討論

骨盆Salter截骨是目前治療兒童發(fā)育性髖關節(jié)脫位的較常用手術方式，但術后存在再脫位情況發(fā)生，常見原因有患兒自身合并疾病、髖關節(jié)病變程度、手術操作等，可針對性進行相應的防治對策。

對于術前合并多關節(jié)松弛癥、唐氏綜合征、腦癱、肌營養(yǎng)不良等疾病的髖關節(jié)脫位患兒，手術選擇一定要慎重，需完善術前檢查及評估，術中應準確恢復關節(jié)骨性對應關系，同時修復軟組織；對于關節(jié)囊松弛和肌群不協(xié)調(diào)的患兒，拆除石膏后需佩帶支具活動鍛煉，避免術后再脫位。此外，患者年齡及髖關節(jié)病變程度也是重要的影響因素。雖然文獻報道[2]近年來Salter骨盆截骨術應用年齡逐漸增大，但術后并發(fā)癥發(fā)生率也會相應升高。骨盆Salter截骨后需要以恥骨聯(lián)合為旋轉點將截骨遠端向前、下、外旋轉，改變髖臼方向，年齡越小骨骺塑形能力越強，年齡較大恥骨聯(lián)合處旋轉越困難，改變髖臼覆蓋范圍將受到明顯限制。髖脫位患兒在失去髖臼及股骨頭正常對應關系的刺激狀態(tài)下發(fā)育時，隨著年齡增長股骨頭及髖臼對應關系越差，可能出現(xiàn)髖臼淺平、髖臼緣縮窄、盂唇內(nèi)翻、髖臼外緣骨骺發(fā)育受阻及股骨頭增大變形等情況，因此手術越難以復位髖關節(jié)以達到良好的手術效果。建議對于年齡超過6歲的較大患兒，盡量不采用此手術方式，避免術后效果不佳。

骨盆Salter截骨是從坐骨大切跡至髂前下棘上方截骨，以恥骨聯(lián)合為旋轉點將截骨遠端向前、下、外旋轉，改變髖臼方向，增加股骨頭前外側包容，關鍵點在于彌補髖臼前方及外側的覆蓋，但不能改善髖臼后方覆蓋包容，適用于髖臼指數(shù)<45°、不伴髖臼后方缺損的患兒，對于髖臼后緣缺損或發(fā)育不良的患兒應避免采用該手術方式，否則會增加術后髖關節(jié)脫位的風險。充分松解內(nèi)收肌、髂腰肌，軟組織修復不徹底容易導致關節(jié)不穩(wěn)術后發(fā)生再脫位，故應游離關節(jié)囊，清除阻礙髖關節(jié)復位的軟組織，只有這樣才能盡量達到髖關節(jié)同心圓復位。其中容易被忽視的問題是髖臼外側緣關節(jié)囊的游離，增厚拉長的關節(jié)囊與髖臼外緣分離時容易損傷髖臼軟骨，造成術后髖臼外緣發(fā)育遲緩，股骨頭包容不佳，出現(xiàn)術后漸發(fā)脫位。特別是對于髖臼與股骨頭嚴重不匹配的情況，術中很難滿意復位髖關節(jié)，術后再脫位發(fā)生率極高。

圖1 患兒，女,4歲，左側發(fā)育性髖關節(jié)脫位，采用骨盆Salter截骨聯(lián)合股骨截骨治療 A.術前X線片，顯示左側髖關節(jié)Ⅲ度脫位；B.術后3 d X線片，顯示左側髖關節(jié)復位良好；C.術后3個月X線片，顯示雙側髖關節(jié)對稱，左側髖關節(jié)位置良好；D.術后半年X線片，顯示髖臼指數(shù)正常、髖關節(jié)包容良好；E.術后1年X線片，顯示左側股骨頭輕度外移，髖關節(jié)包容欠佳；F.術后1年半X線片，顯示左側股骨頭明顯外移、髖關節(jié)包容不良 圖2 患兒，女，3歲，左側發(fā)育性髖關節(jié)脫位，采用骨盆Salter截骨聯(lián)合股骨截骨治療 A.術前X線片，顯示左側髖關節(jié)Ⅳ度脫位；B.術后半年X線片，顯示髖臼指數(shù)增大，股骨頭外移；C.術后1年X線片，顯示髖臼指數(shù)明顯增大，頸干角減小，股骨頭骨骺發(fā)育遲緩

兒童發(fā)育性髖關節(jié)脫位術后再脫位評估以影像學變化為主，包括行骨盆X線、CT及MRI檢查，測量髖臼指數(shù)、CE角，觀察關節(jié)囊及軟骨發(fā)育情況。通過動態(tài)測量觀察髖關節(jié)穩(wěn)定性，可早期發(fā)現(xiàn)術后漸發(fā)脫位。對于早期發(fā)現(xiàn)的漸發(fā)脫位首先采用外展支具固定；對于支具固定難以控制脫位進展的患兒，或者術后髖臼指數(shù)明顯增大的患兒，多需再次手術治療。對于髖臼與股骨頭相對匹配、髖臼指數(shù)與覆蓋無明顯缺損者，可單純行軟組織修復關節(jié)囊成型，術后石膏固定后繼續(xù)外展位支具固定，直至觀察無脫位進展；如術后觀察因髖臼發(fā)育不良、股骨頭髖臼不匹配患兒，需再次行截骨手術修復。但是由于再脫位患兒髖關節(jié)病理改變復雜，可能存在多種引起再脫位因素，因此需嚴格評估，個性化選擇手術方式，避免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

綜上所述，兒童發(fā)育性髖關節(jié)脫位術后漸發(fā)脫位與患兒自身合并疾病、髖關節(jié)病變程度、手術操作等因素均有密切關系，準確的術前評估、適合的手術方式、精確的手術操作、術后早期干預治療是防治術后漸發(fā)脫位的有效方法。

圖3 患兒，男，3歲，左側發(fā)育性髖關節(jié)脫位，采用骨盆Salter截骨聯(lián)合股骨截骨治療 A.術前X線片,顯示左側髖關節(jié)Ⅳ度脫位、髖臼指數(shù)增大；B.術后3 d X線片,顯示左側髖關節(jié)復位良好、髖臼指數(shù)正常；C.術后3個月X線片,顯示左側髖關節(jié)復位良好，髖臼包容良好；D.術后半年X線片，顯示股骨頭外移；E.術后1年X線片,顯示左側股骨頭進行性外移,髖臼包容欠佳；F.術后2年佩帶外展支具矯正后X線片，顯示髖關節(jié)已復位