李映姍 鐘啟騰 李軼群 張劍輝 李亦聰 陳翠萍

在我國(guó)，肝細(xì)胞癌的發(fā)生往往經(jīng)歷“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，肝癌發(fā)生后患者的生存時(shí)間通常不超過(guò)6 個(gè)月。因此，在肝癌的診療工作中，早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別出肝硬化進(jìn)展為癌變的趨勢(shì)十分必要［1-3］，對(duì)肝硬化癌變的研究成為肝癌二級(jí)預(yù)防的主要內(nèi)容。中醫(yī)證型是機(jī)體在特定疾病階段本質(zhì)的反映，通過(guò)對(duì)證型進(jìn)行辯證，可以對(duì)疾病進(jìn)行間接的定位和定性，以指導(dǎo)進(jìn)一步的辯證論治。本研究收集2003 年1 月1 日至2017 年12 月31 日期間于我院確診為“肝硬化及肝硬化癌變”患者的病例資料，從中探究肝硬化進(jìn)展為肝癌前后的中醫(yī)證型變化特點(diǎn)，并對(duì)兩者的相關(guān)性進(jìn)行分析，探尋肝硬化癌變與中醫(yī)證型之間的規(guī)律性，為肝硬化癌變的診斷提供依據(jù)，以便更早期地發(fā)現(xiàn)肝硬化癌變，并指導(dǎo)辨證治療。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化及肝癌的中醫(yī)證型統(tǒng)一參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于肝膽病癥以及肝癌的診斷依據(jù)、證侯進(jìn)行分類，肝膽病的證型包括：肝氣郁結(jié)、肝火上炎、濕熱聚毒、寒濕困脾、瘀血阻絡(luò)、肝陰不足、肝血虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛［4］。肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2011 年版）［5］。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（2017 年版）［6］。1.2 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化及肝硬化癌變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，包括病理診斷；②證型資料齊全，符合中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18-80 歲，性別不限。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。②合并有糖尿病、心腦血管疾病、精神病、其它消化系統(tǒng)疾病。③缺乏具體中醫(yī)證型記錄資料的病例。由一位副主任醫(yī)師及兩位主治醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷。2003 年1 月至2017 年12 月廣東省惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)科就診并確診為“肝硬化癌變”的患者共62 例，其中男41 例，女21 例；初診年齡42-80 歲，中位年齡58 歲；病程14 個(gè)月至13 年，中位時(shí)間6.5 年。

1.3 方法制定 中醫(yī)證型調(diào)查表，分別記錄患者確診為“肝硬化”以及“肝硬化癌變”時(shí)的中醫(yī)四診資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行電子錄入，計(jì)數(shù)資料為多分類的雙向無(wú)序資料，采用R×C 列表的χ2檢驗(yàn)，然后計(jì)算Pearson 關(guān)聯(lián)系數(shù)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝臟病理性質(zhì) 分期和證型分類屬于雙向無(wú)序R×C表資料，采用R×C 列表的χ2檢驗(yàn)，由于理論頻數(shù)大于1小于5的格子有1/5以上，因此將證型相近的格子進(jìn)行合并以增加理論頻數(shù)（表3），然后計(jì)算Pearson關(guān)聯(lián)系數(shù)，χ2=19.58，P=0.001，肝臟病理類型（包括肝硬化和肝癌）和證型間有關(guān)聯(lián)，Pearson關(guān)聯(lián)系數(shù)=0.363，根據(jù)C ≥0.7 為高度關(guān)聯(lián)、C ≥0.4 為中度關(guān)聯(lián)、C＜0.4 為低度關(guān)聯(lián)的判斷原則，二者關(guān)聯(lián)強(qiáng)度為低度。

2.2 肝硬化期、肝硬化癌變后的中醫(yī)證型比較 見(jiàn)表1。

2.3 肝硬化癌變前后中醫(yī)證型比較 見(jiàn)表2。

3 討 論

辯證論治是中醫(yī)診療的主要方式，現(xiàn)代證候規(guī)范化研究包括對(duì)證候的概念、分類、命名、診斷標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化等內(nèi)容［7］。中醫(yī)證型是機(jī)體在特定疾病階段本質(zhì)的反映，通過(guò)對(duì)證型的分析，可以判別疾病的性質(zhì)及其所處的階段，以指導(dǎo)治療。肝硬化進(jìn)展為肝癌是臨床非常常見(jiàn)的病理現(xiàn)象［8］，由于疾病本身的隱蔽性及現(xiàn)代檢查手段的局限性，對(duì)肝癌的早期發(fā)現(xiàn)往往比較困難［9］?，F(xiàn)代中醫(yī)證型的研究為肝硬化癌變的早期發(fā)現(xiàn)提供了診斷思路，但由于辨證的方法存在較強(qiáng)的主觀性，尤其是辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)未能統(tǒng)一，使許多證候信息的表達(dá)具有不確定性和模糊性的特點(diǎn)［10］。

3.1 肝硬化期的中醫(yī)證型 本研究結(jié)果顯示，肝硬化期的中醫(yī)證型由高到低依次是：寒濕困脾、瘀血阻絡(luò)、濕熱聚毒、肝氣郁結(jié)、肝火上炎或肝陰不足、肝血虧虛、肝腎陰虛或脾腎陽(yáng)虛。肝硬化期的證型以寒濕困脾、瘀血阻絡(luò)、濕熱聚毒為主，三者的比例為67.7%。其原因可能是：肝硬化以氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)，蘊(yùn)結(jié)于肝，漸成癥積，肝失疏泄為基本病機(jī)。胡淑文等［11］認(rèn)為，中醫(yī)把肝硬化歸于“鼓脹”和“積聚”的范疇，其病因、病機(jī)可概括為“血瘀為標(biāo)、虛損為本”，“虛損生積”。因此，肝硬化期的中醫(yī)證型虛實(shí)夾雜，病情遷延纏綿，隨著病情的進(jìn)展，瘀毒及虛象逐漸凸顯。

表1 肝硬化期、肝硬化癌變后的中醫(yī)證型比較［n=62，例（%）］

表2 肝硬化癌變前后中醫(yī)證型比較［n=62，例（%）］

3.2 肝硬化癌變后的中醫(yī)證型 本研究結(jié)果顯示，肝硬化癌變后的中醫(yī)證型由高到低依次是：肝血虧虛、瘀血阻絡(luò)、肝陰不足、肝腎陰虛或濕熱聚毒、寒濕困脾或脾腎陽(yáng)虛、肝氣郁結(jié)、肝火上炎。癌變后的證型中濕熱聚毒、寒濕困脾、瘀血阻絡(luò)占比達(dá)40.3%，但肝陰不足、肝血虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛的證型占比（54.8%）則較肝硬化期明顯升高。其產(chǎn)生的原因是：肝硬化在癌變過(guò)程中不斷損傷臟腑元?dú)?，起病初期癌毒?nèi)結(jié)膠著，從而形成脈絡(luò)瘀阻，由于肝、脾、腎功能彼此失調(diào)，形成以臟腑氣血虛為本，氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)的癥積。王傳岱等［12］認(rèn)為，肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，體陰而用陽(yáng)，如正氣不足，邪氣乘襲，蘊(yùn)結(jié)于肝，致肝氣郁結(jié)、血行不暢，形成氣滯血瘀之癥。

3.3 肝硬化癌變前后中醫(yī)證型 肝硬化期的證型以寒濕困脾、瘀血阻絡(luò)、濕熱聚毒為主，肝硬化是以氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)，蘊(yùn)結(jié)于肝，漸成癥積，肝失疏泄為基本病機(jī)。肝硬化癌變后，證型以肝陰不足、肝血虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛為主。肝硬化在癌變過(guò)程中不斷損傷臟腑元?dú)猓捎诟?、脾、腎功能彼此失調(diào)，形成以臟腑氣血虛為本，氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)的癥積。表2 結(jié)果顯示肝硬化癌變前后的中醫(yī)證型間既有明顯差異，又具有一定的相關(guān)性。

綜上所述，在對(duì)肝硬化患者的臨床觀察過(guò)程中，如果出現(xiàn)證型的改變，尤其是出現(xiàn)虛證時(shí)，要警惕癌變可能，及時(shí)行相關(guān)檢查，以便更早期地發(fā)現(xiàn)肝硬化癌變，并指導(dǎo)辨證治療。