季燕，丁靜，陳雪，劉美星

頻繁就診是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)現(xiàn)象，指一小部分患者反復(fù)多次就診于某醫(yī)療機(jī)構(gòu)［1］，目前尚無(wú)統(tǒng)一定義［2］。研究表明，總就診次數(shù)前10%的患者社區(qū)醫(yī)療資源利用情況占總資源的30%～50%［3］，頻繁就診給初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成沉重負(fù)擔(dān)［4］。就診次數(shù)從側(cè)面反映疾病管理效果，頻繁就診與軀體、情緒和精神疾病等相關(guān)，了解頻繁就診現(xiàn)狀、分析影響因素、進(jìn)行干預(yù)研究，有助于減低頻繁就診率、延緩疾病進(jìn)展、平衡社區(qū)醫(yī)療資源［5-6］。2009年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求對(duì)高血壓患者每年提供至少4次面對(duì)面隨訪，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每次可提供不超過(guò)1個(gè)月藥品用量的慢性病處方，自2017年開(kāi)始對(duì)高血壓等四類(lèi)慢性病患者實(shí)施長(zhǎng)處方服務(wù)，可一次性開(kāi)具長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月藥品用量的慢性病長(zhǎng)處方［7］。本研究以月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的434例高血壓患者為研究對(duì)象，對(duì)頻繁就診現(xiàn)狀和相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，擬為了解高血壓患者頻繁就診現(xiàn)狀、規(guī)避不必要的就診行為、平衡利用社區(qū)衛(wèi)生資源提供數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年7月—2018年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有完整門(mén)診就診記錄的高血壓患者進(jìn)行回顧性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為高血壓，病程＞1年；（2）每季度均有≥1次門(mén)診就診記錄；（3）就診記錄為面對(duì)面咨詢?nèi)漆t(yī)生；（4）年齡≥18歲且＜90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）就診記錄缺失或主要信息不全的患者；（2）全科醫(yī)生上門(mén)服務(wù)；（3）長(zhǎng)期外出、非固定人口，長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便者；（4）在社區(qū)登記，不在社區(qū)居住者；（5）嚴(yán)重的心肺功能障礙或肝腎功能不全；（6）惡性腫瘤疾病放化療或血液性疾病需要監(jiān)測(cè)血象、因病情需要定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 獲取患者以下資料：基本情況（性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、是否簽約家庭醫(yī)生服務(wù)）、疾病情況（體質(zhì)指數(shù)、合并其他慢性病情況）、就診情況（單純咨詢次數(shù)、口服降壓藥物種類(lèi)、測(cè)血壓次數(shù)）。就診記錄僅包括面對(duì)面咨詢?nèi)漆t(yī)生的情況，不包括電話和網(wǎng)上咨詢、住院、體檢等情況。

頻繁就診通常指在一段時(shí)間內(nèi)就診次數(shù)的前10%人群，通過(guò)電子信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)本中心高血壓患者就診次數(shù)，頻繁就診定為年就診次數(shù)24次以上者。因此，以就診次數(shù)為參照進(jìn)行分組，年就診次數(shù)＞24次者納入頻繁就診組，年就診次數(shù)≤24次者納入常規(guī)就診組，分析基本情況、疾病情況、就診情況與頻繁就診的關(guān)系。

1.2.2 質(zhì)量控制 由2名統(tǒng)計(jì)員分別通過(guò)電子病歷系統(tǒng)篩選高血壓病程＞1年、每季度均有≥1次門(mén)診就診記錄的高血壓患者，收集其相關(guān)信息。由1名研究者當(dāng)場(chǎng)核實(shí)，剔除重復(fù)的記錄，完善缺失信息，并在每20例患者中隨機(jī)抽取1例進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，將2次信息進(jìn)行一致性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel整理數(shù)據(jù)，SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)描述和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討頻繁就診的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入符合條件高血壓患者434例，共就診9 910次，每例患者就診次數(shù)5～91次。其中頻繁就診組160例（36.9%），共就診5 694次（57.5%）；常規(guī)就診組274例（63.1%），共就診4 216次（42.5%）。

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者年齡構(gòu)成、簽約家庭醫(yī)生服務(wù)比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、文化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the basic conditions of the two groups of patients

2.2 兩組患者疾病情況比較 兩組患者體質(zhì)指數(shù)及合并冠心病、腦卒中比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者多病共存及合并2型糖尿病、血脂異常比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者疾病情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of disease conditions between the two groups

2.3 兩組患者就診情況比較 兩組患者單純咨詢次數(shù)、口服降壓藥物種類(lèi)、測(cè)血壓次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組患者就診情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of frequency of visits in two groups

2.4 頻繁就診影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否頻繁就診（賦值：是=1，否=0）為因變量，以年齡（賦值：＜60歲 =0，60～69歲 =1，70～79歲 =2，≥80歲=3）、簽約家庭醫(yī)生服務(wù)（賦值：簽約=1，未簽約=0）、合并冠心?。ㄙx值：有=1，無(wú)=0）、合并腦卒中（賦值：有=1，無(wú)=0）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)和合并腦卒中為頻繁就診的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 頻繁就診影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of frequent visits

3 討論

3.1 高血壓患者頻繁就診資源利用 本研究中36.9%高血壓患者為頻繁就診者，其就診量占總就診量的57.5%，即約40%的頻繁就診者就診量占總就診量的60%，頻繁就診者的年平均就診次數(shù)為常規(guī)就診者的1.4倍，高于某報(bào)道指出的頻繁就診者占總服務(wù)量30%～50%［3，8］，與全科醫(yī)生大約80%的臨床工作量集中在20%的患者身上［9］不符，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的持續(xù)頻繁就診者的年平均就診次數(shù)為間斷頻繁就診者的1.7倍及持續(xù)非頻繁就診者的6.2倍［10］不同。主要考慮原因如下：首先，本研究對(duì)象僅為高血壓患者，而非就診于本社區(qū)的全部就診者；其次，本研究所選時(shí)間段僅為1年，其他研究所選時(shí)間段為3～5年；第三，不同研究對(duì)頻繁就診的定義不同，通常是指在一定時(shí)間段內(nèi)（一年或數(shù)月）就診次數(shù)的前10%［11］，本研究以年就診次數(shù)對(duì)是否為頻繁就診進(jìn)行定義；第四，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究將需要監(jiān)測(cè)血象、因病情需要定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)者均排除在外，而其他研究未對(duì)研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過(guò)多限制；第五，不同國(guó)家初級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展不同，不同時(shí)期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要求不同，如單處方的設(shè)置、長(zhǎng)處方的頒布等。

3.2 高血壓患者頻繁就診影響因素 社會(huì)人口學(xué)因素、疾病患病情況與就診次數(shù)關(guān)系密切［1，10］。簽約家庭醫(yī)生服務(wù)是影響頻繁就診的社會(huì)人口學(xué)因素，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的簽約家庭醫(yī)生者更傾向于成為持續(xù)頻繁就診人群［10，12］和國(guó)外報(bào)道的患者與家庭醫(yī)生的關(guān)系影響就診頻率［1］的研究結(jié)果一致，考慮與簽約家庭醫(yī)生增加醫(yī)患雙方的熟悉度和信任度以及有助于患者對(duì)家庭醫(yī)生產(chǎn)生依賴［13］有關(guān)。本研究顯示，年齡并非頻繁就診的影響因素，與既往報(bào)道的隨著年齡增長(zhǎng)就診頻率和醫(yī)療問(wèn)題增加［14］和大多數(shù)頻繁就診者為老年患者［15］不一致。兩組婚姻狀況、文化程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往報(bào)道的婚姻狀況對(duì)就診次數(shù)影響不大、文化程度對(duì)慢性病患者就診次數(shù)影響很小［16］一致；兩組性別、職業(yè)狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與女性較男性更傾向于成為就診次數(shù)頻繁者［10，17］、在職業(yè)狀態(tài)方面公共行政管理行業(yè)及社會(huì)工作者較易成為頻繁就診者［18］且失業(yè)人群更易成為頻繁就診患者［17］的研究結(jié)果不一致?？紤]主要受以下因素影響：本研究對(duì)象為高血壓患者，而非所有慢性非傳染病患者；就診患者年齡主要集中在60～79歲，而40～60歲及其他年齡段相對(duì)較少；納入的研究對(duì)象為城市居民，不包括農(nóng)村居民；就診患者主要為離退休人員，其他職業(yè)狀態(tài)者比例較小且未具體到職業(yè)類(lèi)別。

本研究顯示，合并腦卒中是頻繁就診的獨(dú)立影響因素，與慢性腦血管疾?。?，8，19］是影響患者就診次數(shù)的重要因素之一相符。冠心病并非頻繁就診的影響因素，與綜述性報(bào)道指出頻繁就診者通常為患有慢性疾病或其他慢性軀體性疾?。?］不同。兩組體質(zhì)指數(shù)及合并糖尿病、多病共存比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與以下研究結(jié)論不同：就診次數(shù)與肥胖等有關(guān)［20］，頻繁就診者可能具有持久的軀體化和代謝紊亂性疾?。?1］，對(duì)5個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健中心的所有成年患者連續(xù)3年的就診情況分析顯示患有慢性軀體疾?。ㄌ貏e是糖尿?。┱呔驮\次數(shù)頻繁［8］，國(guó)外報(bào)道的就診次數(shù)頻繁者多為慢性病多病共存患者并且生活質(zhì)量偏低［22-23］，以及多病共存發(fā)病率與頻繁就診有關(guān)且隨著頻繁就診持續(xù)存在而增加［8］。兩組合并血脂異常比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與報(bào)道的持續(xù)頻繁就診者與血脂異常等慢性非傳染性疾?。ㄌ悄虿〕猓┑陌l(fā)病率無(wú)明顯相關(guān)性［13］的結(jié)果一致。本研究與以上既往研究結(jié)果不一致的原因，主要是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)政策存在差距和差異，患者就診流程和就診行為不同；研究對(duì)象不同，既往研究常選擇年度就診者，根據(jù)總就診次數(shù)排序篩選頻繁就診者，結(jié)合就診檔案信息進(jìn)行研究；分組定義不同，既往研究將在一段時(shí)間內(nèi)總就診次數(shù)在前10%～33%定義為頻繁就診［24］，無(wú)明確定義。

本研究顯示，兩組單純咨詢次數(shù)、口服降壓藥物種類(lèi)、測(cè)量血壓次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)對(duì)13個(gè)私立診所和6個(gè)公共診所招募的1 626例患者研究顯示，高達(dá)95.3%的患者傾向于通過(guò)咨詢緩解困擾，咨詢次數(shù)與年齡、文化程度和收入有關(guān)［25］。隨著分級(jí)診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，尤其實(shí)施家庭醫(yī)生簽約后，基層就診人群增加、社區(qū)信息平臺(tái)推廣、居民醫(yī)療保健行為增強(qiáng)，患者通過(guò)微信公眾號(hào)、微博平臺(tái)、慢性病管理APP等進(jìn)行健康咨詢，且大部分患者掌握測(cè)量血壓的技能、配備家庭電子血壓計(jì)，居家測(cè)量血壓已成為日常習(xí)慣，測(cè)量血壓和單純咨詢已不是患者社區(qū)就診的主要原因。且高血壓作為社區(qū)四大慢性疾病之一，全科醫(yī)生根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理選擇使用藥物［26］，規(guī)范化管理率和達(dá)標(biāo)率均在較高水平。

在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻繁就診者，亦常頻繁就診于其他醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)，在一定程度上存在不必要的就診行為，可能造成醫(yī)療資源的不合理應(yīng)用。社區(qū)衛(wèi)生工作人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)頻繁就診患者的重視，通過(guò)深入分析就診原因、選擇早期干預(yù)人群，通過(guò)制定個(gè)體化的健康計(jì)劃和必要措施規(guī)避頻繁就診、防止疾病的發(fā)展、平衡醫(yī)療資源。

作者貢獻(xiàn)：季燕、丁靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；季燕、陳雪、劉美星進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；季燕進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和結(jié)果的分析與解釋?zhuān)⒆珜?xiě)論文；丁靜進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)論文及英文進(jìn)行修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。