黃澤林 朱怡 楊俊濤 左俊 李浩

跟骨骨折占人體全部骨折的1%～2%，高能量軸向暴力傷是跟骨骨折的常見(jiàn)病因，其中60%～75%常會(huì)發(fā)生移位型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折（Dispalced intraarticular calcaneal fracture，DIACF）[1]。DIACF 是導(dǎo)致足踝疼痛和活動(dòng)受限的主要原因[2]。在處理DIACF手術(shù)入路的選擇上，跗骨竇入路因其低創(chuàng)傷性的特點(diǎn)被越來(lái)越多的應(yīng)用。但跗骨竇入路在處理高強(qiáng)度暴力損傷的跟骨骨折手術(shù)中視野暴露有限且跟骨關(guān)節(jié)面整復(fù)存在復(fù)位時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)位效果不理想等缺陷[3]。如何通過(guò)微創(chuàng)切口更好地整復(fù)關(guān)節(jié)面及維持跟骨穩(wěn)定性成為現(xiàn)階段的研究熱點(diǎn)。3D 打印技術(shù)是骨折手術(shù)中的一種新方法，通過(guò)3D 打印機(jī)制作患肢模型，術(shù)前進(jìn)行手術(shù)模擬，制定手術(shù)方案，可較好地達(dá)到術(shù)前擬復(fù)位水平及縮短手術(shù)時(shí)間[4]。本研究選取SandersⅢ型跟骨骨折患者，分析3D 打印技術(shù)聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)切口在跟骨骨折治療中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取我科2010年1月～2018年1月收治的46 例SandersⅢ型跟骨骨折患者，按手術(shù)方法分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組23 例。常規(guī)組男16例，女7 例，平均年齡（42.24±4.12）歲，左足14 例，右足9 例，高處墜落傷21 例，重物砸傷2 例。聯(lián)合組男15 例，女8 例，平均年齡（43.58±5.64）歲，左足7 例，右足16 例，高處墜落傷19 例，重物砸傷4例，其中合并脛骨骨折2 例，無(wú)其他合并外傷。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均知情同意本研究。

1.2 方法手術(shù)時(shí)間為傷后6～14d（平均10d）。手術(shù)時(shí)機(jī)為患足腫脹消退（以皮膚褶皺為標(biāo)志）。所有患者選擇神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前選用一代頭孢菌素預(yù)防感染。

聯(lián)合組：①3D 模型制作:術(shù)前采用X 線及CT照射患足及健足正、側(cè)位，采用3D 打印機(jī)按1∶1 比例打印患足及健足模型，利用模型模擬跗骨竇微創(chuàng)切口復(fù)位內(nèi)固定，并根據(jù)模型制定固定鋼板。②跗骨竇入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定: 自外踝尖下方向第4 跖骨基底作3～4cm 切口暴露骨折端，去除關(guān)節(jié)及骨折處淤血塊及碎關(guān)節(jié)面。根據(jù)術(shù)前模擬情況進(jìn)行骨折復(fù)位，C 臂透視跟骨側(cè)位及軸位片，證實(shí)跟骨解剖參數(shù)矯正。置入預(yù)先準(zhǔn)備好的內(nèi)置物行骨折固定。常規(guī)組：自外踝尖下方向第4 跖骨基底作3～4cm 切口暴露骨折端，去除關(guān)節(jié)及骨折處淤血塊及碎關(guān)節(jié)面。松解骨折端嵌插，跟骨撐開(kāi)器恢復(fù)跟骨高度及寬度?？耸厢樓藫軓?fù)位骨折塊，C 臂透視證實(shí)跟骨解剖參數(shù)矯正。置入合適大小內(nèi)置物行骨折固定。

1.3 術(shù)后管理術(shù)后攝片測(cè)量跟骨解剖參數(shù)，包括高度、寬度、Gissane 角和Bohler 角。術(shù)后2 周視傷口情況拆線。傷后8 周允許踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，12周允許負(fù)重行走。使用AOFAS 及MFS 計(jì)分系統(tǒng)，于術(shù)后1年患者隨訪時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估，AOFAS 及MFS 均包括疼痛（40 分）、足部對(duì)線（10 分）、功能（50 分），總分100 分。其中AOFAS 以優(yōu)秀（90～100分）、良好（80～89 分）、一般（70～79 分）、較差（＜69分）確定每例患者評(píng)分情況。MFS 以優(yōu)秀（90～100分）、良好（75～89 分）、一般（50～74 分）、較差（＜50分）確定每例患者評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般結(jié)果比較聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間明顯少于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組跟骨影像學(xué)參數(shù)比較兩組術(shù)后較術(shù)前跟骨影像學(xué)參數(shù)Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨寬度明顯改善（P＜0.05），兩組術(shù)后跟骨影像學(xué)參數(shù)改善接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后AOFAS 及MFS 評(píng)分情況比較聯(lián)合組術(shù)后AOFAS 及MFS 評(píng)分優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療情況比較（±s）

表1 兩組治療情況比較（±s）

住院時(shí)間（d）常規(guī)組 120.0±8.9 90.0±19.8 8.0±2.9 15.0±3.8聯(lián)合組 95.0±7.6 56.0±13.5 4.0±1.5 12.0±2.7 P 0.0001 0.0001 0.0024 0.0038分組 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中透視（次）

表2 兩組跟骨影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組跟骨影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

分組 例數(shù) Bohler 角（°） Gissane 角（°） 跟骨高度（mm） 跟骨寬度（mm）術(shù)前 術(shù)后 P 術(shù)前 術(shù)后 P 術(shù)前 術(shù)后 P 術(shù)前 術(shù)后 P常規(guī)組 23 7.1±3.5 29.7±1.1 0.0001 95.5±4.1 129.4±4.3 0.0001 32.2±6.1 44.5±4.8 0.011 35.8±7.1 32.1±3.0 0.021聯(lián)合組 23 6.0±2.1 29.2±3.0 0.0001 97.8±6.3 121.3±7.2 0.0001 31.2±5.9 42.9±6.1 0.001 36.8±5.8 33.8±4.2 0.005 P 0.19 0.20 0.29 0.30 0.24 0.30 0.45 0.35

表3 兩組術(shù)后AOFAS 及MFS 評(píng)分比較[n（%）]

3 討論

跗骨竇入路手術(shù)治療跟骨骨折日趨成熟，具有減少對(duì)跟骨外側(cè)皮瓣血運(yùn)的破壞，降低術(shù)后皮膚壞死、切口感染或皮瓣痛發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)[5]。該入路尤其適用于合并內(nèi)科疾病的患者，用來(lái)進(jìn)一步規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。足踝部生物力學(xué)特點(diǎn)為身體的重量主要通過(guò)距下關(guān)節(jié)面?zhèn)鲗?dǎo)，距下關(guān)節(jié)解剖重建及穩(wěn)定固定是治療跟骨骨折取得良好效果的關(guān)鍵。因跗骨竇切口能充分暴露距下關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位、重建距下關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)軟骨面接近解剖復(fù)位，達(dá)到重建所需要的生物力學(xué)條件，故采用跗骨竇切口處理距下關(guān)節(jié)優(yōu)勢(shì)明顯[6]。

為了在有限的視野下控制骨塊復(fù)位，保證關(guān)鍵位置螺釘帶來(lái)理想的固定效果，不但需要選擇大小形狀合適、具備良好塑形的內(nèi)固定鋼板，同時(shí)也要求術(shù)前充分了解骨折受損解剖形態(tài)及預(yù)演練骨折復(fù)位順序及方法[4]。在SandersⅢ型跟骨骨折治療中，關(guān)節(jié)面損傷較重，在單純跗骨竇切口上復(fù)位關(guān)節(jié)面存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口暴露感染風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，給手術(shù)帶來(lái)較大挑戰(zhàn)。隨著3D 打印技術(shù)的快速發(fā)展，該技術(shù)在骨科治療領(lǐng)域中應(yīng)用日益成熟，為縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的骨折手術(shù)帶來(lái)了優(yōu)勢(shì)。3D 打印技術(shù)是通過(guò)CT 掃描，將解剖數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為3D 立體模型，并打印出真實(shí)等比例的實(shí)物模型，是數(shù)字技術(shù)接軌于實(shí)際操作的橋梁[7]。應(yīng)用3D 打印技術(shù)可以將術(shù)前復(fù)雜跟骨骨折解剖形態(tài)真實(shí)地顯示出來(lái)。在術(shù)前3D 打印復(fù)雜跟骨骨折模型可真實(shí)地再現(xiàn)骨折發(fā)生情況，如骨折塌陷程度、關(guān)節(jié)面受損情況、Bohler 角、Gissane 角等，有利于術(shù)者精確地觀察骨折形態(tài)，預(yù)估手術(shù)難度，設(shè)計(jì)手術(shù)思路，與手術(shù)參與人員進(jìn)行手術(shù)思路分享[8]，同時(shí)也利于術(shù)者術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方法并模擬體外操作，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)主要骨折塊的復(fù)位、內(nèi)固定放置方向與角度、選擇匹配合適的固定材料，對(duì)跟骨接骨板進(jìn)行預(yù)成形和預(yù)彎曲，避免在手術(shù)期間的額外成形、彎曲和測(cè)量，充分合理地進(jìn)行植骨，從而規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、降低手術(shù)難度、增加手術(shù)成功率[9]。本研究顯示，常規(guī)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及住院時(shí)間顯著多于聯(lián)合組，而兩組在術(shù)后Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨寬度及術(shù)后功能隨訪方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明常規(guī)跗骨竇入路切開(kāi)治療復(fù)雜跟骨骨折可獲得與3D 打印技術(shù)輔助方法相近的效果，但采用3D 打印技術(shù)能更優(yōu)化手術(shù)操作，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性和可靠性[10]。

雖然跟骨解剖鋼板“三點(diǎn)”固定具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但臨床中單純鋼板固定并非適用于所有跟骨骨折[11]。對(duì)于高強(qiáng)度暴力導(dǎo)致的Ⅲ、Ⅳ型骨折，除了距下關(guān)節(jié)移位之外，跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度的丟失相對(duì)較多。單一采用跗骨竇入路鋼板固定，雖然術(shù)中結(jié)合克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位透視相對(duì)滿意，但往往術(shù)后隨訪未能維持較好的長(zhǎng)寬比例，尤其對(duì)于跟骨內(nèi)翻未能得到保證患者，導(dǎo)致治療效果不理想[12]，這可能與跗骨竇鋼板固定面積有限，其最主要目的在于維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，對(duì)跟骨體的把持力并不能達(dá)到最佳有關(guān)。在解決這一問(wèn)題上，術(shù)者術(shù)前在3D 模型上進(jìn)行演練，使用克氏針撬撥對(duì)跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度進(jìn)行整復(fù)，確定克氏針的方向及長(zhǎng)度，術(shù)中在跗骨竇鋼板的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用長(zhǎng)度合適螺釘固定跟骨內(nèi)側(cè)柱及跟骨縱軸，維持跟骨的長(zhǎng)度及高度，糾正內(nèi)翻角，更大程度地維持了跟骨形態(tài)及力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后效果理想。

綜上所述，3D 打印技術(shù)聯(lián)合跗骨竇微創(chuàng)入路可以術(shù)前設(shè)計(jì)出最佳的手術(shù)路線及步驟，彌補(bǔ)微創(chuàng)切口暴露的有限性，使得手術(shù)創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快，對(duì)治療跟骨骨折更安全有效，有較好的指導(dǎo)意義。