何宇敏 趙燊 王曉萍* 邵菲 唐子人

中重度急性胰腺炎是一種伴或不伴胰腺或 胰周壞死，或合并有器官衰竭的全身性疾病［1］。早期積極的干預(yù)，如床旁連續(xù)性腎臟替代治療、早期胰周置管引流等可改善預(yù)后［2］。但早期過(guò)度的有創(chuàng)干預(yù)增加患者費(fèi)用和痛苦，并帶來(lái)相應(yīng)的操作和感染風(fēng)險(xiǎn)。故建立一個(gè)可靠的臨床預(yù)測(cè)模型，有利于指導(dǎo)醫(yī)療資源合理應(yīng)用，可最大限度的提高救治水平，改善患者的預(yù)后。本研究通過(guò)雙中心回顧性分析，聯(lián)合各預(yù)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)列線(xiàn)圖建立重癥急性胰腺炎生存結(jié)局的早期預(yù)測(cè)模型，為疾病的早期評(píng)估、高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期積極干預(yù)提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月至2019 年12 月福建省立醫(yī)院及北京市朝陽(yáng)醫(yī)院收治的SAP 患者為研究對(duì)象；根據(jù)2012 年急性胰腺炎分類(lèi)的國(guó)際共識(shí)納入急性重癥胰腺炎患者［3］。排除年齡＜18 歲、孕婦、腫瘤患者、入院72 小時(shí)內(nèi)自動(dòng)出院或死亡者、外院治療超過(guò)2 周者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-05-005 & Pro 01121）。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)所有納入患者的性別、年齡、病因、起病后72 小時(shí)內(nèi)CT 分級(jí)、入院前后48 小時(shí)內(nèi)最高APACHE II 評(píng)分、SOFA 評(píng)分，隨訪(fǎng)3 個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者生存時(shí)間及生存結(jié)局。將福建省立醫(yī)院納入病例作為建模隊(duì)列建立臨床預(yù)測(cè)模型，北京市朝陽(yáng)醫(yī)院納入病例作為驗(yàn)證隊(duì)列進(jìn)行模型的外部驗(yàn)證。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25 軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析；分類(lèi)變量以例數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；運(yùn)用Cox 回歸模型篩選影響預(yù)后的因素，P＜0.05的變量被納入多因素Cox 回歸模型。使用R 軟件（4.0.2）根據(jù)危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)比構(gòu)建列線(xiàn)圖。使用一致性指數(shù)（Harrell'concordanceindex，C?index）和受試者工作特征曲線(xiàn)（Receiver Operating Charac?teristic，ROC）評(píng)估預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度，繪制校正曲線(xiàn)以評(píng)估預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性。C?index 數(shù)值越大代表預(yù)測(cè)模型越準(zhǔn)確。校正曲線(xiàn)越接近斜率為1 的直線(xiàn)說(shuō)明預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確度越高。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共計(jì)271 例患者納入研究，建模隊(duì)列160 例，死亡13 例（8.13%），90 天累計(jì)生存率為96.1%；驗(yàn)證隊(duì)列111 例，死亡16 例（14.41%），90天累計(jì)生存率為91.1%。建模隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［1.843，95%CI：0.887-3.833（P=0.101）］。建模隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列的基線(xiàn)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 建模隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列的基線(xiàn)情況

2.2 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素 多因素回歸分析提示建模隊(duì)列的患者SOFA 評(píng)分［HR=1.189，95%CI：1.007-1.328（P=0.041）］、APACHE II 評(píng) 分［HR=1.153，95%CI：1.003-1.328（P=0.046）］、CTE 級(jí)［HR=6.309，95%CI：1.001-49.170（P=0.049）］是導(dǎo)致SAP 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證 基于上述結(jié)果構(gòu)建SAP 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，列線(xiàn)圖詳見(jiàn)圖1。預(yù)測(cè)生存率時(shí)，先計(jì)算各影響因素的分值，例如APACHEII 評(píng)分8 對(duì)應(yīng)分值50，SOFA 評(píng)分3 對(duì)應(yīng)分值40，CT 分級(jí)E 對(duì)應(yīng)分值0，計(jì)算總分90 分，根據(jù)總分預(yù)測(cè)90 天生存率約為85%。

圖1 預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎患者90 天生存率的列線(xiàn)圖

驗(yàn)證結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型在建模隊(duì)列中的C-指數(shù)為0.8，P＜0.001，預(yù)測(cè)SAP 患者90 天生存率的ROC 曲線(xiàn)見(jiàn)圖2。預(yù)測(cè)模型、APACHE II 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、CT 分級(jí)在建模隊(duì)列中分別預(yù)測(cè)90 天生存率的ROC 曲線(xiàn)下面積（AreaUndertheCurve，AUC）、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同評(píng)分預(yù)測(cè)生存結(jié)局的評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖2 預(yù)測(cè)模型在建模隊(duì)列中預(yù)測(cè)SAP 患者90 天生存率的ROC 曲線(xiàn)

圖3 預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎患者預(yù)后模型的校準(zhǔn)曲線(xiàn)

預(yù)測(cè)模型在驗(yàn)證隊(duì)列中的C?index 為0.808，P＜0.001。預(yù)測(cè)模型在建模隊(duì)列和校正隊(duì)列中的校正曲線(xiàn)均接近斜率為1 的直線(xiàn)，見(jiàn)圖3。

3 討 論

本研究通過(guò)常見(jiàn)的臨床數(shù)據(jù)構(gòu)建SAP 預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示APACHEII 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、CT 分級(jí)E 是SAP 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型在建模隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列中的C-指數(shù)分別為0.8、0.808，校正曲線(xiàn)均接近斜率為1 的直線(xiàn)，提示所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型有較好的區(qū)分度和準(zhǔn)確度。

SAP 是一個(gè)高病死率的全身性疾病。目前的評(píng)估工具有Ranson 評(píng)分、急性胰腺炎無(wú)害性評(píng)分（Harmless Acute Pancreatitis Score，HAPS）、急性胰腺炎床邊嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（Beside Index for Severity in Acute Pancreatitis，BISAP）、APACHEII 評(píng) 分、CTSI 評(píng)分，以及多項(xiàng)生化指標(biāo)等。不同評(píng)價(jià)工具在早期預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度及并發(fā)癥上各有優(yōu)勢(shì)［4］。有研究認(rèn)為，BISAP 評(píng)分可以較好的預(yù)測(cè)胰腺炎合并肺部感染、多臟器功能衰竭［5］；CTSI 評(píng)分對(duì)于胰腺壞死有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值；HAPS 對(duì)早期多臟器功能衰竭的排除有優(yōu)良的預(yù)測(cè)價(jià)值［6］；APACHE II 評(píng)分是SAP 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，預(yù)測(cè)死亡的能力比Ranson 評(píng)分高［5］。張東等［8］的研究將急性胃腸損傷分級(jí)引入SOFA 評(píng)分，提示其較單用SOFA 評(píng)分及APACHEII 評(píng)分具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但這些研究少有可視化呈現(xiàn)預(yù)測(cè)模型，無(wú)法做到多中心的統(tǒng)一。建立一個(gè)可靠的臨床預(yù)測(cè)模型，有利于指導(dǎo)醫(yī)療資源合理應(yīng)用。

APACHE II 評(píng) 分 建 立 在 客 觀 的 數(shù) 據(jù) 上［9］，SOFA 評(píng)分作為描述器官衰竭的發(fā)生、發(fā)展的指標(biāo)，具有客觀、容易獲得及可靠的特點(diǎn)。這2 個(gè)評(píng)分在評(píng)估SAP 患者嚴(yán)重程度時(shí)有重要價(jià)值［7，8］，Balthazar CT 綜合分型對(duì)胰腺損傷的嚴(yán)重程度有明確的定義［10］。它們?cè)谌朐涸缙诩纯煽焖佾@得，且不額外增加評(píng)估工作量。本研究利用APACHE II評(píng)分、SOFA 評(píng)分、CT 分級(jí)建立臨床預(yù)測(cè)模型，列線(xiàn)圖可簡(jiǎn)單直觀的預(yù)測(cè)SAP 患者90 天的生存率。與單獨(dú)使用APACHE II 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、CT 分級(jí)建立的模型比較，預(yù)測(cè)模型具有更高的C-指數(shù)及AUC，提示與單獨(dú)的評(píng)分項(xiàng)目比較，其對(duì)SAP 患者生存結(jié)局的預(yù)測(cè)區(qū)分度更高，即準(zhǔn)確性更高。通過(guò)不同中心的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證及外部驗(yàn)證，校正曲線(xiàn)均接近斜率為1 的直線(xiàn)，提示模型的觀察值和預(yù)測(cè)值有較好的一致性，在不同中心有較好的重復(fù)性和適用性。

綜上所述，APACHE II 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、CT E級(jí)是SAP 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于上述因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型能較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)SAP 患者90 天的生存率，并具有較高的外部預(yù)測(cè)性。