王 憲 李珂瑤 岳淑珍 湯建萍

嬰幼兒肝血管瘤(infantile hepatic hemangioma，IHH)是兒童最常見的肝臟腫瘤，約占兒童肝臟腫瘤的12%，發(fā)病高峰出現(xiàn)在6月齡，女性多見[1-3]。雖然IHH屬于良性病變，但極少數(shù)患者可出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥(如KM綜合征、充血性心力衰竭和肝臟血管瘤自發(fā)破裂出血引起的急腹癥等)[4,5]。目前采用的治療方法包括觀察隨訪、口服藥物、介入治療和手術(shù)切除[6,7]。本研究旨在初步探討嬰幼兒肝血管瘤的治療方法和療效，同時(shí)分析患者在什么情況下需要接受治療。

材料與方法

一、臨床資料

以2013年1月至2020年7月在湖南省兒童醫(yī)院接受診治的103例IHH患者為研究對(duì)象。中位年齡2個(gè)月；男44例，女59例。依據(jù)患者是否接受治療分為治療組(66例)和門診觀察組(37例)。治療組男25例，女41例，中位年齡2個(gè)月；門診觀察組男19例，女18例，中位年齡7個(gè)月。治療組又進(jìn)一步分為口服普萘洛爾治療組(49例)和外科治療組(17例)。

二、IHH診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)

IHH臨床診斷主要根據(jù)肝區(qū)腫大和影像學(xué)檢查(B超、CT或MRI)結(jié)果，部分患者臨床診斷困難，于病理活檢或手術(shù)切除后確診。根據(jù)影像學(xué)(B超、CT或MRI)結(jié)果中肝內(nèi)血管瘤的數(shù)量及肝內(nèi)血管瘤累及肝實(shí)質(zhì)的占比情況將IHH分為三類。第一類為彌漫性肝血管瘤，影像學(xué)上表現(xiàn)為難以計(jì)數(shù)的病灶，累及絕大部分(≥75%) 甚至全部肝臟實(shí)質(zhì)，病變間幾乎無正常肝實(shí)質(zhì)；第二類為多發(fā)性肝血管瘤，肝臟內(nèi)有≥2個(gè)獨(dú)立的血管瘤，病灶間存在正常肝實(shí)質(zhì)；第三類為局灶性肝血管瘤，肝臟的孤立、球形或類球形病灶。

三、治療方法

口服普萘洛爾治療組采用普萘洛爾口服進(jìn)行治療，劑量為每日2 mg/kg，分2次口服，新生兒從小劑量開始(每日1 mg/kg)，3 d內(nèi)增加到常規(guī)劑量維持治療，療程為2～18個(gè)月；外科治療組17例中包括外科手術(shù)13例和介入治療4例，治療方式包括肝血管瘤切除術(shù)、肝葉切除術(shù)以及經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影加肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)；門診觀察組不采取任何治療手段，僅門診定期隨訪。

治療組66例均收入院治療，入院后給予三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、心肌酶、電解質(zhì)、甲狀腺功能、血管內(nèi)皮生長因子、凝血功能和心電圖、腹部B超、肝臟MRI或CT等檢查。口服普萘洛爾期間監(jiān)測心率、血壓、血糖、肝功能、心肌酶和血管內(nèi)皮生長因子等，每1～2個(gè)月門診復(fù)診1次，出現(xiàn)特殊情況需隨診。

四、療效和安全性

主要根據(jù)患者肝血管瘤體積變化來判斷療效，分為痊愈、顯效、有效和無效4個(gè)等級(jí)[8]。痊愈：血管瘤100%消退，臨床癥狀消失。顯效：局灶性肝血管瘤腫瘤體積縮小50%～100%，或多發(fā)性肝血管瘤肝內(nèi)瘤體數(shù)目減少50%～100%。有效：局灶性肝血管瘤腫瘤體積縮小<50%，或多發(fā)性肝血管瘤肝內(nèi)瘤體數(shù)目減少<50%。無效：瘤體大小沒有變化，甚至增大?？傆行?痊愈率+顯效率。血管瘤體積變化值為治療前體積與治療后最后一次隨訪的體積的差值，腫瘤體積為肝臟彩超下腫瘤的長寬深三維最大徑線乘積。

所有病人定期門診復(fù)診，部分病人后期采用電話、微信隨訪。隨訪時(shí)間為治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年、1.5年、2年；觀察組在首診后每3個(gè)月復(fù)診1次并隨訪。隨訪內(nèi)容包括腫瘤大小、臨床癥狀情況、實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝腎功能、心肌酶、血糖及電解質(zhì)、甲狀腺功能、血尿常規(guī)、血管內(nèi)皮生長因子、心電圖和肝臟彩超或MRI。記錄治療過程中或治療后的不良反應(yīng)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者年齡等服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較?；颊咝詣e等計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；采用Logistic回歸對(duì)患者是否需要接受治療的相關(guān)因素進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、IHH的臨床特點(diǎn)

103例中腹脹15例(14.56%)，肝腫大31例(30.09%)，大多數(shù)患者在常規(guī)體檢時(shí)或因其他疾病進(jìn)行腹部B超檢查后發(fā)現(xiàn)肝血管瘤。合并皮膚血管瘤29例(28.16%)，均為治療組病例。肝血管瘤分類中，局灶型62例，多發(fā)型38例，彌漫型3例；29例合并皮膚血管瘤的患者中，22例(75.86%)為多發(fā)型肝血管瘤，6例(20.69%)為局灶型肝血管瘤，1例(3.45%)為彌漫型肝血管瘤。貧血27例，均為多發(fā)性和彌漫性肝血管瘤；93例進(jìn)行了肝功能檢測，其中肝功能異常70例(75.27%)；51例進(jìn)行血清血管內(nèi)皮生長因子檢測，發(fā)現(xiàn)血清血管內(nèi)皮生長因子升高29例(56.86%)；54例進(jìn)行甲胎蛋白檢測，發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白升高23例(42.59%)。所有病例心功能、甲狀腺功能和血小板正常。

二、不同治療方法干預(yù)IHH的療效

治療組66例，其中痊愈44例、顯效12例、有效9例、無效1例，總有效率84.84%；門診觀察組37例，其中痊愈12例、顯效10例、有效10例、無效5例，總有效率59.46%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。治療組又分為口服普萘洛爾治療組(49例)、外科治療組(17例)，兩組痊愈率分別為61.22%和82.35%。對(duì)治療效果采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)外科治療組療效明顯好于口服普萘洛爾組，而口服普萘洛爾組療效明顯好于門診觀察組，P值均<0.001(表2)。將口服普萘洛爾組和外科治療組分別與門診觀察組的療效比較，發(fā)現(xiàn)口服普萘洛爾組和外科治療組的療效均明顯高于門診觀察組(χ2=9.48，P=0.008；χ2=15.32，P=0.005)。

三、影響IHH治療選擇的相關(guān)因素分析

多發(fā)性和彌漫性肝血管瘤、肝功能異常、血管內(nèi)皮生長因子升高、合并皮膚血管瘤是需要治療的相關(guān)因素(P<0.05)，見表3。

四、IHH治療的安全性

口服普萘洛爾治療組中有1例出現(xiàn)肝酶升高，1例肌酸磷酸激酶輕度升高，均沒有進(jìn)行特殊干預(yù)，患者恢復(fù)正常。而外科治療組病人治療后隨訪所有病例肝功能正常，肝臟B超顯示手術(shù)切除者肝血管瘤消失，肝臟隨年齡增長出現(xiàn)代償性生長。

表1 嬰幼兒肝血管瘤治療組和門診觀察組的療效比較Table 1 Comparison of curative effect between infant hepatic hemangioma treatment group and outpatient observation group分組例數(shù)總有效率治療組6656(84.84%)門診觀察組3722(59.46%)χ2值-12.4P值-0.007

表2 103例嬰幼兒肝血管瘤不同治療方法的療效比較Table 2 Comparison of therapeutic effects of 103 infants with hepatic hemangioma with different methods分組例數(shù)痊愈顯效有效無效口服普萘洛爾組4930(61.22)9(18.37)9(18.37)1(2.04)外科治療組1714(82.35)3(17.65)0(0.00)0(0.00)門診觀察組3712(32.43)10(27.03)10(27.03)5(13.51)

表3 肝血管瘤需要接受治療的因素分析Table 3 Analysis of risk factors for hepatic hemangioma requiring treatment變量回歸系數(shù)P值OR值OR值95%可信區(qū)間多發(fā)性和彌漫性肝血管瘤 1.1260.0143.085(1.250,7.609)肝功能異常-1.0630.0180.345(0.143,0.836)血管內(nèi)皮生長因子升高 3.2560.0212.362(1.089,3.265)合并皮膚血管瘤 1.6330.04918.613(14.120,23.548) 注 變量賦值情況: ①多發(fā)性和彌漫性肝血管瘤:只有多發(fā)性彌漫性肝血管瘤=1,除肝血管瘤還有其他部位血管瘤=2; ②肝功能異常:肝功能異常=1,肝功能正常=0; ③血管內(nèi)皮生長因子升高:血管內(nèi)皮生長因子升高=1,血管內(nèi)皮生長因子正常=0; ④合并皮膚血管瘤:合并皮膚血管瘤=1,不合并皮膚血管瘤=0

討 論

IHH屬于真性血管瘤，而成人肝血管瘤屬于血管畸形[3]。2019年由國際肝膽胰協(xié)會(huì)中國分會(huì)肝血管瘤專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合多學(xué)科專家共同制訂的《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)》僅針對(duì)成人肝血管瘤，因此目前尚無IHH的診斷與治療指南和專家共識(shí)。本研究納入的病例中僅14.56%的病例伴腹脹，28.16%的病例合并皮膚血管瘤；年齡以1歲以內(nèi)嬰兒居多，女嬰多見。目前IHH分為三類，局灶型、多發(fā)型和彌漫型。局灶型肝血管瘤絕大多數(shù)為先天性血管瘤，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(Glut-1)陰性，而多發(fā)型和彌漫型是嬰兒出生后發(fā)生的血管瘤，Glut-1陽性。本研究103例中，61.16%為局灶型，35.92%為多發(fā)型，僅2.91%為彌漫型。

IHH的治療包括觀察隨訪、藥物治療和外科治療；目前普萘洛爾是治療IHH的一線藥物[8]。本研究中口服普萘洛爾治療49例，總有效率和痊愈率分別為79.59%和61.22%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道類似[9,10]。不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%，均為暫時(shí)性。外科治療17例，包括手術(shù)切除和介入治療，其總有效率和痊愈率分別為100%和82.35%，明顯高于口服普萘洛爾治療組，但外科治療一般適合局灶型患者，不適合多發(fā)型和彌漫型患者，對(duì)于后兩種IHH口服普萘洛爾仍然是一線治療方案[11]。外科治療組中13例局灶型IHH病人因腫瘤體積大給予手術(shù)切除，經(jīng)組織病理檢查和免疫組化檢查確診12例為先天性血管瘤，Glut-1陰性；1例為嬰兒型肝血管瘤，Glut-1陽性。提示并非所有局灶型IHH都是先天性血管瘤。

一般認(rèn)為IHH在出生后第一年增長，以后會(huì)逐漸消退[12]。因此門診密切觀察隨訪也是一種肝血管瘤的干預(yù)方法。本研究中有37例診斷為肝血管瘤后給予門診觀察隨訪，其中30例(81.08%)為局灶型，7例(18.91%)為多發(fā)型。雖然其療效明顯低于藥物或外科干預(yù)組，但其有效率及痊愈率分別達(dá)59.46%和32.43%，觀察過程中沒有發(fā)現(xiàn)肝血管瘤繼續(xù)增大的病例。提示IHH尤其是局灶型病人在全面評(píng)估血管瘤的大小、數(shù)量、患者肝功能和并發(fā)癥后可以采用門診觀察隨訪。

雖然IHH存在自然消退的傾向，但亦有部分患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[13-15]。本研究基于現(xiàn)有臨床病例，初步探討了IHH需要接受治療的相關(guān)因素。但是本組病例無一例出現(xiàn)肝血管瘤并發(fā)癥，其結(jié)果也存在局限性。因此，臨床上懷疑肝血管瘤時(shí)應(yīng)及時(shí)采用影像學(xué)檢查來明確診斷，同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者病情，包括血管瘤大小、類型、是否合并皮膚血管瘤、肝功能檢查情況、血管內(nèi)皮生長因子和有無并發(fā)癥，選擇合適的干預(yù)措施，并定期隨訪。