孔媛媛 薛志強(qiáng) 王珊 蔣重和 曾石養(yǎng)

血液透析治療是慢性腎衰竭患者賴以生存的重要途徑。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）具有長(zhǎng)期使用通暢率高、無(wú)排斥反應(yīng)、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為血液透析患者永久性血管通路的首選［1］。研究顯示，血液透析治療患者自體AVF 的早期失功率較高，可達(dá)21.1%［2］，主要原因是血栓形成。如何減少血栓形成降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功率成為研究的熱點(diǎn)，本研究探討早期小劑量華法林抗凝對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資 料 選取2018 年8 月至2020 年5 月在我院腎內(nèi)科首次行AVF 造瘺且術(shù)后在本院血液透析中心使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺規(guī)范血液透析治療的病人100 例，排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、應(yīng)用降壓藥物后血壓仍＞160/100 mmHg；②合并惡性腫瘤；③肝??；④活動(dòng)性消化性潰瘍、女性經(jīng)血過(guò)多、血液??；⑤大面積腦梗死的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組各50 例。對(duì)照組男26 例，女性24；平均年齡（61.7±13.1）歲。實(shí)驗(yàn)組男27 例，女23 例；平均年齡（61.5±13.2）歲。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、透析時(shí)間、基本用藥等無(wú)明顯差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 （1）內(nèi)瘺手術(shù)及使用：術(shù)前患者均通過(guò)物理檢查結(jié)合血管彩色多普勒評(píng)價(jià)來(lái)篩選外周造瘺血管。均采用橈動(dòng)脈?頭靜脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)式，由我院腎內(nèi)科醫(yī)生實(shí)施。造瘺術(shù)后內(nèi)瘺成熟（術(shù)后8 周）后開(kāi)始使用內(nèi)瘺。（2）內(nèi)瘺穿刺方法：采用繩梯式穿刺方法，每次更換動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)，由上而下或由下而上交替進(jìn)行，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔＞2 cm。（3）血液透析方法：兩組患者均使用型號(hào)4008S 血液透析機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)），碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，一次性使用醋酸纖維膜，膜透析器（面積1.7 m2）。血流量200-300 ml/min，每周透析2-3 次，每次4 h。（4）華法林用法：華法林鈉（3 mg×100，芬蘭奧立安藥廠）口服，內(nèi)瘺首次使用第1 天 用量3 mg，第2天改為口服2.25 mg/d，如年齡＞70 歲服1.5 mg/d，用藥前常規(guī)測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），第3 日，第7 天復(fù)查INR，如INR＞1.5，華法林鈉每天減少0.375-0.75 mg。此后每周測(cè)INR 1 次，至少3 次，INR 連續(xù)兩周穩(wěn)定，并在1.2-1.8 之間，1 個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次。若并發(fā)消化道出血、腦出血、經(jīng)血過(guò)多、尿血停華法林鈉，注射維生素K 對(duì)抗及其它相應(yīng)治療。 輕微皮膚黏膜出血，停服華法林鈉3-7 天，出血停止后重新依據(jù)INR 調(diào)整劑量，使INR 較出血前降低0.2-0.4。對(duì)照組按常規(guī)透析，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用華法林。

1.3 觀察指標(biāo) （1）INR：分別在使用內(nèi)瘺做血液透析第1、3、7 天，第2、3、4 周最后一天，第2、3 月最后一天抽血測(cè)定。（2）造瘺血管內(nèi)徑：分別于患者使用內(nèi)瘺做血液透析第1 天，第1、3 月最后一天，彩超檢測(cè)吻合口靜脈管徑，如患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功，則以發(fā)生失功當(dāng)天為終點(diǎn)。（3）透析時(shí)血流量：患者每次行血液透析均需登記透析時(shí)血流量。（4）內(nèi)瘺早期失功：內(nèi)瘺首次使用后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)下列情況之一：①透析時(shí)體外血流量持續(xù)＜200 ml/min 且超聲檢測(cè)吻合口靜脈管徑≤0.4 cm；②透析血流量消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用組間t 檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)INR 比較 使用AVF 透析3 天后實(shí)驗(yàn)組INR 未達(dá)目標(biāo)抗凝強(qiáng)度16 例。7 天時(shí)INR 達(dá)目標(biāo)抗凝強(qiáng)度及以上的達(dá)標(biāo)率為100%。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)INR 的比較（n=50，±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)INR 的比較（n=50，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組1 d 1.02±0.58 1.00±0.57 3 d 7 d 2 w 3 w 4 w 2 m 3 m 1.04±0.55 1.61±0.42 2.12±0.51 1.84±0.25 1.76±0.21 1.72±0.18 1.68±0.151.69±0.17*

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)吻合口靜脈管徑比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)吻合口靜脈管徑比較（n=50，±s，mm）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)吻合口靜脈管徑比較（n=50，±s，mm）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

3 m 4.91±1.15 5.35±0.96*組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組1 d 5.52±1.04 5.50±1.02 4 w 5.43±1.13 5.44±1.10

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)透析血流量比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)透析血流量比較（n=50，±s，ml/min）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)透析血流量比較（n=50，±s，ml/min）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組1 d 270.98±13.45 271.43±13.12 4 w 270.35±15.21 270.51±15.10 3 m 263.81±20.12 268.69±18.26

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n=50，例）

3 討 論

血管通路是終末期腎?。‥SRD）血液透析（HD）患者的生存通道。NKF/KDOQI 指南推薦終末期腎病患者血管通路首選自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，次選移植物血管，最后選擇為中心靜脈導(dǎo)管。血管通路的功能直接影響HD 患者的生存質(zhì)量，通路功能障礙一直是困擾患者及腎臟科醫(yī)師的重要臨床問(wèn)題［3］。

血栓形成和血管狹窄是導(dǎo)致所有類型血管通路功能障礙的最常見(jiàn)原因，AVF 吻合口根部靜脈內(nèi)側(cè)壁、吻合口旁靜脈內(nèi)側(cè)壁是血流紊亂、低剪切力區(qū)域，尤其容易形成血栓，也是內(nèi)膜異常增生的部位［4］。

華法林是一種傳統(tǒng)的抗凝藥物。物美價(jià)廉、使用方便、療效確切。為香豆類抗凝劑的一種，主要通過(guò)干擾依賴于維生素K 的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）從而達(dá)到抗凝作用，該藥以原形藥經(jīng)腎臟排出甚少，主要在肝內(nèi)代謝，適合尿毒癥患者使用，且它的半衰期較長(zhǎng)，抑制凝血的作用也較為穩(wěn)定，每日只需服用1 次?？诜A法林后12-18 h開(kāi)始起效，7d 時(shí)達(dá)最大藥效［5］，臨床上多用于肺栓塞、心房纖顫及下肢靜脈血栓。大量研究證明，使用中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，TCC）進(jìn)行血液透析的尿毒癥患者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR 在1.5-2.0）的情況下，應(yīng)用華法林可以有效預(yù)防TCC 的纖維鞘和血栓形成，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命［6］。

本研究通過(guò)小劑量華法林的早期抗凝干預(yù)觀察對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的發(fā)生率的影響，通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用華法林3 月后兩組內(nèi)瘺吻合口靜脈管徑改變比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；目前無(wú)相關(guān)研究顯示華法林能阻止血管內(nèi)膜的增生，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)華法林治療實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)內(nèi)瘺吻合口靜脈管徑的狹窄情況，目前機(jī)制不明。有待以后進(jìn)一步研究。使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析3 月時(shí)兩組出現(xiàn)內(nèi)瘺早期失功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]主要與其能降低血栓形成有關(guān)。

綜上所述，小劑量華法林的早期抗凝能降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的發(fā)生率，可能減緩內(nèi)瘺吻合口靜脈管徑的狹窄進(jìn)程。值得臨床推廣。