蘭巧斯 李發(fā)娟 陶品月 黃亞芬 梁榕 陳湘

延續(xù)性護(hù)理屬于近些年新發(fā)展起來(lái)的一種護(hù)理模式，主要是將院內(nèi)護(hù)理服務(wù)措施延續(xù)到家庭或者社區(qū)內(nèi)，所強(qiáng)調(diào)的是住院以及出院護(hù)理計(jì)劃的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，并著重關(guān)注于出院護(hù)理對(duì)患者生存質(zhì)量以及居家康復(fù)的影響［1］。延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展主要是針對(duì)具有極高入院率或者出院后依然需要接受護(hù)理的患者所展開(kāi)的，目前老年慢性病患者的絕大多數(shù)健康問(wèn)題均在醫(yī)院接受治療期間可以得到解決，但部分患者在出院后依然需要接受不同程度的健康問(wèn)題，其所需的健康照護(hù)依然較高［2］。有研究顯示，絕大多數(shù)慢性病患者，如糖尿病以及癌癥和冠心病患者在出院后具有一定自我護(hù)理能力，但其護(hù)理效果并不十分顯著，且由于時(shí)間的不斷推移，其自我護(hù)理能力也會(huì)逐漸有所下降［3］。因此，則應(yīng)對(duì)出院的患者展開(kāi)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，促使其生活質(zhì)量以及滿意度有所提高，并在一定程度上使其反復(fù)入院情況得到降低［4］。本文主要探討老年慢性病患者延續(xù)性護(hù)理健康管理需求及影響因素，如下。

1 臨床資料

1.1 一 般 資 料 將 70 例 在2019 年01 月-2020 年07 月 期間來(lái)本院接受治療的老年慢性病患者作為本次研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組及觀察組，各35 例，對(duì)照組中男女例數(shù)分別為20 例、15 例，年齡最小與最大值分別為65 周歲、82 周歲，平均（73.54±3.58）周歲；觀察組中男女例數(shù)分別為19 例、16 例，年齡最小與最大值分別為66 周歲、82 周歲，平均（74.24±3.18）周歲。兩組患者年齡之間差異并不顯著，不存在統(tǒng)計(jì)分析含義（P＞0.05），符合對(duì)比要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：均與老年慢性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合；病情穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力不正常者。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法對(duì)照組選擇常規(guī)護(hù)理 結(jié)合患者病情以及臨床癥狀對(duì)其展開(kāi)分級(jí)護(hù)理，在康復(fù)活動(dòng)以及作息和飲食等方面展開(kāi)宣教以及心理疏導(dǎo)工作，并對(duì)其展開(kāi)出院指導(dǎo)等。觀察組則給予延續(xù)性護(hù)理健康管理，將以往住院護(hù)理模式進(jìn)行改革，不但需要提供給住院期間的患者常規(guī)醫(yī)療護(hù)理措施，還需將康復(fù)知識(shí)以及照護(hù)技能等告知患者，對(duì)其出院后可能產(chǎn)生的各種緊急狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)，并將應(yīng)對(duì)策略告知照護(hù)者。在患者出院前需要結(jié)合患者年齡以及自理能力和康復(fù)程度等對(duì)具有個(gè)性化的出院康復(fù)方案進(jìn)行制定，并安排一名護(hù)理人員全程對(duì)患者展開(kāi)監(jiān)督以及隨訪。（1）將延續(xù)性護(hù)理建立起來(lái)：對(duì)患者基本資料進(jìn)行收集，其中含有年齡以及體重指數(shù)、血糖以及心率和血壓等，并錄入到患者延續(xù)性護(hù)理檔案管理系統(tǒng)，從而對(duì)健康檔案進(jìn)行建立。（2）對(duì)延伸護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行制定：利用訪談方法對(duì)患者以及照護(hù)者對(duì)于疾病認(rèn)知度和出院后的健康教育需求展開(kāi)調(diào)查，將護(hù)理計(jì)劃以及目標(biāo)進(jìn)行確定并延續(xù)，還需提前將電話隨訪以及上門(mén)訪視告知患者及其照護(hù)者。（3）提供出院準(zhǔn)備服務(wù)：對(duì)老年慢性病患者可能面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)展開(kāi)分析，并對(duì)其健康狀況以及照護(hù)者的照護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)還需在用藥以及運(yùn)動(dòng)、飲食以及預(yù)防等多方面對(duì)患者展開(kāi)指導(dǎo)，還需對(duì)照護(hù)者展開(kāi)培訓(xùn)，促使其照護(hù)能力有所提高。（4）對(duì)微信交流平臺(tái)建立起來(lái)：建立微信群，醫(yī)護(hù)人員需要結(jié)合患者心理狀況以及掌握健康知識(shí)程度和家庭照護(hù)中所存在的健康問(wèn)題及時(shí)展開(kāi)解答，以保證患者可以得到全面且科學(xué)和連續(xù)的家庭照護(hù)。同時(shí)，患者還可以在微信群中互相溝通及交流，并各自對(duì)其在治療過(guò)程中的感受進(jìn)行分享，以期可以獲得同伴支持，從而養(yǎng)成利于健康的行為。（5）開(kāi)通公眾號(hào)：在公眾號(hào)上對(duì)各種慢性病的相關(guān)康復(fù)知識(shí)、科普知識(shí)以及痊愈案例進(jìn)行推送，并按時(shí)更新內(nèi)容，利于患者學(xué)習(xí)以及增強(qiáng)康復(fù)的信心。

1.3 觀察指標(biāo) 選擇生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI?74）對(duì)兩組患者生存質(zhì)量展開(kāi)評(píng)估，問(wèn)卷中共有74 條目，共四個(gè)維度，分別為社會(huì)功能以及物質(zhì)生活、心理功能以及軀體功能，患者所得分值越低表示生活質(zhì)量越差。

選擇Morisky 服藥依從性問(wèn)卷（MMAS?8）對(duì)兩組患者接受護(hù)理1 個(gè)月、3 個(gè)月以及6 個(gè)月的服藥依從性展開(kāi)評(píng)估，問(wèn)卷中共含有8 個(gè)項(xiàng)目，總分分值為8 分，所得分值＜6分則表示患者依從性較差，所得分值介于6-7 分則表示依從性中等，所得分值為8 分則表示依從性較好。

選擇成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表AHSMSRS 評(píng)分對(duì)患者自我管理能力展開(kāi)評(píng)估，所得分值越高表示患者自我管理能力越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 21.0 處理分析，計(jì)量資料（±s）表示，t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)生活質(zhì)量評(píng)分展開(kāi)比較 見(jiàn)表1。

表1 對(duì)生活質(zhì)量評(píng)分展開(kāi)比較（±s）

表1 對(duì)生活質(zhì)量評(píng)分展開(kāi)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)35 35軀體功能（分）47.25±4.62 61.59±6.65*心理功能（分）48.54±5.13 63.25±7.25*社會(huì)功能（分）46.56±4.87 62.51±7.41*物質(zhì)生活（分）48.66±5.46 63.87±7.51*

2.2 對(duì)服藥依從性評(píng)分展開(kāi)比較 見(jiàn)表2。

表2 對(duì)服藥依從性評(píng)分展開(kāi)比較（±s）

表2 對(duì)服藥依從性評(píng)分展開(kāi)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)35 35護(hù)理1 個(gè)月后（分）4.25±0.47 5.27±0.54*護(hù)理三個(gè)月后（分）5.12±0.62 6.24±0.72*護(hù)理六個(gè)月后（分）5.45±0.71 7.21±0.35*

2.3 對(duì)患者自我管理能力展開(kāi)比較 見(jiàn)表3。

表3 對(duì)患者自我管理能力展開(kāi)比較（±s）

表3 對(duì)患者自我管理能力展開(kāi)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)35 35自我管理行為（分）30.15±3.62 50.21±5.07*自我管理認(rèn)知（分）26.57±2.34 35.09±3.25*自我管理環(huán)境（分）31.76±4.28 42.51±4.26*

3 討 論

隨著全球慢性病種類的不斷增加以及患病人數(shù)的逐年增多，我國(guó)人口正逐漸向老齡化發(fā)展，且多數(shù)老年人醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握程度有限，導(dǎo)致老年慢性病的健康管理成為極為重要的課題之一［5］。健康自我管理能力主要是患者對(duì)其自身健康展開(kāi)管理所具有的能力，主要包括將健康生活方式建立及將健康管理觀念樹(shù)立起來(lái)［6］。大部分老年慢性病屬于終身性疾病，目前尚未找到徹底治療的手段，需要患者長(zhǎng)時(shí)間對(duì)其疾病展開(kāi)自我管理，從而促使疾病對(duì)其生活質(zhì)量的影響有所減少［7］。因此，提高老年慢性病患者健康管理能力可加快患者康復(fù)進(jìn)程。健康管理能力主要體現(xiàn)在患者認(rèn)知管理以及環(huán)境管理和日常行為這三個(gè)環(huán)節(jié)上［8］。本研究主要是結(jié)合老年慢性病患者的需求以及延續(xù)性護(hù)理理念，從而對(duì)延續(xù)性服務(wù)具體措施進(jìn)行制定，進(jìn)而將延續(xù)性檔案建立起來(lái)，對(duì)延伸護(hù)理計(jì)劃展開(kāi)制定，并將出院準(zhǔn)備服務(wù)提供給患者。其一，將健康管理檔案建立起來(lái)，可集中對(duì)出院回家療養(yǎng)的患者實(shí)施管理，并在飲食以及復(fù)診和后續(xù)治療等多方面對(duì)患者實(shí)施指導(dǎo)以及訪視和跟進(jìn)［9］。其二，在很大程度上促使家庭照護(hù)者的知識(shí)來(lái)源有所增加，照護(hù)者的應(yīng)對(duì)技巧也有所提高，促使患者可以安全從醫(yī)院過(guò)渡到家庭中，從而促使意外以及并發(fā)癥等情況發(fā)生率有所減少［10］。

另外，患者也可以依靠其自身力量對(duì)疾病進(jìn)行控制，居家接受療養(yǎng)，從而將醫(yī)療支出節(jié)省。在干預(yù)措施中將微信平臺(tái)公眾號(hào)進(jìn)行建立，利用網(wǎng)絡(luò)告知患者如何服藥以及如何合理飲食和展開(kāi)康復(fù)鍛煉等，在很大程度上可促進(jìn)患者按時(shí)服用藥物以及接受治療。利用微信這一健康教育平臺(tái)，在不將額外費(fèi)用增加的前提下，可促使患者在態(tài)度以及行為和認(rèn)知上提高自我，不斷進(jìn)行優(yōu)化［11］。由于老年人屬于較為特殊的一個(gè)群體，多數(shù)知識(shí)層面相對(duì)較低，其均缺乏對(duì)于慢性疾病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于一些治療措施也并不十分了解，常會(huì)擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間服用藥物會(huì)帶給其一定的不良反應(yīng)，因此多數(shù)老年患者治療依從性均相對(duì)較差。本研究中主要針對(duì)老年慢性病患者看待問(wèn)題相對(duì)較為偏激且不愿接受新理念這一特性，不但對(duì)延伸護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行制定，還安排一名護(hù)理人員全程對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督以及跟蹤隨訪。護(hù)理人員積極主動(dòng)告知患者在慢性病治療過(guò)程中嚴(yán)格遵守醫(yī)生囑托對(duì)藥物進(jìn)行服用以及按時(shí)康復(fù)鍛煉的重要性，從而指導(dǎo)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)以及按時(shí)服用藥物和科學(xué)飲食，并讓自律性相對(duì)較好的患者將其自身經(jīng)驗(yàn)與其他患者分享，促使其了解病情穩(wěn)定以及好轉(zhuǎn)與合理飲食、按時(shí)服藥及堅(jiān)持康復(fù)之間的關(guān)系。

此外，還需提供給患者出院準(zhǔn)備服務(wù)，對(duì)照護(hù)者展開(kāi)技能指導(dǎo)，促使其不僅可以完成生活護(hù)理，還可以對(duì)簡(jiǎn)單的救護(hù)以及康復(fù)知識(shí)有所掌握，并監(jiān)督患者按時(shí)按量服藥，協(xié)助其完成康復(fù)治療并積極參加社交活動(dòng)，將老年人生活圈子進(jìn)行擴(kuò)展，促使患者在康復(fù)的過(guò)程中也可以享受到生活的樂(lè)趣。由于慢性病患者會(huì)長(zhǎng)時(shí)間活在疾病中，對(duì)其健康管理依從性存在很大影響的同時(shí)，其健康以及生命質(zhì)量等方面也會(huì)隨之受到一定影響，因此提高患者健康管理依從性所帶給患者的好處甚至多于治療措施的改進(jìn)［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組；觀察組護(hù)理后服藥依從性評(píng)分均明顯高于對(duì)照組；觀察組自我管理能力各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，選擇延續(xù)性護(hù)理健康管理對(duì)老年慢性病患者展開(kāi)干預(yù)，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得廣泛在臨床中展開(kāi)應(yīng)用。