柳忠，梁天佳

腦卒中是致殘率較高的疾病，70%以上的患者存在不同程度的功能障礙［1］。腦卒中患者偏癱導致感覺、運動及平衡功能障礙，不僅限制其日常生活活動能力，步行能力也極大受損［2］，患者又渴望盡早走起來，因此改善步行功能是腦卒中康復治療的重要任務之一［3］。雖然患者可以通過機體自行恢復及日?？祻椭委熁謴鸵欢ú叫泄δ?，但仍有許多患者不能獨立行走［4］。因此康復治療師應該如何使用更有效、便捷的方法來改善腦卒中患者步行功能值得探討。有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者早期通過減重平板步行訓練（body weight supported treadmill training，BWSTT）可減輕下肢負重，盡早開始步行訓練可以改善患者的步行功能［5］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在動作認知、動作理解、模仿學習、意圖理解、社會認知、情緒等方面起著重要作用［6］；鏡像療法（mirror therapy，MT）對腦卒中患者運動功能的恢復效果極有可能是通過激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)來促使大腦發(fā)生功能重組和可塑性改變［7］。THIEME等［8］證實MT對腦卒中后下肢功能有積極的恢復作用。目前MT在國內主要應用于單純的上肢或下肢訓練，且還是處于臥位或非負重坐位進行的肢體運動操作，關于MT聯(lián)合BWSTT對腦卒中患者步行功能改善效果的研究罕有。因此，本研究探討了MT聯(lián)合BWSTT對腦卒中偏癱患者步行功能的改善效果，旨在為腦卒中偏癱患者的步行功能恢復提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2020年9月在廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科治療的腦卒中偏癱患者120例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組（n=40）、減重組（n=40）和聯(lián)合組（n=40）。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的腦卒中診斷標準［9］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實；（2）首發(fā)腦卒中，且病程≤2個月；（3）意識清晰，病情穩(wěn)定，可配合治療；（4）年齡35～75歲；（5）下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，伴有步行功能障礙，但在部分輔助下可步行；（6）對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在嚴重臟器功能衰竭；（2）嚴重認知障礙；（3）因突發(fā)其他疾病而終止康復治療。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 三組患者均接受常規(guī)的康復護理、藥物及康復治療。常規(guī)康復方法主要有：肢體關節(jié)活動訓練、肌肉牽伸訓練、肌力訓練、起立姿勢控制重心轉移動作訓練，靜態(tài)、動態(tài)平衡訓練（包括坐、站、步行平衡訓練），常規(guī)步行訓練（30 min·次-1·d-1），作業(yè)治療，針灸推拿，功能性電刺激，Boath技術、PNF技術、Brunnstron技術等提高日常生活能力治療。訓練120 min/次，1次/d，每周訓練6 d，共持續(xù)4周。

減重組患者在上述治療基礎上增加BWSTT，平板坡度剛開始保持0°，運行速度在0.15～0.45 m/s，減重量從體質量的35%開始，患者適應BWSTT后，可以逐漸降至體質量的15%或完全負重。訓練強度及時間需要循序漸進，在訓練過程中要確保有康復治療師或家屬在旁邊，如遇患者出現(xiàn)不適及時暫停治療。訓練30 min/次，1次/d，每周訓練6 d，共持續(xù)4周。

聯(lián)合組患者在減重組的基礎上每天增加MT。訓練前先由康復治療師向患者說明并示范，教會患者如何配合MT聯(lián)合BWSTT。在訓練前評估患者下肢是否需要佩戴矯形鞋等輔助器具?？祻椭委煄熢贐WSTT期間始終監(jiān)控患者。在每次訓練開始時，康復治療師應給予口頭指示并調整BWSTT速度，根據(jù)每例患者的情況制定合適的步行速度及強度等；鼓勵患者在需要時使用BWSTT的扶手作為支撐。此外，治療師在訓練期間可向患者提供幫助。患者在跑步機上行走時，在雙腿之間安裝雙面平面鏡（見圖1）。雙面平面鏡中可觀察患者健側下肢的反射圖像?？梢愿鶕?jù)患者的需要左右調整鏡子，且可上下移動以增強反射圖像?？祻椭委煄熖崾净颊咴谛凶邥r觀察健側鏡子的表面、健側下肢的反射，并在鏡子前適當放置腳部；鼓勵患者想象鏡面上的肢體就是患側下肢，積極主動去邁步。如早期患者不能左右交替擺動患側下肢節(jié)律性步行，康復治療師可給予“左-右-左”的步行口令，并可協(xié)助其偏癱下肢屈髖屈膝邁步，最好能走出踏步步態(tài)，讓患者充分運動起來（見圖2）。訓練30 min/次，1次/d，每周訓練6 d，共持續(xù)4周。

圖1 安裝鏡像治療儀的平板跑臺Figure 1 A treadmill with mirror therapy apparatus

圖2 患者在平板跑臺上進行鏡像療法步行訓練Figure 2 A patient performs walking training as a mirror therapy option on a treadmill

1.3 評定標準 由康復評定小組對治療前及治療4周后對患者進行評估。評估工具/方法包括（1）Fugl-Meyer評定量表（FMA）中的下肢部分（FMA-LE），共17項34分［10］；（2）Holden步行功能分級（Holden Functional Ambulation Classification，HFAC），共分為0～5 級［11］；（3）Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［12］，采用14個動作進行評定，每個動作依據(jù)完成質量分為0～4分，總分56分；（4）改良Barthel指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）［13］，共 10 項，總分100分；（5）6 min步行測試（6MWT）［14］。以上評估工具方法的評分或評級越高、6 min步行距離越長，表示患者步行功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者性別、年齡、偏癱側、病程、卒中類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

2.2 三組患者治療前后FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI、6MWT比較 三組患者治療前FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI、6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組患者治療后FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI、6MWT比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。減重組、聯(lián)合組患者治療后FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI高于常規(guī)組，6MWT步行距離長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者治療后FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI高于常規(guī)組，6MWT步行距離長于減重組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組患者治療后FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI高于組內治療前，6MWT步行距離長于組內治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 三組患者治療前后FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI、6MWT比較（±s）Table 2 Comparison of FMA-LE score，F(xiàn)AC，BBS score，MBI and 6MWT in three groups before and after treatment

表2 三組患者治療前后FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI、6MWT比較（±s）Table 2 Comparison of FMA-LE score，F(xiàn)AC，BBS score，MBI and 6MWT in three groups before and after treatment

注：FMA-LE=Fugl-Meyer評定量表中的下肢部分，HFAC=Holden步行功能分級，BBS=Berg平衡量表，MBI=改良Barthel指數(shù)，6MWT=6 min步行測試；與常規(guī)組比較，aP＜0.05；與減重組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) FMA-LE評分（分）HFAC（級）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值常規(guī)組 40 18.32±3.04 22.17±3.46 8.721 0.001 2.15±0.52 2.97±0.43 5.136 0.013減重組 40 18.79±3.13 25.19±3.27a 9.055 0.002 2.09±0.78 3.15±0.49a 4.063 0.001聯(lián)合組 40 18.18±3.26 27.72±3.40ab 8.817 ＜0.001 2.29±0.56 3.57±0.47ab 4.801 ＜0.001 F值 0.078 12.672 1.171 8.624 P 值 0.779 ＜0.001 0.278 ＜0.001組別 BBS評分（分） MBI 6MWT（m）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值常規(guī)組 30.35±3.05 35.13±3.45 2.159 0.006 46.15±0.52 63.97±0.49 5.138 0.015 51.48±10.18 141.97±0.49 5.138 0.015減重組 30.18±3.30 38.71±3.24a 3.487 0.037 46.21±0.37 70.21±0.53a 4.083 0.006 49.71±10.73 177.43±0.65a 5.693 0.012聯(lián)合組 30.59±3.21 42.78±3.47ab5.883 ＜0.001 47.28±0.56 76.52±0.44ab 5.572 ＜0.001 50.13±11.29 255.52±0.44ab 5.572 ＜0.001 F值 3.578 6.729 1.171 8.602 1.019 7.605 P值 0.472 ＜0.001 0.283 ＜0.001 0.284 ＜0.001

3 討論

腦卒中后肢體偏癱、不能獨立行走給許多患者的生活、工作和學習帶來極大的困難，因此步行功能是腦卒中患者最迫切需要恢復的功能之一。目前國內絕大部分對MT的應用還局限于單純的肢體肌力、感覺等方面的訓練，忽視了人作為一個整體進行康復的原則。一個人的獨立行走必須具備相應的肌力、平衡能力、協(xié)調能力、下肢感覺反饋等要素，因此在訓練腦卒中患者步行功能過程中不能總是讓患者處于仰臥位或坐位，應調動患者充分利用軀干核心、視覺反饋及左右肢體節(jié)律性擺動等功能，讓患者站起來走動。

MT利用平面鏡成像原理，將健側活動的畫面復制到患側，讓患者想象患側運動，通過視錯覺、視覺反饋、本體感覺以及虛擬現(xiàn)實等多種信號刺激大腦中樞，同時聯(lián)合相應的康復治療方法來促進肢體功能的恢復［15］。近年來MT已廣泛應用于改善腦卒中后各種功能障礙。龍耀斌等［16］進行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)MT可降低急性腦卒中患者誤吸風險，改善患者吞咽功能。吳靜華等［17］檢索數(shù)據(jù)庫后進行了大量有關MT對腦卒中患者下肢運動、平衡功能和步行能力效果的分析，發(fā)現(xiàn)MT可改善腦卒中患者下肢功能、平衡功能及步行能力。ARYA等［18］研究發(fā)現(xiàn)MT可改善腦卒中患者步行能力及步態(tài)。MT基本原理主要有：（1）視覺反饋——運動觀察；（2）鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活——大腦可塑性；（3）運動神經(jīng)通路易化——雙側運動；（4）習得性廢用減輕——肢體存在感增強［19］。MT通過給予患者暗示、鼓勵等心理支持及操作性訓練增加患者主動康復的意愿，促進本體感覺提高，刺激大腦主要運動皮質，促進腦功能重塑，從而誘發(fā)運動功能，易化患者患側部分運動通路，促進肢體運動功能恢復［20］。

本研究試圖觀察MT聯(lián)合BWSTT對腦卒中偏癱患者步行功能的影響，該訓練將步行三要素（負重、邁步、平衡）有機結合，建立了腦卒中偏癱患者早期步行功能正常模式［21］。BWSTT在腦卒中偏癱患者中的應用旨在幫助患者在下肢肌力不足時對身體進行減負，保持患者的身體在行走過程中時刻保持直立，同時讓患者下肢得以充分誘發(fā)屈髖、屈膝、踝背伸運動，更好地調控患側下肢步行時廓清運動［22-23］。

本研究結果顯示，三組患者治療前FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI、6MWT結果比較無差異；減重組、聯(lián)合組患者治療后FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI高于常規(guī)組，6MWT步行距離長于常規(guī)組；聯(lián)合組患者治療后FMA-LE評分、HFAC、BBS評分、MBI高于常規(guī)組，6MWT步行距離長于減重組；三組患者治療后FMA-LE評分、FAC、BBS評分、MBI高于組內治療前，6MWT步行距離長于組內治療前；說明減重組和聯(lián)合組患者的康復效果優(yōu)于常規(guī)組，聯(lián)合組優(yōu)于減重組，分析原因為聯(lián)合組患者每天在MT聯(lián)合BWSTT過程中已經(jīng)建立起步行所需要的基本要素和能力。BRODERICK等［24］進行的隨機對照試驗中對治療組腦卒中患者給予BWSTT聯(lián)合鏡像療法，對照組給予假鏡像療法，30 min/d，治療4周，訓練結束后發(fā)現(xiàn)治療組下肢運動功能及步行能力明顯優(yōu)于對照組，表明MT聯(lián)合BWSTT可有效改善腦卒中步行功能以及日常生活活動能力，其主要原因可能在于：MT聯(lián)合BWSTT過程中，患者在BWSTT減重吊帶的保護下雙下肢步行時的負重減輕，消除了患者步行時怕跌倒的恐懼心理，同時通過MT讓患者主動參與到步行訓練中來，進行對稱性運動，廣泛激活大腦運動皮質區(qū)，從而通過鏡像視覺反饋、易化患側部分運動通路，二者互相補充，進一步促進下肢步行能力恢復，從而提高腦卒中患者的日常生活活動能力。早期重復、完整的步態(tài)訓練還可以強化軀干核心肌群，防止肌肉萎縮，減少因長期制動帶來的并發(fā)癥，提高心肺功能，改善步行、運動功能和平衡功能［25］。

綜上所述，在常規(guī)康復治療的基礎上輔以MT聯(lián)合BWSTT可以進一步提高腦卒中偏癱患者步行功能的恢復效果，值得臨床康復使用。同時筆者期待更多基于該理論的前瞻性、多中心、大樣本的臨床隨機對照研究的實施和驗證，以早日實現(xiàn)腦卒中康復的突破，幫助千千萬萬患者早日康復。

作者貢獻：柳忠進行文章的構思與設計，文獻、數(shù)據(jù)的收集、整理與分析，文章撰寫和修訂；柳忠、梁天佳進行研究的實施與可行性分析；梁天佳負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責及監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究局限性：

本研究需要選取能積極配合、有較強的重新步行欲望的腦卒中偏癱患者作為研究對象。由于時間、人力及物力等限制，本研究僅對患者在院治療期間進行觀察，未對其進行更長時間的隨訪跟蹤，未能確定鏡像療法（MT）聯(lián)合減重平板步行訓練（BWSTT）對腦卒中患者步行功能康復的遠期影響。建議今后的研究適當延長隨訪時間，以觀察MT聯(lián)合BWSTT對腦卒中患者步行功能康復的遠期影響。