張麗萍 陳欣欣 何婧

慢性胃炎（CG）臨床主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、返酸噯氣及消化不良［1］。Hp 多位于胃粘膜表皮之上，與消化性胃潰瘍、胃癌等密切相關［2］。對于CG 合并Hp 陽性患者，臨床上以根除Hp 為主要治療原則，四聯(lián)療法為首選方案，但是隨用藥時間延長，Hp 耐藥性增加，致Hp 清除率不理想［3］。CG 屬中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”范疇。研究表明，中藥抗幽合劑在Hp感染清除方面具有顯著優(yōu)勢［4］。目前抗幽合劑聯(lián)合四聯(lián)療法應用于CG 伴Hp 感染治療相關研究雖較多，但研究對象較單一，存在著大樣本、多中心臨床數(shù)據(jù)缺乏等局限。本研究基于國內各大數(shù)據(jù)庫，檢索抗幽合劑聯(lián)合四聯(lián)方法治療CG 合并Hp 感染隨機試驗成果，對其臨床療效作系統(tǒng)性評價，旨在為CG 伴Hp 陽性患者臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）研究類型：抗幽合劑聯(lián)合常規(guī)四聯(lián)療法治療CG 合并Hp 感染的臨床RCT。（2）研究對象：納入的CG 患者必須符合公認的指南、共識或教材中關于慢性CG的診斷標準之一，中醫(yī)診斷參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》或《慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見》；西醫(yī)診斷參照《中國慢性胃炎共識意見》；Hp 感染檢測13C或14C 尿素呼氣試驗（入組時均為陽性），符合《消化疾病診療指南》中相關診斷標準。（3）干預措施：對照組采用常規(guī)四聯(lián)療法，觀察組在對照組基礎上，加用中藥抗幽合劑。（4）結局指標：①臨床療效：判定標準參照中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的療效評定標準（1989 年）；②Hp 清除率：采用C 尿素酶呼氣試驗（C?UBT）檢測，結果為陽性提示未根除，若為陰性提示Hp 已根除；③藥物不良反應。

1.2 排除標準 （1）嚴重靶器官功能障礙；②伴有其他消化系統(tǒng)器質性病變；③近期服用過影響Hp 藥物；④血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、相關藥物過敏史、惡性腫瘤等；⑤重復發(fā)表的文獻；⑥無法獲取全文、研究數(shù)據(jù)不完整或有誤的文獻；⑦非完全隨機對照試驗，或組間基線資料無可比性。

1.3 文獻檢索式 中國知網(wǎng)文獻檢索式如下：（主題：慢性胃炎合并幽門螺旋桿菌陽性）OR（主題：慢性胃炎合并Hp 感染）OR（主題：慢性胃炎合并幽門螺旋桿菌感染）OR（主題：慢性胃炎合并Hp 陽性）AND（（主題：抗幽合劑））AND（（主題：四聯(lián)）OR（主題：中西醫(yī)結合））AND（（摘要：隨機）OR（摘要：對照））

1.4 統(tǒng)計學處理 應用Review 5.2 軟件進行評估。計數(shù)資料的效應指標采用優(yōu)勢比（Odds Ratio，OR）作為效應量；計量資料以均數(shù)±標準差形式表示，以標準化均差（mean difference，MD）效應指標作為效應量。在異質性檢驗方面，若P＜0.05 或I2＞50%，則以隨機效應模型評價效果；反之則以固定效應模型進行評價。

2 結 果

初次篩選納入32 篇文獻，經過篩選最終納入文獻15篇。依據(jù)JADAD 評分量表評估文獻質量。JADAD 量表涵蓋4 個項目（隨機、分配隱藏、盲法、撤出與退出），質量程度：低（1-3 分）、高（4-7 分）。本研究所納入的15 篇文獻Jadad 量表總分均在4 分，文獻質量較高。最終納入15 項RCT［5-19］1352 例CG 合并Hp 陽性患者，其中觀察組、對照組各676 例，最小樣本量54 例，最大樣本量137 例。所有試驗均在中國進行，發(fā)表年限為2016-2020。

2.1 兩組總有效率比較 共13 項研究［5-11，13，15-19］對總有效率作了評價，共納入1229 例CG 合并Hp 陽性患者，研究間不存在顯著異質性（P=0.79，I2=0%），故采用固定效應模型合并效應量，結果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組（OR=5.96，95%CI：4.04-8.80，Z=8.98，P＜0.00001），詳 見圖1。

圖1 兩組總有效率的Meta 分析森林圖

2.2 兩 組Hp 清除率比較 5 項研究［7，10，12，14，18］對Hp 清除率作了評價，共納入403 例CG 合并Hp 陽性患者，研究間不存在顯著異質性（P=0.83，I2=0%），故采用固定效應模型合并效應量，結果顯示觀察組Hp 清除率明顯高于對照組（OR=6.00，95%CI：3.42-10.51，Z=6.26，P＜0.00001），詳見圖2。

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 3 篇文獻［8、9、11、12］對白細胞減少該指標作了評價，各研究間不存在顯著異質性（P=0.32，I2=12%）。遂采用固定效應模型合并效應量，結果顯示觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（OR=0.28，95%CI：0.11-0.73，Z=2.62，P=0.009），詳見圖3。

圖2 兩組Hp 清除率的Meta 分析森林圖

2.4 偏倚分析結果 繪制各自漏斗圖。結果顯示，上述指標均呈現(xiàn)出倒漏斗狀，從整體層面上分析，總有效率、不良反應存在一定發(fā)表偏倚；HP 清除率存在輕微發(fā)表偏倚。詳見圖4-6。

圖3 兩組不良反應發(fā)生率的Meta 分析森林圖

圖4 兩組總有效率的倒漏斗圖

圖5 兩組Hp 清除率的倒漏斗圖

3 討 論

目前，四聯(lián)療法為CG 合并Hp 感染的一線臨床治療方案［20］。四種藥物聯(lián)合應用能夠緩解患者臨床癥狀，但易產生耐藥性，并且毒副作用較大，臨床療效不甚理想，容易反復發(fā)作。中醫(yī)認為，CG 屬“胃脘痛”、“痞滿”范疇，其病理機制主要在于脾失健運、瘀滯胃絡，故治療應當健運脾胃、理氣健脾、疏肝解郁，以促胃粘膜修復［21］。中藥抗幽合劑［22］中蒲公英利尿利膽，具有清熱解毒功效；苦參清熱利濕；黃連清熱燥濕，可瀉火解毒；黃芪可增強機體免疫力，同時能夠發(fā)揮抗菌、保肝、利尿等作用；黃芩能夠泄實火、除濕熱。以上諸藥合用，共奏護脾胃、保肝利尿之功效，并可有效抑制Hp，緩解患者臨床癥狀。本研究通過Meta 分析形式探究抗幽合劑聯(lián)合四聯(lián)療法治療CG 合并Hp 感染的臨床療效，結果顯示，抗幽合劑聯(lián)合常規(guī)四聯(lián)療法能夠提高治療有效率、Hp 根除率，且可降低不良反應發(fā)生率。其原因可能是：現(xiàn)代藥理研究表明，蒲公英、黃連、苦參具有抗菌消炎作用，黃芪、黃芩可抗氧化、抗自由基、抗炎抑菌，能夠改善微循環(huán)、增強機體免疫力。中藥抗幽合劑能夠直接對Hp 產生抑制作用，有效削弱Hp 毒性，從而明顯提高遠期療效，減少復發(fā)率。抗幽合劑與四聯(lián)療法聯(lián)合應用可形成協(xié)同效用，增強抑菌消炎效果，有效緩解患者臨床癥狀，增強患者免疫水平，減少不良反應。因此，在常規(guī)四聯(lián)療法基礎上，聯(lián)合應用抗幽合劑治療CG合并Hp 感染，具有更為理想的臨床療效及安全性，比較能夠有效緩解患者臨床癥狀，而且減少不良反應，提高安全性。

圖6 兩組不良反應發(fā)生率的倒漏斗圖