劉君

盆腔臟器脫垂多見于中老年女性，女性盆底支撐結(jié)構(gòu)缺陷或薄弱導致盆腔臟器失去支撐，進而引起臟器脫垂移位是引起該病的主要原因。數(shù)據(jù)顯示[1]，我國50 歲以上女性盆腔臟器脫垂發(fā)病率為33%～71%，對中老年女性患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。目前治療盆腔臟器脫垂主要采用手術(shù)的方法，通過修補盆底結(jié)構(gòu)，達到恢復(fù)盆底支撐功能的目的，但術(shù)后患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中最主要且危害最大的為靜脈血栓栓塞。隨著醫(yī)療及生活水平的不斷提高，人均壽命的不斷增加，出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的病例數(shù)也不斷增加，直接導致了因靜脈栓塞癥死亡病例數(shù)的增加。相關(guān)研究表明[2]，血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮細胞損傷、血流速度降低是靜脈血栓發(fā)生的三大高危因素，由于盆腔內(nèi)血供非常豐富，手術(shù)過程中如暴露、離斷、結(jié)扎等操作會引起出血，導致機體凝血功能異常激活，此外盆腔臟器脫垂患者年齡較高，常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血液往往處于高凝狀態(tài)。因此有研究指出術(shù)前對患者凝血功能進行有效評估，可預(yù)測婦科手術(shù)患者圍術(shù)期靜脈血栓的發(fā)生[3]。本研究采用血栓彈力圖（TEG）及凝血指標檢測，預(yù)測盆腔臟器手術(shù)患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我科2019年8月～2020年8月收治的需進行手術(shù)治療的盆腔臟器脫垂患者95 例作為研究對象，年齡50～75 歲，平均60.75 歲；BMI（23.42±3.45）kg/m2；產(chǎn)次（3.22±1.46）次；病程（7.05±2.38）年。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：①年齡50～75 歲；②參考美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會制定的《盆腔器官脫垂臨床實踐指南》明確診斷為盆腔臟器脫垂[4]；③行擇期手術(shù)；④簽署知情同意書。排除標準：①入組前3個月內(nèi)服用過影響凝血功能的藥物；②存在免疫因素、器質(zhì)性病變引起凝血功能異常；③存在惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、輸血等可引起血栓的高危因素。

1.3 檢測方法在術(shù)前1 周內(nèi)及術(shù)后2～5d 采集患者外周靜脈血，進行常規(guī)凝血試驗、TEG 檢測。常規(guī)凝血（CCTs）檢測：采集患者空腹外周靜脈血，抗凝、離心取血漿后使用ACLTOP 全自動凝血分析儀檢測。TEG 檢測：采集患者空腹靜脈血3ml 于枸櫞酸鈉抗凝管，嚴格按照說明書于采血后2h 內(nèi)完成檢測。血液樣本檢測均由專業(yè)技術(shù)人員按照操作規(guī)范完成。

靜脈血栓栓塞癥的評估：在術(shù)前1 周內(nèi)及術(shù)后7～10d 對所有患者進行下肢靜脈超聲檢查。出現(xiàn)以下癥狀時立即進行超聲檢查：下肢疼痛、腫脹、局部皮溫升高、不明原因發(fā)熱。出現(xiàn)以下癥狀時立即進行CT 肺動脈造影檢查：喘憋、呼吸困難、無法解釋的心動過速、無法解釋的血氧飽和度降低、下肢靜脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓。CT 肺動脈造影檢查由我院放射科專業(yè)人員按照規(guī)范進行操作。本研究中上述兩項檢查均由同一經(jīng)培訓的團隊或個人完成。

1.4 判斷標準CCTs 檢測：當患者凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）檢測結(jié)果較正常值下降，纖維蛋白原（FIB）或D-二聚體（D-D）檢測結(jié)果較正常值升高，則認為存在高凝狀態(tài)。正常值范圍：APTT 為25.1～36.5s，PT 為9.8～12.8s，INR 為0.8～1.2，D-D為0～0.2mg/L，F(xiàn)IB 為＜0.3mg/L。TEG 檢測：當患者血液凝固時間（K）、凝血反應(yīng)時間（R）檢測結(jié)果較正常值下降，凝血綜合指數(shù)（CI）、凝固角（Angle）或血栓最大幅度（MA）檢測結(jié)果較正常值升高，則認為存在高凝狀態(tài)。正常值范圍：R 值為0～3min，K 值為1～3min，Angle 為53～72deg，MA 為50～70mm，CI為-3～+3。

聯(lián)合檢測高凝狀態(tài)判定標準：某患者任意一種檢測方法提示血液高凝狀態(tài)，即判定為高凝狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗。計算不同方法診斷靜脈血栓栓塞癥的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

95 例盆腔臟器脫垂患者經(jīng)下肢靜脈超聲檢查確診靜脈血栓栓塞癥20 例，TEG 靈敏度和特異度分別為65.00%、76.00%；CCTs 靈敏度和特異度分別為45.00%、66.67%；TEG 聯(lián)合CCTs 靈敏度和特異度分別為85.00%、86.67%。TEG、CCTs 及兩者聯(lián)合診斷靜脈血栓栓塞癥的陽性預(yù)測值分別為41.94%、26.47%、62.96%，陰性預(yù)測值分別為89.06%、81.97%、95.59%。見表1～3。TEG 陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值高于CCTs（P＜0.05），CCTs 陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值與聯(lián)合檢測相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），TEG 陽性預(yù)測值與聯(lián)合檢測相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 TEG 對靜脈血栓栓塞癥的診斷效能（n）

表2 CCTs 對靜脈血栓栓塞癥的診斷效能（n）

表3 TEG 聯(lián)合CCTs 對靜脈血栓栓塞癥的診斷效能（n）

3 討論

盆腔臟器脫垂作為中老年女性常見婦科疾病，目前主要行手術(shù)治療，但圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生一直以來都是困擾臨床的重要問題，如何降低其發(fā)生率也是婦科醫(yī)護人員關(guān)注的熱點。目前關(guān)于婦科手術(shù)后靜脈血栓發(fā)生的機制主要為[5]：①盆腔血液供應(yīng)豐富，靜脈血管多且靜脈血管壁薄，缺少肢體靜脈的筋膜外鞘；②手術(shù)過程中各種操作直接導致靜脈血管內(nèi)皮細胞損傷，激活內(nèi)源性凝血途徑；③手術(shù)過程中需阻斷某些血管，引起血液流速緩慢，促進凝血；④手術(shù)體位為截石位，血液易淤積在盆腔。研究顯示[6]，婦科手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后均行預(yù)防性抗凝治療，與單純行術(shù)后抗凝治療的患者相比，并發(fā)癥發(fā)生率未增加，血栓發(fā)生率顯著下降，且術(shù)后行預(yù)防性下肢間歇性氣囊加壓能有效降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。鑒于以上因素，如何在術(shù)前早期識別靜脈血栓栓塞癥高危人群，判斷患者是否存在血液高凝狀態(tài)并及時給予臨床干預(yù)，對于防治血栓具有重要價值。

臨床上診斷血液高凝狀態(tài)主要依賴CCTs 檢測，包括D-D、APTT、PT、FIB，能反映患者的凝血功能，但有研究顯示[7]，凝血功能檢測對血液高凝狀態(tài)的評估價值較低，且凝血功能檢測過程是幾個片段的綜合，無法整體化反映患者的凝血功能。而TEG 檢測過程分為記錄血管內(nèi)凝血、血凝塊形成、血凝塊纖溶三個連續(xù)且動態(tài)的過程，對血小板、纖維蛋白原水平、凝血因子活性進行動態(tài)監(jiān)測，可全面評估患者的凝血功能。本研究顯示，三種方法預(yù)測靜脈栓塞癥陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩種方法聯(lián)合最高，其次為TEG，CCTs 最低。分析后認為，TEG 主要的檢測參數(shù)包括R 值、CI 值、Angle、K 值、MA，其基本原理為[8]：在模擬人體靜脈環(huán)境下，通過特殊的感受器動態(tài)監(jiān)測血液從凝固到纖溶的過程，在此過程中檢測到凝血塊的形成、堅韌程度與溶解速度等指標，通過一一對應(yīng)的關(guān)系，在坐標軸上形成不同的坐標點并連接形成曲線，反映血液的凝集狀態(tài)，還能將血小板、凝血因子、纖維蛋白之間的相互作用表現(xiàn)出來，直觀反映出人體血液的凝集與溶解過程，因此其陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值較CCTs 更高。且兩種方法聯(lián)合能夠?qū)崿F(xiàn)互補，提高對血栓的預(yù)測價值。

綜上所述，TEG 可全面評估患者凝血功能，能直觀判斷血液高凝狀態(tài)，對于預(yù)測盆腔臟器脫垂患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥具有一定臨床價值，臨床上可將TEG 與CCTs 檢測相結(jié)合，進一步提高對血栓的預(yù)測價值。