汪美麗

肺心病心衰是指由多種原因?qū)е碌男难芗膊〗K末階段，病程時(shí)間長(zhǎng)，由于機(jī)體內(nèi)存在長(zhǎng)期體循環(huán)淤血，患者臨床常表現(xiàn)出惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，病情嚴(yán)重者腸源性蛋白丟失，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良，患者難以應(yīng)對(duì)日常生活與工作，生存質(zhì)量降低[1，2]?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間處于該狀態(tài)下體重會(huì)持續(xù)下降，加重心臟能量代謝異常，進(jìn)一步加重心衰[3]。本研究主要探討肺心病心衰患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的最佳時(shí)限及對(duì)心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年5月～2019年12月在我院接受治療的100 例肺心病心衰患者，由計(jì)算機(jī)編號(hào)，按照單雙數(shù)法分為對(duì)照組（n=50）與觀察組（n=50）。對(duì)照組中男31例，女19 例，年齡65～88 歲，平均（77.02±15.46）歲，病程1～4 個(gè)月，平均（2.53±0.67）個(gè)月。觀察組中男29 例，女21 例，年齡66～86 歲，平均（76.84±16.02）歲，病程2～5 個(gè)月，平均（3.02±0.70）個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)等檢查證實(shí)為肺心病心衰者；隨訪資料完整，在參與研究前3 個(gè)月內(nèi)未發(fā)生心肌梗死或近期感染者；患者及其家屬均知情，患者獨(dú)立、自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在陳舊性心肌梗死、嚴(yán)重瓣膜疾病以及心律失常者；肝、腎、腦等重要臟器功能障礙者；存在惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；精神狀態(tài)或認(rèn)知功能異常無(wú)法正常溝通者。

1.2 方法100 例患者均接受吸氧、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心等常規(guī)糾正心衰治療措施與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者實(shí)際身體狀況給予三九腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，按照20～25kcal·kg-1·d-1供給能量，熱量密度為1kcal/ml，選擇短肽、氨基酸作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。對(duì)于不愿口服者，給予鼻飼治療，其余患者均口服。第1 天按照全量1/3 服用，從第2～3 天開(kāi)始逐漸過(guò)渡至全量。其中對(duì)照組治療時(shí)限為1 個(gè)月，觀察組治療時(shí)限為6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。體質(zhì)指數(shù)（BMI）：于晨起空腹且排空大小便狀態(tài)下著病號(hào)服對(duì)患者體重進(jìn)行測(cè)量。肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：指導(dǎo)患者上臂自然下垂，自左上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上方2cm 處捏起皮膚連同皮下脂肪，呈皺褶，使用壓力大小為10g/mm2的皮褶厚度計(jì)測(cè)量。上臂肌圍（AMC）：指導(dǎo)患者上臂自然下垂，使用軟尺測(cè)量上臂中點(diǎn)處的圍長(zhǎng)（AC），AMC=AC-3.14×TSF。血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）。②心功能。使用心臟超聲測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末徑、左室收縮末徑。③血流動(dòng)力學(xué)。包括每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、外周血管阻力（SVR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較治療前，兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯改善，且觀察組更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心功能比較治療前，兩組患者心功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者心功能指標(biāo)均明顯改善，且觀察組更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) BMI（kg/m2） TSF（mm） AMC（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 17.75±1.64 19.97±1.82a 5.99±1.45 9.76±1.84a 17.02±2.91 29.35±1.14a對(duì)照組 50 17.73±1.62 18.30±1.91a 6.01±1.43 8.72±1.65a 17.01±2.90 24.28±1.32a t 0.061 4.476 0.069 2.976 0.017 20.555 P 0.476 0.000 0.472 0.002 0.493 0.000組別 例數(shù) TP（g/L） ALB（g/L） PA（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 50.67±1.48 63.37±1.89a 28.69±1.30 41.23±1.30a 138.39±12.45 177.39±10.20a對(duì)照組 50 50.68±1.45 58.34±1.20a 28.70±1.28 35.17±1.64a 138.40±12.46 163.04±12.86a t 0.034 15.887 0.039 20.476 0.004 6.182 P 0.486 0.000 0.485 0.000 0.498 0.000

表2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組治療前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 左室射血分?jǐn)?shù)（%） 左室舒張末徑（mm） 左室收縮末徑（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 41.80±5.23 48.67±3.43b 58.03±5.14 53.14±5.07b 48.39±4.92 43.52±5.16b對(duì)照組 50 41.89±5.46 46.29±3.37b 57.71±5.36 55.48±5.12b 48.20±5.11 46.23±4.30b t 0.084 3.500 0.819 4.740 0.189 2.853 P 0.467 0.000 0.207 0.000 0.425 0.003

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) SV（ml） CO（L/min） SVR（kPa·s/L）觀察組 50 83.11±10.23 11.20±2.83 152.26±54.08對(duì)照組 50 56.42±7.58 6.73±1.04 174.67±55.98 t 14.823 10.483 25.747 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

肺心病慢性心衰患者體循環(huán)與肺循環(huán)中存在明顯淤血、腹水現(xiàn)象，既往常規(guī)洋地黃類藥物治療，雖可在一定程度上改善淤血癥狀，但會(huì)伴隨胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致患者消化功能下降；同時(shí)由于肺心病心衰患者通常處于高代謝、高消耗狀態(tài)，其體內(nèi)蛋白質(zhì)分解率較高，而糖分、脂肪等卻難以吸收，氨基酸、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)代謝循環(huán)異常，極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，臨床表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良[4，5]。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者免疫力與抵抗力下降，又加重了心衰病情，形成惡性循環(huán)，延長(zhǎng)治療時(shí)間，加重患者家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究證明，營(yíng)養(yǎng)不良與慢性心衰轉(zhuǎn)歸具有直接關(guān)系，可影響預(yù)后[6～8]。因此臨床應(yīng)積極探索改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的措施，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，增強(qiáng)患者體質(zhì)，以遏制心衰病情持續(xù)發(fā)展，改善預(yù)后。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在治療肺心病心衰中取得較為理想的效果，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具體治療時(shí)間長(zhǎng)短也會(huì)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果表明，治療前兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示維持患者6 個(gè)月時(shí)限腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果優(yōu)于1個(gè)月時(shí)限，可為患者提供充足營(yíng)養(yǎng)。而由于心肌功能改善與其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)得到不同程度改善時(shí)，其心功能改善程度也與治療時(shí)長(zhǎng)有相關(guān)性[9]。對(duì)于采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者，因?yàn)橛行I(yíng)養(yǎng)支持能夠恢復(fù)患者機(jī)體內(nèi)正常能量代謝功能，促使抗體合成與分泌，提高抵抗疾病能力與免疫功能，增強(qiáng)心功能。本研究中治療前兩組患者心功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組患者心功能指標(biāo)均明顯改善，且觀察組更為明顯（P＜0.05）。提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為6 個(gè)月時(shí)，患者心功能指標(biāo)改善更為顯著。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可對(duì)胃腸功能起到有效保護(hù)作用，避免腸黏膜萎縮，積極預(yù)防與減少腸道細(xì)菌以及內(nèi)毒素移位，阻斷或者減少毒血癥、敗血癥等不良事件的發(fā)生，維持血液動(dòng)力學(xué)正常運(yùn)行，避免由于腸衰竭所引發(fā)的多臟器功能衰竭[10]。本研究觀察組各項(xiàng)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示給予6 個(gè)月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可維持機(jī)體血液內(nèi)循環(huán)正常運(yùn)行，與上述分析相符。

綜上所述，給予肺心病心衰患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，不同治療時(shí)限其治療效果不同，選取最佳治療時(shí)限為6 個(gè)月，效果良好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。