馮 婕，萬永艷

柳州市中醫(yī)醫(yī)院/柳州市壯醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)室，廣西柳州 545001

鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌，常常表現(xiàn)為對(duì)多種抗菌藥物耐藥，可引發(fā)呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染、敗血癥等[1]。2018年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻(革蘭陰性菌檢出率達(dá)到70.6%，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率也達(dá)到56.1%)[2]。國外相關(guān)報(bào)道表明，革蘭陰性菌的檢出率高達(dá)68.3%[3]。本研究通過分析本院2017-2019年重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)革蘭陰性菌的耐藥變遷情況，旨在指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

1 材料與方法

1.1菌株來源 2017-2019年本院細(xì)菌室收集的ICU分離的全部革蘭陰性桿菌。質(zhì)控菌株為鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2藥敏試驗(yàn) 采用Phoenix100分析儀及配套鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.3統(tǒng)計(jì)方學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 2017-2019年共分離非重復(fù)的革蘭陰性桿菌5 244株，排名前3的細(xì)菌分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。各種病原菌檢出情況依次為鮑曼不動(dòng)桿菌2 253株(43.0%)、銅綠假單胞菌1 265株(24.1%)、肺炎克雷伯菌649株(12.4%)、大腸埃希菌366株(7.0%)、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌258株(4.9%)、洋蔥伯克霍爾德菌100株(1.9%)、腦膜敗血性金黃桿菌56株(1.1%)、陰溝腸桿菌53株(1.0%)及其他革蘭陰性桿菌244株(4.7%)。

2.2常見革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物敏感率和耐藥率變遷 除多黏菌素和替加環(huán)素外，本院鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率均較高，2017-2019年基本呈逐年上升趨勢(shì)，檢出率也逐年遞增，檢出率分別為40.8%、41.8%、45.2%。2017-2019年常見革蘭陰性菌檢出率見表1。2017-2018年，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率呈明顯上升趨勢(shì)，2017-2019年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率見表2。2017-2019年銅綠假單胞菌除對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素外，對(duì)阿米卡星的耐藥率均較低，分別為 4.9%、9.7%、4.2%，對(duì)美羅培南耐藥率均高于60.0%。2017-2019年銅綠假單胞菌對(duì)15種抗菌藥物的耐藥率見表3。2017-2019年，肺炎克雷伯菌除對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素耐藥率極低外，對(duì)阿米卡星耐藥率均較低，分別為2.4%、1.1%、3.6%，而檢出率呈逐年緩慢下降趨勢(shì)，分別為13.7%、16.2%、8.7%,對(duì)碳青霉烯類耐藥率均小于12.0%。2017-2019年肺炎克雷伯菌對(duì)18種抗菌藥物的耐藥率見表4。

表1 2017-2019年常見革蘭陰性菌檢出率(%)

表2 2017-2019年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表2 2017-2019年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 2017-2019年銅綠假單胞菌對(duì)15種抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 2017-2019年肺炎克雷伯菌對(duì)18種抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表4 2017-2019年肺炎克雷伯菌對(duì)18種抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的重災(zāi)區(qū)，更易感染多重耐藥菌，這與患者病情危重、免疫力差、大量使用抗菌藥物及反復(fù)靜脈置管、氣管插管等侵襲性操作等有關(guān)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，ICU中革蘭陰性菌檢出率為60.91%，且以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等多見[4-5]。

本研究結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，且對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率較高，均大于60.0%，2019年對(duì)美羅培南的耐藥率甚至達(dá)到90.6%，應(yīng)予以足夠重視。鮑曼不動(dòng)桿菌是長期住院患者或長期合并基礎(chǔ)疾病患者常見的感染菌[6]，該菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播能力，多重耐藥、廣泛耐藥甚至全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已成流行趨勢(shì)。有研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性來源于感染過程中自身形成的生物膜，使抗菌藥物局部濃度降低，從而導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，新的耐藥菌株攜帶整合子系統(tǒng)引發(fā)細(xì)菌廣泛耐藥[7-8]。而第3代頭孢菌素、加酶抑制劑、β-內(nèi)酰胺類藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率均達(dá)70.0%以上，2017-2018年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率明顯增高，這可能與本院舒巴坦劑量應(yīng)用不足有關(guān)，對(duì)于廣泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，氨芐西林/舒巴坦常需較大劑量(6～8 g/d)[9]，而本院臨床應(yīng)用最大劑量為4 g/d。雖然鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的敏感率較高，但其血藥濃度低，容易引起胰腺炎，臨床風(fēng)險(xiǎn)與療效應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。銅綠假單胞菌耐藥率也較高，但對(duì)青霉素類加酶抑制劑的耐藥率與2017年比較，2018-2019年有所下降，故對(duì)于銅綠假單胞菌感染的患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情使用該類抗菌藥物，對(duì)第3代頭孢菌素及喹諾酮類的耐藥率均達(dá)到50.0%以上，其中對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率與2017年比較增幅較明顯，應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類抗菌藥物。銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南的耐藥率呈波浪式起伏，耐藥率均高于60.0%。銅綠假單胞菌耐藥原因較為復(fù)雜，可有孔蛋白的缺失、抗菌藥物泵出、產(chǎn)頭孢菌素酶、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶及生物被膜等多種耐藥機(jī)制[10-12]，所以臨床應(yīng)嚴(yán)格參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物。碳青霉烯類抗菌藥物耐藥問題日益嚴(yán)重[13]，應(yīng)高度警惕全耐藥甚至是泛耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星有較好的體外活性，提示對(duì)于耐藥菌可通過阿米卡星與其他抗菌藥物的聯(lián)合使用來治療，以獲得理想的效果。

綜上所述，2017-2019年，本院ICU檢出的革蘭陰性菌逐年升高，考慮與抗菌藥物的大量使用、不規(guī)范應(yīng)用及監(jiān)管力度不夠有關(guān)，所以應(yīng)重視細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。