李雙，陳雨晴，胡旭，房麗，袁媛，張瑜*

低血糖是2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者常見并發(fā)癥之一［1-2］，通常情況下輕度低血糖患者可自行處理，但嚴重低血糖則需他人協(xié)助處理［3］。低血糖恐懼感（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）主要指糖尿病患者在疾病管理過程中因受到低血糖不良后果威脅而導致行為改變的負性情感體驗［4］，可進一步影響血糖控制。目前，F(xiàn)OH的概念暫不統(tǒng)一，國外關于FOH的研究雖起步較早，但多集中于1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）患者［1］。MARTYNNEMETH等［5］研究表明，F(xiàn)OH與T1DM患者痛苦情緒有關，但其對T2DM患者的影響尚不清楚；此外，F(xiàn)OH還可對糖尿病患者自我管理［6］、自我效能及生活質量造成負面影響［7-8］，進而對糖尿病患者疾病管理、身心健康產生嚴重威脅。本研究為橫斷面研究，旨在分析T2DM患者FOH發(fā)生情況及其影響因素，以期為臨床制定相應干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6—10月，采用便利抽樣法在揚州市和蘇州市3所三級醫(yī)院內隨機選取近半年內有低血糖發(fā)作史的住院T2DM患者作為研究對象，樣本量根據計算公式（自變量個數×10）確定，同時考慮20%的脫落率［9］。納入標準：（1）符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）1999年頒布的T2DM診斷標準［10］；（2）年齡≥18周歲；（3）T2DM病程≥1年；（4）近半年內有低血糖發(fā)作史。排除標準：（1）T2DM以外的其他類型糖尿??；（2）伴有急性并發(fā)癥或合并其他嚴重疾病，如心力衰竭、惡性腫瘤等；（3）有精神疾病病史或存在認知、溝通障礙。本研究經揚州大學附屬醫(yī)院審核、批準（批件號：2019-YKL05-30），所有患者對本研究知情并同意參與本研究。

1.2 方法 獲得患者知情同意后，由接受過統(tǒng)一培訓的研究員當場發(fā)放紙質問卷并進行填寫指導，所有問卷由患者獨立、當場填寫并收回；研究員需仔細檢查收回的問卷，發(fā)現(xiàn)漏填項或明顯錯填項時需指出并提醒患者進行補充或更正。紙質問卷內容主要包括一般資料調查表、低血糖恐懼量表（Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ，HFS-Ⅱ）、糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale，DDS）中文版、糖尿病自我管理活動問卷（Summary of Diabetes Self-care Activities，SDSCA）。

1.2.1 一般資料調查表 一般資料調查表系自行設計，主要包括年齡、性別等人口社會學特征及低血糖相關情況、糖化血紅蛋白（HbA1c）等。

1.2.2 HFS-Ⅱ 原版HFS-Ⅱ由COX等［11］研制，后經穆純等［12-14］漢化，主要包括低血糖恐懼-行為量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ-Behavior Scale，CHFSⅡ-BS）和低血糖恐懼-憂慮量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ -Worry Scale，CHFSⅡ-WS），分別由15和18個條目組成。HFS-Ⅱ、CHFSⅡ-BS、CHFSⅡ-WS的Cronbach's α系數分別為0.94、0.88、0.90。HFS-Ⅱ采用Likert 5級計分法，“從沒有”計0分，“很少有”計1分，“有時這樣”計2分，“經常這樣”計3分，“總是這樣”計4分，總分0～132分，總分越高表明受試者FOH越重。

本研究創(chuàng)新性及價值：

既往關于低血糖恐懼感的影響因素研究僅考慮了人口社會學和疾病相關因素，本研究在既往研究基礎上納入了2型糖尿病患者的痛苦情緒和自我管理水平，并明確了二者對低血糖恐懼感的影響，為臨床開展針對性干預措施以減輕患者低血糖恐懼感提供了新的思路和有效參考依據。

本研究局限性：

（1）研究對象來源于江蘇省3所三級醫(yī)院，樣本量較小且受地域文化差異影響；（2）低血糖發(fā)生情況來自患者口述及回憶，存在一定回憶偏倚；（3）目前國內暫無統(tǒng)一的自我管理水平分級標準，本研究采用四分位法劃分為較差、一般、好3個等級，需進一步驗證其可靠性；（4）本研究發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者低血糖恐懼感影響因素可解釋總變異的64.3%（R2=0.660，調整R2=0.643），提示尚存在其他影響因素，須通過擴大樣本量等進一步探索。

1.2.3 DDS中文版 DDS中文版由楊青等［15］漢化，Cronbach's α系數為0.95，共由17個條目組成，包含情感負擔（5個條目）、醫(yī)生相關痛苦（4個條目）、生活規(guī)律相關痛苦（5個條目）及人際關系相關痛苦（3個條目）4個維度；采用Likert 6級計分法，“沒有問題”計1分，“輕微的問題”計2分，“中等的問題”計3分，“略微嚴重的問題”計4分，“嚴重的問題”計5分，“非常嚴重的問題”計6分，總分17～102分，總分越高表明受試者越痛苦。本研究參照FISHER等［16］制定的分級標準，以DDS中文版總均分（總分/17）＜2.0分為無或輕度痛苦，2.0～2.9分為中度痛苦，≥3.0分為重度痛苦。

1.2.4 SDSCA SDSCA主要用于評估T2DM患者自我管理水平，原版由TOOBERT等［17］編制，后經萬巧琴等［18］漢化，Cronbach's α系數為0.83。SDSCA共由11個條目組成，包含血糖監(jiān)測、飲食控制、運動鍛煉、足部護理和遵醫(yī)用藥5個維度；采用Likert 8級計分法，根據近1周內從事相關活動的天數計0～7分，總分0～77分，總分越高表明受試者自我管理水平越高。由于目前國內暫無統(tǒng)一的SDSCA評分分級標準，因此本研究采用四分位法即依據P25、P75將SDSCA總分劃分為較差、一般、好3個等級。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。采用單樣本K-S法檢驗數據分布情況，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗。T2DM患者FOH的影響因素分析采用多元線性回歸分析；FOH與T2DM患者痛苦程度、自我管理水平的相關性分析采用Spearman秩相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共發(fā)放紙質問卷286份，回收有效問卷258份，有效回收率為90.2%。258例T2DM患者中男126例（占48.8%），女132例（占51.2%）；年齡18～88歲，平均年齡為（62.0±12.7）歲；病程1～47年，平均病程為（13.6±8.1）年；近半年內發(fā)生低血糖次數≥3次者111例（占43.0%），發(fā)生嚴重低血糖者32例（占12.4%），發(fā)生夜間低血糖者76例（占29.5%）；HbA1c為2.3%～13.7%，平均HbA1c為（8.6±1.9）%。

2.2 HFS-Ⅱ評分 258例T2DM患者HFS-Ⅱ總分、CHFSⅡ-BS評分、CHFSⅡ-WS評分分別為35.0（27.8，47.0）、21.0（15.8，27.0）、14.5（11.0，20.0）分，其中CHFSⅡ-BS和CHFSⅡ-WS評分最高的條目分別是“當我感受到有低血糖跡象時，我就吃點東西”和“當我要發(fā)生低血糖時，自己沒有意識到”。

2.3 單因素分析 不同年齡、性別、體質指數（BMI）、獨居情況、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用 /月收入比值、HbA1c水平及有無家族史、并發(fā)癥的T2DM患者HFS-Ⅱ總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同病程、用藥方案、疾病了解程度、近半年內發(fā)生低血糖次數、DDS中文版總均分、SDSCA總均分及有無既往史、嚴重低血糖、夜間低血糖的T2DM患者HFS-Ⅱ總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 T2DM患者FOH影響因素的單因素分析〔M（P25，P75）〕Table 1 Univariate analysis of influencing factors of fear of hypoglycemia in patients with T2DM

2.4 多元線性回歸分析 以HFS-Ⅱ總分（開方后呈正態(tài)分布）為因變量，以病程、既往史、用藥方案、疾病了解程度、近半年內發(fā)生低血糖次數、嚴重低血糖、夜間低血糖、DDS中文版總分及SDSCA總分（開方后呈正態(tài)分布）為自變量進行多元線性回歸分析（變量賦值見表2），結果顯示：病程、疾病了解程度、近半年內發(fā)生低血糖次數、夜間低血糖、DDS中文版總分及SDSCA總分是T2DM患者FOH的影響因素（P＜0.05，見表3），并可解釋總變異的64.3%（R2=0.660，調整R2=0.643，F(xiàn)=39.616，P＜0.001）。

表2 T2DM患者FOH影響因素多元線性回歸分析的變量賦值Table 2 Assignment for variables associated with fear of hypoglycemia in the multiple linear regression analysis in patients with T2DM

表3 T2DM患者FOH影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of fear of hypoglycemia in patients with T2DM

2.5 相關性分析 258例T2DM患者DDS中文版總分為（36.9±11.0）分，條目均分為（2.2±0.6）分；SDSCA總分為（33.2±6.7）分，各維度條目均分由高到低依次為遵醫(yī)用藥〔（5.1±2.5）分〕、運動鍛煉〔（3.5±2.7）分〕、飲食控制〔（3.1±0.6）分〕、足部護理〔（3.1±1.3）分〕、血糖監(jiān)測〔（1.3±0.9）分〕。Spearman秩相關分析結果顯示，T2DM患者HFS-Ⅱ總分與DDS中文版總分呈正相關（rs=0.749，P＜0.05），與SDSCA總分（rs=-0.204，P＜0.05）呈負相關，DDS中文版總分與SDSCA總分呈負相關（rs=-0.179，P＜0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，258例T2DM患者HFS-Ⅱ總分為35.0（27.8，47.0）分，高于潘政雯等［6］研究結果，其原因可能與地域文化、人群差異等有關〔本研究中老年人（≥60歲）占62.8%（162/258）〕。隨著年齡增長，老年人自我護理能力逐漸下降、自我管理水平逐漸變差、心理負擔逐漸加重，而由于低血糖是導致FOH的直接原因，頻發(fā)低血糖者極易產生FOH，因此醫(yī)護人員應格外重視老年低血糖患者早期心理篩查和健康教育，鼓勵其表達內心想法，協(xié)助其解決與疾病有關的問題，規(guī)范患者自我管理行為，進而促進血糖的有效控制，減少FOH的發(fā)生。本研究通過單因素分析及多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程、疾病了解程度、近半年內發(fā)生低血糖次數、夜間低血糖、DDS中文版總分及SDSCA總分是T2DM患者FOH的影響因素，具體分析如下。

3.1 糖尿病病程 既往研究表明，糖尿病患者病程越長則FOH越嚴重［19-20］，本研究結果與之一致。受疾病影響，多數糖尿病患者治療方式復雜、生活習慣嚴格，病程越長則越容易使患者產生疲倦感并導致其管理積極性降低、低血糖頻發(fā)，進而產生FOH；同時，隨著病程延長，糖尿病患者對疾病的了解及低血糖的危害逐漸加深，反而更加擔心低血糖造成的不良影響［20］，也易產生FOH。也有研究表明FOH的發(fā)生與病程無關［13］或呈負相關［21］，提示FOH與病程可能存在其他非線性關系或還受其他因素干擾，需進一步深入探討。

3.2 疾病了解程度 如上所述，隨著病程延長，糖尿病患者對疾病的了解及低血糖的危害逐漸加深，反而更加擔心低血糖造成的不良影響［20］，本研究結果顯示，疾病了解程度為比較了解者FOH發(fā)生風險高于疾病了解程度為了解很少者，但疾病了解程度為非常了解者與疾病了解程度為了解很少FOH發(fā)生風險并無統(tǒng)計學差異，分析其原因如下：疾病了解程度為非常了解者多為老年人且心態(tài)較樂觀，不易因低血糖而產生恐懼情感，而疾病了解程度為比較了解或了解很少者多為中青年，其作為家庭經濟收入的主要來源者，心理負擔較重，更容易產生FOH。因此，醫(yī)護人員需注意對糖尿病患者中疾病了解程度為比較了解或了解很少者進行健康教育和低血糖相關知識宣傳，鼓勵其積極表達內心想法以緩解心理壓力。需要指出的是，本研究納入的T2DM患者中疾病了解程度為非常了解者占比較低〔7.8%（20/258）〕，有可能存在選擇偏倚并影響顯著性檢驗結果。

3.3 近半年內低血糖次數 既往研究表明，低血糖是導致FOH的直接原因，低血糖越頻發(fā)則FOH越嚴重［3，13］，本研究結果與之一致。NICOLUCCI等［22］研究結果顯示，近1個月內低血糖發(fā)生次數為3次者HFS-Ⅱ總分是未發(fā)生低血糖者的2倍，而低血糖發(fā)生次數為3次以上者HFS-Ⅱ總分則是未發(fā)生低血糖者的13倍，其可能原因為：低血糖反復發(fā)作及其引起的頭暈、心悸等癥狀嚴重干擾了患者日常生活［20］并增加了其心理及疾病管理負擔。因此，醫(yī)護工作者須密切關注患者血糖變異性并加強低血糖相關知識宣傳，以便早期發(fā)現(xiàn)、診斷和糾正低血糖，減少FOH的發(fā)生及其不良影響。

3.4 夜間低血糖 夜間低血糖指0：00～6：00發(fā)生的低血糖［23］，經歷過夜間低血糖的糖尿病患者FOH更嚴重的可能原因為：夜間睡眠過程中發(fā)生的低血糖具有突發(fā)性及不可預測性，較難發(fā)現(xiàn)，患者對夜間低血糖造成的不良影響更加害怕。因此，醫(yī)護人員須及時關注糖尿病患者夜間血糖值并建議出院患者在睡前進行血糖監(jiān)測，必要時可適當加餐。此外，醫(yī)護人員還應叮囑糖尿病患者睡前切勿隨意調節(jié)用藥劑量，并告知其低血糖緊急糾正方法（如將食物置于易觸及的地方）等，以減少夜間低血糖的發(fā)生及減輕其危害。

3.5 痛苦情緒 痛苦情緒是T2DM患者普遍存在的消極情感體驗［24］，指患者面對疾病管理、情感負擔、治療等問題時所產生的不良情緒反應［25］。本研究納入的T2DM患者中中度痛苦者占45.3%（117/258），重度痛苦者占15.1%（39/258），痛苦情緒發(fā)生率高于郝書婕等［24］研究結果，但低于徐慧文等［26］研究結果。本研究進行的Spearman秩相關分析結果顯示，T2DM患者HFS-Ⅱ總分與DDS中文版總分呈正相關，與ADAM等［27］研究結果一致。T2DM患者痛苦情緒主要源于血糖控制問題［28］，本研究納入的T2MD患者均有低血糖發(fā)作史，易產生FOH及痛苦情緒，而FOH及痛苦情緒又會對患者自我管理水平產生負面影響［6，29］，最終形成惡性循環(huán)。因此，對于T2DM患者而言，預防低血糖的發(fā)生是降低其痛苦和FOH、改善其自我管理行為、優(yōu)化其疾病管理的基本前提之一。

3.6 自我管理水平 本研究結果顯示，T2DM患者SDSCA總分為（33.2±6.7）分，由其反映的T2DM患者自我管理水平低于LIN等［30］研究結果，這一方面與本研究納入的T2DM患者均存在低血糖發(fā)作史有關，另一方面從側面反映出T2DM患者自我管理水平較低。本研究結果還顯示，在SDSCA各維度評分中，最低者為血糖監(jiān)測〔（1.3±0.9）分〕，其次為足部護理〔（3.1±1.3）分〕，最高為遵醫(yī)用藥〔（5.1±2.5）分〕，分析其原因如下：（1）雖然血糖監(jiān)測是T2DM患者較易實現(xiàn)的自我管理行為，但其經濟負擔會對該自我管理行為產生負面影響［31］，而血糖監(jiān)測儀價格也可能是導致患者未能規(guī)范地監(jiān)測血糖、自我管理欠佳的原因之一；（2）本研究納入的T2DM患者中伴有糖尿病足者較少，多數患者易忽視足部護理；（3）多數住院患者希望通過入院檢查而調整、優(yōu)化治療方案，以更好地進行疾病管理，因而遵醫(yī)用藥評分較高。

本研究進行的Spearman秩相關分析結果顯示，T2DM患者HFS-Ⅱ總分、DDS中文版總分均與SDSCA總分呈負相關，與潘政雯等［6］研究結果一致，但與熊詩媛［19］研究結果相反，分析其原因如下：低水平FOH可能會促使糖尿病患者加強自我管理，如部分患者由于害怕血糖不穩(wěn)定而更加規(guī)范自我管理行為，但FOH水平太高的糖尿病患者易采取過度的糾正行為來維持較高的血糖，如擅自減少藥物劑量、額外加餐等［12］，進而導致自我管理水平嚴重降低。本研究中T2DM患者HFS-Ⅱ總分高于熊詩媛［19］研究結果，提示患者極易形成較差的自我管理行為，從而影響疾病管理。因此，合理降低T2DM患者FOH是相當重要的，醫(yī)護人員可以自我管理行為為切入點制定可行的、有效的干預措施來緩解FOH，以使患者保持良好的身心狀態(tài)。

綜上所述，T2DM患者FOH較重且與痛苦情緒、自我管理水平密切相關，而病程、疾病了解程度、近半年內發(fā)生低血糖次數、夜間低血糖、DDS中文版總分及SDSCA總分是T2DM患者FOH的影響因素。針對T2DM患者，醫(yī)護人員除要從疾病、低血糖預防和處理等方面進行干預外，還要重視早期心理篩查并指導患者規(guī)范自我管理行為，以全面提高其自我管理水平及生活質量，緩解其FOH及心理負擔。

作者貢獻：李雙、張瑜進行文章的構思與研究的設計；李雙、陳雨晴、胡旭負責研究的實施；李雙、陳雨晴、胡旭、房麗、袁媛負責數據收集；李雙進行數據分析與結果的解釋，撰寫論文；陳雨晴、胡旭、房麗、袁媛負責相關行政、技術或材料支持；張瑜負責文章的質量控制及審校、研究經費的獲取及論文寫作指導，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

通信作者點評：

國外關于低血糖恐懼感的研究主要集中于1型糖尿病患者，而低血糖恐懼感對2型糖尿病患者的影響報道很少；與之相反，國內關于低血糖恐懼感的研究多集中于2型糖尿病患者，但尚處于起步階段，因而2型糖尿病患者低血糖恐懼感的影響因素還須進一步研究。

本研究在探討2型糖尿病患者低血糖恐懼感的影響因素時除考慮了人口社會學和疾病相關因素外，還分析了痛苦情緒和自我管理水平對2型糖尿病患者低血糖恐懼感的影響，這為臨床制定緩解2型糖尿病患者低血糖恐懼感的干預措施提供了有效參考依據，有利于優(yōu)化2型糖尿病患者的管理。此外，本研究為橫斷面研究，通過分析2型糖尿病患者低血糖恐懼感發(fā)生情況及其影響因素而為今后早期篩查心理問題、制定相應干預措施、減輕患者心理負擔奠定了基礎。