劉雅潔 江文益 謝銘

膿毒血癥患者病情復(fù)雜，且往往進(jìn)展快，具有較高的死亡率，與一般的腎臟疾病相比，治療更為復(fù)雜，更加注重多器官功能支持［1］。連續(xù)性血液凈化能夠?qū)Ⅲw內(nèi)水和溶質(zhì)包括炎癥介質(zhì)連續(xù)緩慢清除。為更好了解連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥患者的臨床效果，本文回顧性分析廣東省潮州市人民醫(yī)院2016 年12 月至2019 年12 月診治的膿毒血癥危重患者80 例的臨床資料，對其應(yīng)用不同方法治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征及相關(guān)檢查結(jié)果符合膿毒血癥診斷；②經(jīng)評估符合連續(xù)性血液凈化的指征：少尿或無尿、嚴(yán)重代謝性酸中毒、難治性臟器水腫（尤其是肺水腫）、高鉀血癥（血鉀大于6.0 mmol/L）、多臟器功能衰竭；③患者相關(guān)臨床資料完善，符合本研究所需。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤晚期導(dǎo)致的腎功能衰竭；②存在心功能不全或嚴(yán)重心律失常而不能耐受體外循環(huán)者；③不可逆的低血壓。將2016 年12 月-2019 年12 月在廣東省潮州市人民醫(yī)院接受治療的膿毒血癥患者中隨機(jī)均等抽取符合研究要求的膿毒癥患者各40 例，根據(jù)患者治療方法不同分為對照組和研究組。對照組40 例中男30 例，女10 例；年齡16-78 歲，平均年齡（58.6±7.3）歲。研究組40 例中男28 例，女12 例；年齡15-77 歲，平均（58.8±6.9）歲。兩組性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組：按常規(guī)實(shí)施抗感染、呼吸支持、循環(huán)復(fù)蘇等綜合治療。（2）研究組：在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，增加連續(xù)性血液凈化治療。具體方法：在股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，使用金寶Prismaflex CRRT 機(jī)，Prismaflex M100 濾器，采用前、后稀釋結(jié)合的方式輸入置換液；在床邊給予患者連續(xù)性血液凈化治療，選擇CV?VHDF 模式，血流量控制在150-20 ml/min，前、后置換液速度分別為2000-4000 ml/h 和500-1000 ml/h，控制治療時(shí)間為8-24 h/d，可根據(jù)患者具體情況設(shè)置超濾量。對于無出血傾向的患者給予低分子肝素4100AXa IU，活動性出血或存在出血傾向的患者不使用抗凝劑或使用4%枸櫞酸鈉體外抗凝。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組治療前和治療后24 h、48 h 和72 h 的平均動脈壓/血清肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、動脈血氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；兩組治療前后的APACHEII 評分、72 h 存活率和終點(diǎn)存活情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用組間行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的APACHEII 評分比較 見表1。

表1 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的APACHEII評分比較（n=40，±s，分）

表1 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的APACHEII評分比較（n=40，±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別研究組對照組治療前25.7±4.8 25.5±4.9治療后24 h 19.8±3.7*24.9±4.3治療后48 h 16.5±3.3*24.5±3.6治療后72 h 13.8±2.9*23.6±3.5

2.2 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓、氧合指數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較見表2-4。

表2 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓比較（n=40，±s，mmHg）

表2 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓比較（n=40，±s，mmHg）

組別研究組對照組治療前86.9±10.3 86.7±10.4治療后24 h 86.1±9.5 85.9±9.3治療后48 h 86.4±9.8 96.2±9.5治療后72 h 87.3±9.1 85.9±9.4

表3 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的氧合指數(shù)比較（n=40，±s，mmHg）

表3 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的氧合指數(shù)比較（n=40，±s，mmHg）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前219.6±32.5 219.3±31.8治療后24 h 237.6±28.7*#220.5±23.5治療后48 h 269.8±34.3*#222.4±26.7治療后72 h 289.5±37.2*#218.5±25.4

表4 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（n=40，±s，×109/L）

表4 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（n=40，±s，×109/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，#P＜0.05。

治療后72 h 10.2±5.1*#20.1±6.2組別研究組對照組治療前21.8±7.6 21.5±7.8治療后24 h 20.5±6.9 21.1±7.3治療后48 h 16.8±4.5*19.6±5.3

2.3 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的血生化指標(biāo)比較見表5-8。

2.4 兩組72 h 轉(zhuǎn)歸比較 見表9。

表5 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的肌酐比較（n=40，±s，μmol/L）

表5 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的肌酐比較（n=40，±s，μmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前435.7±62.3#281.6±40.9治療后24 h 327.6±51.7*#275.8±39.6治療后48 h 257.3±42.9*#278.4±38.9治療后72 h 204.8±51.7*#279.3±40.1

表6 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的尿素氮比較（n=40，±s，mmol/L）

表6 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的尿素氮比較（n=40，±s，mmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前30.5±7.3#24.9±5.8治療后24 h 20.7±6.8*#26.1±5.2治療后48 h 15.9±4.6*#27.2±6.1治療后72 h 11.8±4.9*#26.3±7.6

表7 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的血鈉比較（n=40，±s，mmol/L）

表7 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的血鈉比較（n=40，±s，mmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前144.3±15.2 143.9±15.7治療后24 h 133.9±12.7*#140.5±13.2治療后48 h 130.8±9.5*#139.6±8.7治療后72 h 129.4±7.2*#142.8±9.6

表8 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的血鉀比較（n=40，±s，mmol/L）

表8 兩組治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)的血鉀比較（n=40，±s，mmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前4.8±0.7 4.7±0.9治療后24 h 4.6±0.5 4.5±0.8治療后48 h 4.4±0.3*4.5±0.5治療后72 h 4.1±0.4*#4.6±0.7

表9 兩組72 h 的轉(zhuǎn)歸比較［n=40，例（%）］

3 討 論

3.1 連續(xù)性血液凈化治療危重癥的機(jī)制 連續(xù)性血液凈化治療本是臨床治療重癥急性腎功能衰竭的常用方法，隨著研究的不斷深入，該方法的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大至膿毒血癥、重癥急性胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征等多種危重癥的救治工作［2］。膿毒血癥危重癥患者病情較重，且常合并代謝紊亂及心、腎、肝器官功能衰竭，利用連續(xù)性血液凈化技術(shù)，能夠及時(shí)糾正患者的代謝紊亂，確?；颊邇?nèi)環(huán)境平衡，同時(shí)還可以清除炎癥介質(zhì)，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫和改善器官功能的作用［3］。連續(xù)性血液凈化可促進(jìn)患者全身水腫改善，將肺間質(zhì)中多余水分清除，改善患者肺功能，提高動脈氧分壓和肺順應(yīng)性，以免因液體負(fù)荷過重而導(dǎo)致肺水腫［4-6］；連續(xù)性血液凈化可快速調(diào)節(jié)液體負(fù)荷，使心血管功能保持穩(wěn)定，顯著減少患者血管活性藥物使用量，糾正患者血流動力學(xué)紊亂［7］；能夠及時(shí)糾正患者的酸堿紊亂，清除溶質(zhì)、毒素和代謝產(chǎn)物，減輕代謝產(chǎn)物堆積對機(jī)體的影響。

3.2 連續(xù)性血液凈化治療危重癥的臨床效果 APA?CHEII 評分能夠反映危重癥患者的病情嚴(yán)重程度，對患者預(yù)后判斷具有重要意義［8］。本研究結(jié)果顯示，輔以連續(xù)性血液凈化技術(shù)CVVHDF 治療的研究組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的APACHEII 評分明顯低于同一時(shí)點(diǎn)的對照組，說明研究組患者經(jīng)治療后能夠獲得更佳預(yù)后。其機(jī)制可能與CVVHDF 使炎癥介質(zhì)、毒素及代謝產(chǎn)物更快清除、酸堿紊亂更快得到糾正，心肺功能得到更好的改善有關(guān)。另外，本研究組不同時(shí)間點(diǎn)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)、肌酐、血鈉及尿素氮等改善情況均明顯優(yōu)于對照組，提示連續(xù)性血液凈化可改善危重癥患者的水電解質(zhì)紊亂及異常生化指標(biāo)。本研究結(jié)果還顯示研究組的72h存活率明顯高于對照組，死亡率則明顯低于對照組，提示連續(xù)性血液凈化可降低危重癥患者的近期病死風(fēng)險(xiǎn)，有助于提升患者存活率。因此，可將連續(xù)性血液凈化作為危重癥綜合治療的手段之一，為患者的進(jìn)一步治療爭取更多時(shí)間。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化技術(shù)應(yīng)用于膿毒血癥患者的臨床效果顯著，能夠有效改善患者近期預(yù)后，建議臨床推廣應(yīng)用。