朱菁菁,顧敏華,李健衛(wèi)，蔡 喧，陳 華，錢慧珺，謝彩英，邱 曄

上海市四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200092

晚期惡性腫瘤患者往往會伴有綜合性癥狀，表現(xiàn)為一個癥狀誘發(fā)不同的痛苦疊加。疼痛、惡心嘔吐、內(nèi)臟燥熱、疲乏、焦慮抑郁、恐慌絕望等一系列腫瘤本身或間接引起的問題，令晚期腫瘤患者存在不同程度的心理痛苦，誘發(fā)各種心理應(yīng)激，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。呼吸冥想訓(xùn)練能使大腦得到休息，達到與平時完全不同的意識狀態(tài)，是一種放松與集中精神的過程[2]。多項研究顯示，呼吸冥想放松訓(xùn)練可有效緩解患者的焦慮等負面情緒[3-5]。而音樂作為一種調(diào)節(jié)身心的中介手段，可以通過被動聆聽的方式使心情愉悅，從而達到心理和行為的改變,在幫助患者治療心理疾病中發(fā)揮重要作用[6]。本中心安寧療護病區(qū)對2019年收治的50例晚期腫瘤患者采用常規(guī)安寧療護，2020年收治的48例晚期腫瘤患者在安寧療護的基礎(chǔ)上加用個性化呼吸冥想訓(xùn)練結(jié)合曼陀羅靈性音樂干預(yù)，1個月后采用心理痛苦溫度計(DT)、問題列表(PL)和醫(yī)院焦慮抑郁自評量表(HADS)對兩組患者進行效果評價，并訪談觀察組10例患者對呼吸冥想訓(xùn)練的感受。旨在通過相關(guān)量表顯示該護理方式可以有效緩解晚期腫瘤患者的心理痛苦，以及焦慮、抑郁心理及部分不適癥狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年和2020年本中心收治的98例晚期惡性腫瘤患者作為研究對象，其中2019年收治的50例晚期惡性腫瘤患者作為對照組，2020年收治的48例晚期惡性腫瘤患者作為觀察組。納入標準：(1)神志清楚，聽力正常，能夠與醫(yī)務(wù)人員交流；(2)預(yù)計生存期評估大于50 d，卡氏評分大于或等于30分;(3)患者年齡在18歲以上；(4)患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：中途死亡或不能參與全程研究的患者。本研究經(jīng)本中心倫理委員會同意。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

組別n腫瘤轉(zhuǎn)移是不詳確診時間1年內(nèi)≥1年腫瘤類型肺癌腸癌腎癌前列腺癌淋巴癌乳腺癌子宮癌卵巢癌頭頸部癌肝癌對照組5038121337101022466145觀察組48408103814904274026χ20.8110.3645.977P0.3680.5460.742

1.2方法

1.2.1對照組 采取常規(guī)安寧療護，給予癥狀控制、舒適照護及適宜的心理支持，評估患者及家屬對死亡進程的了解程度，根據(jù)需要給予適當?shù)陌o導(dǎo)。

1.2.2觀察組 在常規(guī)安寧療護的基礎(chǔ)上加用個性化呼吸冥想訓(xùn)練結(jié)合曼陀羅靈性音樂干預(yù)。呼吸冥想引導(dǎo)語由高級瑜伽冥想導(dǎo)師和具有冥想引導(dǎo)師資質(zhì)的安寧護士根據(jù)晚期腫瘤患者所關(guān)注和擔(dān)心的問題延伸擴充。呼吸冥想訓(xùn)練要求：從患者入院第3天開始(與安寧護士建立信任關(guān)系)，選擇安靜的環(huán)境，對患者進行每天30 min的個性化呼吸冥想訓(xùn)練，以曼陀羅靈性音樂作為背景音樂，如果有急性難治性癥狀發(fā)生隨時進行(輔助)呼吸冥想引導(dǎo)。呼吸冥想訓(xùn)練：(1)呼吸調(diào)整誘導(dǎo)。引導(dǎo)患者把所有的煩惱、不適和疼痛拋到一邊，閉上眼睛，舒展眉心、額頭，讓面部慢慢柔和，深深地吸一口氣，然后徹底地呼吸。以此循環(huán)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致，細心體會腹部的一起一落。(2)大腦與神經(jīng)系統(tǒng)放松。囑患者回到正常呼吸，感受自己的身體；用鼻子吸氣，嘴巴輕柔、緩慢地吐氣；感受周圍的一切，隨著每一次呼吸，變得越來越放松。(3)接納自己的一切，回顧生命歷程、啟發(fā)人生意義并給予它正能量。護士依據(jù)患者年輕時代的成就、患病經(jīng)歷、與親人的關(guān)系、內(nèi)心害怕等主題對冥想內(nèi)容加以個性化構(gòu)思和擴充。引導(dǎo)患者傳遞強烈的正面信息。(4)展開想象。想象無限美好的事物和場景，沒有任何念頭和情緒。(5)冥想結(jié)束。幫助患者一起梳理感受。

1.3研究工具

1.3.1DT量表[7]和PL DT量表由美國霍普金斯大學(xué)ZABORA等[8]研制，該量表簡單易懂，適合對癌癥患者進行心理痛苦快速篩查，還能反映患者心理痛苦的原因。DT量表與視覺模擬評分尺相似，以單一條目為心理痛苦自評工具，以0～10分數(shù)字刻度表示心理痛苦的程度，“0”分表示無心理痛苦，“10”分表示極度心理痛苦，指導(dǎo)患者選出最符合其近1周所感受的平均痛苦水平的數(shù)字。DT量表已在很多國家得到廣泛應(yīng)用，Cronbach′s α系數(shù)達到0.867。PL包括癌癥患者患病后碰到的各種問題,共5個方面39個問題:實際問題方面(6個問題)、家庭問題方面(4個問題)、情感問題方面(6個問題)、軀體問題方面(22個問題)、精神/宗教問題方面(1個問題)。PL采用“有”和“無”進行評價。

1.3.2HADS[9]HADS主要應(yīng)用于醫(yī)院住院患者非精神病性焦慮和抑郁癥狀的篩查，該量表為14個條目的自評量表，針對癌癥患者，焦慮分量表(HA)和抑郁分量表(HD)的臨界值分別為9分和8分。HA及HD的Cronbach′s α分別為0.820 和0.807。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者DT量表檢出結(jié)果比較 兩組患者干預(yù)前后DT得分比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者DT量表檢出結(jié)果比較[n(%)]

2.2兩組患者干預(yù)前后DT量表和HADS得分比較 觀察組患者干預(yù)后DT量表、HADS得分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者干預(yù)前DT量表、HADS得分均明顯高于干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后DT量表得分比較分)

表4 兩組患者干預(yù)前后HADS得分比較分)

2.3兩組患者干預(yù)后心理痛苦PL中有差異條目比較 觀察組患者家庭問題中的與親人相處，情緒問題中的恐懼、悲傷，以及軀體問題中的疲乏、進食、疼痛、惡心、睡眠等與對照組比較均有明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)后心理痛苦PL中有差異的條目(n)

3 討 論

心理痛苦是由綜合因素引起不愉快的情感體驗，包括心理方面(情感、行為、認知)及社會和(或)精神上的體驗，這些體驗會影響患者有效應(yīng)對疾病、癥狀及治療的能力[10]。2018 V1版《NCCN癌癥臨床指南：心理痛苦的處理》解讀指出，DT量表評分≥4分或具有中重度心理痛苦表現(xiàn)的患者，需根據(jù)問題的性質(zhì)由專業(yè)人員給予心理健康等支持[11]。

安寧療護病區(qū)晚期腫瘤患者心理痛苦檢出率較治療期間的腫瘤患者高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前DT量表平均得分均超過4分，檢出率超過50.0%，高于ZABORA等[8]腫瘤患者心理痛苦的總體發(fā)生率為35.1%的報道，表明安寧療護病區(qū)的晚期腫瘤患者心理痛苦呈中重度水平，是心理干預(yù)的重點人群。原因可能為:(1)患者自身不甘心，經(jīng)歷患病、求醫(yī)、坎坷治療最終無法治愈而不得不選擇放棄治療；(2)部分患者因為治療出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，身心疲憊；(3)需要長期治療而造成經(jīng)濟負擔(dān)重。

呼吸冥想訓(xùn)練結(jié)合曼陀羅靈性音樂干預(yù)可減輕晚期腫瘤患者心理痛苦水平、焦慮狀態(tài)及部分軀體癥狀。晚期腫瘤患者承受身心雙重痛苦，除了身體上的痛苦還常常伴有焦慮、恐懼而失去自我。為緩解患者焦慮、抑郁的負面情緒，本研究使用呼吸冥想訓(xùn)練結(jié)合曼陀羅靈性音樂干預(yù)，觀察患者干預(yù)前后心理痛苦、焦慮、抑郁及相關(guān)指標變化，結(jié)合相關(guān)指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,觀察組患者干預(yù)后DT量表、HADS得分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者干預(yù)前DT量表、HADS得分均明顯高于干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者干預(yù)后PL比較，觀察組家庭問題中的與親人相處，情緒問題中的恐懼、悲傷，以及軀體問題中的疲乏、進食、疼痛、惡心、睡眠等均較對照組有明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。每當身體出現(xiàn)暴發(fā)痛或軀體不適癥狀時會自己主動進行呼吸冥想，癥狀馬上有所改善；在冥想中認識到了生命和死亡的意義，想通過感恩和祝福的方式與親人度過人生最后的時光。由此表明呼吸冥想訓(xùn)練結(jié)合曼陀羅靈性音樂干預(yù)可明顯降低晚期腫瘤患者的心理痛苦、抑郁、焦慮狀態(tài)，同時還可以緩解患者因腫瘤本身或治療帶來的疼痛、呼吸困難、睡眠障礙等，與LAUCHE等[12]的研究結(jié)果一致，通過各種形式的冥想訓(xùn)練可以有效減輕患者的疼痛等。本研究結(jié)果顯示，呼吸冥想訓(xùn)練結(jié)合曼陀羅靈性音樂干預(yù)可有效緩解晚期腫瘤患者的心理痛苦水平，其機制在于呼吸冥想訓(xùn)練能夠增強大腦額葉θ波的活動,激發(fā)大腦情緒區(qū)域的活動能力,增強自身情緒調(diào)節(jié)水平，相關(guān)研究結(jié)果也證實了這一點[13]。曼陀羅或稱曼荼羅、滿達、曼扎、曼達，梵文:mandala，來源于古印度，意譯為壇場，以“聚集”為本意，指一切圣賢、一切功德的聚集之處。曼陀羅聲音應(yīng)用于許多冥想體系中，包括各種聲音、音節(jié)和詞匯，通過聲音的振動幫助人們集中意念對人產(chǎn)生積極的感知體驗，幫助強化放松、安全和良好的自我體驗[2]。曼陀羅音樂樂曲風(fēng)格優(yōu)美而細膩，同時又具有強烈的感染性，充滿安撫的能量，能使人漸漸平靜，進入深度放松與安詳中，并隨著音樂的流動，不斷加寬、加深內(nèi)心的安寧感，讓治療、放松或睡眠變得更加深入。本研究借鑒了前人研究中最核心的理念部分就是建立意圖，關(guān)注瞬間經(jīng)歷，形成開放和接受的態(tài)度，提高患者正念水平，幫助其保持對當下情境的關(guān)注，將患者從混亂的思緒、負性情緒或痛苦中解脫出來[14]。呼吸冥想訓(xùn)練結(jié)合曼陀羅靈性音樂干預(yù)更容易讓患者輕松置身于冥想訓(xùn)練的場景中，取得明顯效果。

3.3呼吸冥想訓(xùn)練結(jié)合曼陀羅靈性音樂干預(yù)可在安寧療護中推廣基于安寧療護以多學(xué)科協(xié)作模式進行實踐，包括對患者身心、社會、精神全方位的關(guān)懷和照護[15]。呼吸冥想作為一種以患者為中心的,緩和和舒適的輔助心理干預(yù)易于被患者接受。

綜上所述，呼吸冥想訓(xùn)練結(jié)合曼陀羅靈性音樂干預(yù)在減輕晚期腫瘤患者心理痛苦和焦慮方面療效確切。本研究僅采用了非同期對照研究設(shè)計,在研究方法上存在一定的局限性,但仍期望研究結(jié)果能夠為開展安寧療護特色服務(wù)的廣大臨床護理人員提供一些啟示。對每位患者進行呼吸冥想訓(xùn)練引導(dǎo)勢必需要占用護理人員大量的時間，本研究也希望今后能夠?qū)⒑粑は胗?xùn)練納入晚期腫瘤的醫(yī)保收費項目。