郁文愷，陳健琳*，王建芳，倪小蓉，劉登，潘菊美，施永興

本研究價值：

目前國內應用于預測臨終患者生存期的預測工具缺乏實驗室指標，故本研究探索了實驗室檢查指標與晚期癌癥患者生存情況的關系，發(fā)現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)及C反應蛋白對于評估晚期癌癥患者生存情況有一定應用價值。

安寧療護指在疾病終末期患者臨終前通過控制痛苦和不適癥狀而提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷等服務，以提高患者生存質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世［1］。安寧療護（臨終關懷）是患有不可治愈疾病患者的基本人權［2］，也是人類追求高生存質量的客觀要求。準確評估臨終患者預期生存期并給予患者相關癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷［3］對提高患者生存質量具有重要意義。國外預測臨終患者生存期的量表較多，如姑息功能評價量表（Palliative Performance Scale，PPS）［4］、姑息預后評分（Palliative Prognostic Score，PaP）［5］、姑息預后指數(shù)（Palliative Prognostic Index，PPI）［6］等，而國內相關該領域幾乎為空白，毛伯根等［7］在2009年研制的臨終患者病情（生存期）評估表是國內為數(shù)不多的關于預測臨終患者生存期的預測工具，其預測生存期＜3周的患者的特異度較高，但靈敏度差強人意［8］，同時由于該量表的評估項目均為臨床癥狀及體征，缺乏實驗室檢查檢查指標，故而存在改進空間。本研究旨在探討實驗室指標與晚期癌癥患者生存情況的關系，以篩選出影響晚期癌癥患者生存情況的相關實驗室檢查指標，為進一步改進晚期癌癥患者生存情況預測方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018-11-01至2019-06-31入住上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護病房的晚期癌癥患者175例，其中男108例，女67例；年齡31～95歲，中位年齡73歲。納入標準：符合相應惡性腫瘤的診斷標準；年齡＞18歲；排除標準：患者或其家屬不同意進行安寧療護?；颊叩谝辉\斷分別為肺癌62例、腸癌25例、胃癌18例、胰腺癌10例、前列腺癌9例、膽囊癌8例、乳腺癌7例、肝癌5例、其他（腦癌、膀胱癌、腎癌、食管癌、宮頸癌等）31例。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查指標收集 于入院時抽取所有患者空腹靜脈血，采用血細胞分析儀檢測白細胞計數(shù)、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)，采用超敏C反應蛋白（hs-CRP）分析儀檢測C反應蛋白，采用生化分析儀檢測血清白蛋白，并計算中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)（NLR）和血小板計數(shù)／淋巴細胞計數(shù)（PLR）。

1.2.2 研究方法 采用Cox回歸分析探究實驗室檢查指標對晚期癌癥患者生存情況的影響。研究對象實驗室檢查指標分布情況詳見表1。

表1 研究對象實驗室檢查指標分布情況〔n（%）〕Table 1 Distribution of laboratory test indices in advanced cancer participants

1.2.3 隨訪 采用住院隨訪方式，隨訪至2019-09-30。隨訪終點事件為死亡，生存時間為患者入院至死亡的時間。如患者未死亡出院或至隨訪截止時未死亡則歸為刪失事件，其生存時間為患者入院至出院或隨訪截止時間，并作為刪失值納入統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示；將可能影響晚期癌癥患者生存情況的年齡、性別、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C反應蛋白、血清白蛋白、NLR和PLT納入Cox回歸模型進行單因素和多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 晚期癌癥患者一般情況 175例患者中在院死亡150例，出院失訪25例。在院死亡患者生存期為1～29 d，中位生存期為8 d；出院失訪患者住院時間為30～167 d，中位住院時間為67.5 d。

2.2 晚期癌癥患者生存情況影響因素的單因素Cox回歸分析 以晚期癌癥患者生存情況為因變量（賦值：死亡=1，刪失=0），以年齡、性別、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C反應蛋白、血清白蛋白、NLR和PLT為自變量（賦值見表2）進行單因素Cox回歸分析，結果顯示，白細胞計數(shù)偏高、淋巴細胞計數(shù)偏低、中性粒細胞計數(shù)偏高、血小板計數(shù)偏低、C反應蛋白偏高、血清白蛋白偏低是晚期癌癥患者生存情況的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表2 晚期癌癥患者生存情況影響因素的單因素Cox回歸分析賦值表Table 2 The assignment of laboratory test indices possibly associated with the survival status in advanced cancer patients included in univariate Cox regression analysis

表3 晚期癌癥患者生存情況影響因素的單因素Cox回歸分析Table 3 Univariate Cox regression model for examining the association of laboratory test indices with survival status in patients with advanced cancer

2.3 晚期癌癥患者生存情況影響因素的多因素Cox回歸分析 以晚期癌癥患者生存情況為因變量（賦值：死亡=1，刪失=0），以單因素Cox回歸分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量（賦值同表2）進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，淋巴細胞計數(shù)偏低、淋巴細胞計數(shù)偏高、中性粒細胞計數(shù)偏高、血小板計數(shù)偏低、C反應蛋白偏高是晚期癌癥患者生存情況的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 晚期癌癥生存情況影響因素的多因素Cox回歸分析Table 4 Multivariate Cox regression model for examining the association of laboratory indices with survival in patients with advanced cancer

3 討論

近年來，關于實驗室檢查指標對各種癌癥患者預后影響的研究較多。有學者認為C反應蛋白是反映機體系統(tǒng)性炎癥的指標，其反應速度快、變化幅度大，且受年齡、免疫狀態(tài)、藥物等因素的影響小，可廣泛用于判斷疾病預后；血清白蛋白是一種負調控急性時相蛋白，在機體損傷或感染時下降較快［9］。多位學者認為C反應蛋白及血清白蛋白與非小細胞肺癌患者預后相關［9-11］；淋巴細胞及血小板計數(shù)很少被單獨報道與癌癥患者預后相關，多數(shù)學者研究認為NLR、PLR是與癌癥患者預后有關的實驗室檢查指標，如NLR與宮頸癌患者預后相關［12］、NLR和PLR水平均為影響小細胞肺癌（SCLC）患者預后的獨立危險因素［13］。但個別學者曾單獨報道淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)與癌癥患者預后的關系，如何中元等［14］報道多數(shù)胃癌患者存在總淋巴細胞計數(shù)減少，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期表現(xiàn)明顯，同時胃癌患者外周血總淋巴細胞計數(shù)與臨床分期呈負相關，提示臨床上檢測總淋巴細胞計數(shù)可以快速評價胃癌患者的免疫功能；于海豐等［15］介紹了國內外多篇有關血小板增多對惡性腫瘤患者預后的不良影響的研究，其考慮血小板增多及活化可以引起腫瘤宿主的高凝狀態(tài)，使腫瘤細胞易于附著于血管壁并為轉移創(chuàng)造有利條件，同時活化多種信號傳導機制促進腫瘤的增殖和轉移。

本研究對象為處于臨終階段的晚期癌癥患者，與以上各研究對象相比，本研究對象生存期更短。本研究結果顯示，淋巴細胞計數(shù)偏低是晚期癌癥患者死亡的獨立危險因素，淋巴細胞計數(shù)偏低患者的死亡風險是淋巴細胞計數(shù)正常的患者的1.498倍，雖然淋巴細胞計數(shù)偏高也顯示有統(tǒng)計學意義，但本研究中淋巴細胞計數(shù)偏高的患者僅2例，占總病例數(shù)的1.1%，故不能因此判斷該指標偏高有臨床意義。

有學者認為外周血與腫瘤組織中中性粒細胞計數(shù)增多是腫瘤患者預后不良的因素，而在腫瘤及其微環(huán)境作用下，中性粒細胞可發(fā)生表型和功能重塑，通過多種機制參與、促進腫瘤發(fā)生和發(fā)展，包括增強腫瘤細胞增殖、遷移和侵襲能力，促進腫瘤血管生成，以及介導腫瘤免疫抑制［16］。本研究結果顯示，中性粒細胞計數(shù)偏高的晚期癌癥患者死亡風險是中性粒細胞計數(shù)正?；颊叩?.227倍，提示中性粒細胞計數(shù)偏高也與晚期癌癥患者預后相關。

本研究結果還顯示，血小板計數(shù)偏低的晚期癌癥患者死亡風險是血小板計數(shù)正?；颊叩?.185倍，提示血小板計數(shù)增多并非晚期癌癥患者預后不良的不良因素，血小板計數(shù)偏低才是其預后不良的獨立危險因素；C反應蛋白偏高的晚期癌癥患者死亡風險是C反應蛋白正常患者的1.478倍，提示C反應蛋白與晚期癌癥患者預后相關。

雖有許多關于血清白蛋白、NLR及PLT與不同種類癌癥患者預后相關的報道，也有學者在系統(tǒng)綜述中報道了NLR及PLR與晚期實體瘤患者總體預后的關系［17］，但本研究卻未發(fā)現(xiàn)血清白蛋白、NLR和PLR是晚期癌癥患者生存情況的獨立危險因素，這可能與本研究的對象為臨終階段的患者有關，提示癌癥臨終階段與非臨終階段預后的影響因素不盡相同，并可能與腫瘤的類型相關；本研究中患者多為不同類型腫瘤患者，對研究結果可能產(chǎn)生影響，提示有必要增加樣本量以進一步對不同類型腫瘤進行研究。

綜上所述，淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)及C反應蛋白是晚期癌癥患者生存情況的獨立影響因素，對于評估晚期癌癥患者生存情況有一定應用價值，未來可進一步研究并應用于臨床評估晚期癌癥患者臨終階段生存期。

作者貢獻：郁文愷、陳健琳、王建芳負責文章的構思與設計，結果的分析與解釋；郁文愷、陳健琳、劉登、施永興負責研究的實施與可行性分析；郁文愷、潘菊美進行數(shù)據(jù)收集、整理；郁文愷、陳健琳、倪小蓉負責統(tǒng)計學處理；郁文愷進行論文撰寫和修訂；陳健琳負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。