亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        壓力控制與肺保護(hù)性容量控制通氣在俯臥位腰椎手術(shù)中的應(yīng)用比較

        2021-05-26 13:04:26唐婷張慶
        關(guān)鍵詞:氣道通氣意義

        唐婷 張慶

        俯臥位是全麻手術(shù)中的常見(jiàn)體位之一,為脊柱后路、顱后窩、經(jīng)皮腎鏡碎石等手術(shù)提供了良好的手術(shù)視野[1]。腰椎后路手術(shù)中,俯臥位通常需在患者胸壁兩側(cè)正下方墊以條型體位墊,以減少俯臥時(shí)對(duì)腹壁的壓迫,但胸壁活動(dòng)度因此受限,表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降和氣道壓力增加[2]。在肺實(shí)質(zhì)上施壓過(guò)大會(huì)導(dǎo)致肺氣壓傷或容積傷,引起機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷(Ventilation related lung injury,VILI)及術(shù)后肺部并發(fā)癥(Postoperative pulmonary complications,PPCs)的發(fā)生[3]。有研究表明,PPCs的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致計(jì)劃外的機(jī)械通氣,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加術(shù)后短期或長(zhǎng)期的死亡率[4]。

        2000年ARDS-Network 的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)表明,以低潮氣量(Tidal volume,VT)、適當(dāng)呼氣末正壓(Positive end expiratory pressure,PEEP)和(或)肺復(fù)張(Recruitment maneuvers,RMs)為主要內(nèi)容的肺保護(hù)通氣策略(Lung protective mechanical strategies,LPMS)明顯降低了急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的死亡率[5]。LPMS 在手術(shù)患者中的應(yīng)用明顯減少了PPCs的發(fā)生,并縮短了住院時(shí)間,減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[6]。壓力控制通氣(Pressure controlled ventilation,PCV)是一種常用的通氣模式,有研究表明PCV 用于俯臥位機(jī)械通氣時(shí)能產(chǎn)生較低的氣道壓力,并能改善肺順應(yīng)性[7]。

        近年驅(qū)動(dòng)壓(Driving pressure,ΔP)被發(fā)現(xiàn)與患者的生存率相關(guān)。2015年,Amato 等[8]研究了ΔP與ARDS 患者機(jī)械通氣后存活率的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)與VT和PEEP 相比,ΔP 與患者生存率具有更強(qiáng)的相關(guān)性,即患者機(jī)械通氣時(shí)產(chǎn)生的ΔP 越低,生存率越高。本研究通過(guò)比較PCV 與肺保護(hù)性容量控制通氣(Volume controlled ventilation,VCV)在俯臥位腰椎手術(shù)中的應(yīng)用,比較兩者在氣道壓力、ΔP、改善氧合及PPCs 發(fā)生等方面的異同,探討PCV 是否也具有一定的肺保護(hù)作用,從而為俯臥位腰椎手術(shù)機(jī)械通氣方案提供另一種參考。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料選取2019年9月~2020年8月在我院擇期行腰椎后路手術(shù)的患者40 例(主要包括腰椎間盤突出及腰椎骨折兩類患者)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡30~75 歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18~30kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí);無(wú)其他系統(tǒng)性疾?。恍g(shù)前檢查心肺及肝腎功能正常;手術(shù)時(shí)間2~6h。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)時(shí)間小于2h 者;②兩周內(nèi)有上呼吸道感染、咽痛或肺部炎癥以及機(jī)械通氣治療史者;③不能保證完成本研究者。若發(fā)生意外(如術(shù)中出血超過(guò)1 000ml、低氧血癥等)則退出本研究。本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將40 例患者分配至壓力組(P 組)及肺保護(hù)組(L 組),每組20 例。兩組患者一般資料及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(Assess respiratory risk in surgical patients in catalonia,ARISCAT)[4]評(píng)估比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),術(shù)前已獲得患者及家屬知情同意。

        1.2 研究方法

        1.2.1 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通路,予乳酸鈉林格注射液。術(shù)中使用羥乙基淀粉以彌補(bǔ)丟失的血容量,晶體液與膠體液比為2∶1,補(bǔ)液速度為4~6ml·kg-1·h-1。術(shù)中常規(guī) 監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、NBP、HR、BIS。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管,監(jiān)測(cè)MAP。麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑侖0.03~0.05mg/kg,舒芬太尼0.04~0.06μg/kg,丙泊酚1.0~1.5mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15~0.2mg/kg。氣管插管后連接Dr?ger Primus 多功能麻醉機(jī)(德國(guó)Dr?ger 醫(yī)療器械有限公司)。麻醉維持:丙泊酚4~8mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·h-1靜脈泵注,七氟烷1.0%~2.0%持續(xù)吸入,維持BIS 40~60,MAP 及HR 維持在基礎(chǔ)值±20%。術(shù)畢拔除氣管插管,轉(zhuǎn)入恢復(fù)室。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2.2 通氣設(shè)置 兩組患者在氣管插管后先采用傳統(tǒng)的容量控制通氣模式,VT為8ml/kg,呼吸頻率(RR)12 次/min,吸入氧濃度百分比(FiO2)100%,PEEP 為0,吸呼比(I∶E)為1∶2。VT根據(jù)預(yù)估體質(zhì)量(Predicted body weight,PBW)計(jì)算,男性=50.0+0.91×(身高-152.4),女性=45.5+0.91×(身高-152.4)。L 組通氣設(shè)置:VT=6~8ml/kg(PBW),f=12~16 次/min,PEEP=5cm H2O,F(xiàn)iO2= 60%(與空氣混合),I∶E=1∶2,每間隔30min 行肺復(fù)張(RMs)1 次。P 組:設(shè)置PINS(最高不超過(guò)40cmH2O)使VT=6~8ml/kg(PBW),f=12~16次/min,PEEP=0,F(xiàn)iO2=60%(與空氣混合),I∶E=1∶2。兩組患者的呼氣末二氧化碳(PETCO2)均維持在35~45mmHg。RMs 實(shí)施:PINS 峰值設(shè)為40cmH2O,VT=8ml/kg(PBW),f=6~8 次/min,PEEP=5cmH2O,I∶E=2∶1;潮氣量以4ml/kg 逐步增加至平臺(tái)壓(Pplat)為30~35cmH2O,在該水平上連續(xù)呼吸3 次后恢復(fù)至之前的通氣設(shè)置[9]。

        1.3 觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)間:T0 麻醉誘導(dǎo)前(入室后),T1 改俯臥位后30min,T2 改俯臥位后1h,T3改俯臥位后1.5h,T4 改俯臥位后2h,T5 拔管后30min。通過(guò)麻醉機(jī)記錄T1~T4 時(shí)間點(diǎn)的氣道峰壓(Ppeak)、Pplat,并計(jì)算ΔP 與動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn),ΔP=Pplat-PEEP[8],Cdyn=VT/Pplat。抽取T0、T1、T4、T5 時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯ㄑ獨(dú)夥治鰞x每天校準(zhǔn)1 次),記錄pH、PaCO2、PaO2,由PaO2/FiO2計(jì)算氧合指數(shù)(Oxygenation index,OI)。記錄T0~T5 時(shí)間點(diǎn)的生命體征及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括:手術(shù)時(shí)間,尿量,出血量,晶、膠體量,輸血量,住院時(shí)間;記錄術(shù)后隨訪7 天內(nèi)PPCs 的發(fā)生情況。PPCs 為發(fā)生以下 6種新?tīng)顩r中的3 種及以上:咳嗽、咳痰增加、呼吸困難、胸痛、體溫超過(guò)38℃、HR>100 次/min[10]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),兩組以上比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組在T1~T4 時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)、血?dú)夥治黾癘I比較P 組T1~T4 時(shí)間點(diǎn)的Ppeak 和Pplat 均小于L 組(P<0.05),兩組ΔP、Cdyn 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。T4 時(shí)間點(diǎn)P 組的PaCO2高于L 組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著時(shí)間推移,至T5 時(shí)間點(diǎn),P 組和L 組內(nèi)的pH 和PaCO2分別有降低和升高趨勢(shì),且兩組PaO2和OI 在T1、T4 時(shí)間點(diǎn)分別高于T0 時(shí)間點(diǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

        2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)和PPCs 發(fā)生情況兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。術(shù)后隨訪兩組均無(wú)PPCs 的發(fā)生,但L 組有2 例發(fā)熱,2 例咳嗽;P 組有3 例發(fā)熱,1 例咳嗽,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表2 兩組在T1~T4 時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

        表2 兩組在T1~T4 時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

        注:與L 組比較,*P<0.05

        指標(biāo)T1 T2 T3 T4 L 組 P 組 L 組 P 組 L 組 P 組 L 組 P 組Ppeak(cmH2O) 18.6±2.6 13.1±2.7* 18.5±2.7 13.7±2.6* 18.9±2.9 13.5±2.7* 19.1±2.4 13.1±2.6*Pplat(cmH2O) 17.3±2.1 12.6±2.6* 17.6±2.1 13.2±2.7* 17.9±2.7 13.1±2.7* 17.6±2.1 13.0±2.7*ΔP(cmH2O) 12.3±2.1 12.6±2.6 12.6±2.1 13.2±2.7 12.9±2.7 13.1±2.7 12.6±2.1 13.0±2.7 Cdyn(ml/cmH2O) 33.7±5.4 34.6±6.3 33.1±5.7 32.6±5.5 33.3±5.3 32.3±5.4 32.8±4.8 32.2±4.8

        表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治黾癘I 比較(±s)

        表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治黾癘I 比較(±s)

        注:與L 組比較,*P<0.05;與同組T0 比較,aP<0.05

        指標(biāo) T0 T1 T4 T5 L 組 P 組 L 組 P 組 L 組 P 組 L 組 P 組pH 7.42±0.03 7.41±0.03 7.36±0.04a 7.35±0.04a 7.34±0.05a 7.32±0.04a 7.34±0.04a 7.33±0.03a PaCO2(mmHg) 38.8±3.7 40.8±2.5 47.1±4.5a 49.0±3.1a 49.1±3.9a 53.7±3.7*a 46.3±5.0a 48.1±4.1a PaO2(mmHg) 93.9±6.6 94.7±7.4 275.1±25.6a 274.1±25.7a 289.0±26.0a 287.9±25.3a 98.0±8.8 97.8±7.2 OI(mmHg) 442.4±37.8 444.7±44.7 458.4±42.6 456.9±40.9 481.6±43.4a 480.4±41.6a 459.9±53.7 461.8±52.6

        表4 兩組圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

        表4 兩組圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

        組別 手術(shù)時(shí)間(min) 晶體(ml) 膠體(ml) 失血量(ml) 輸血量(ml) 尿量(ml) 住院時(shí)間(d)L 組 193.2±55.0 1227.3±261.1 659.1±231.1 381.8±231.6 175.0±220.2 545.5±294.5 18.8±3.3 P 組 204.1±49.3 1250.0±263.5 650.0±241.5 385.0±228.6 170.0±205.8 535.0±292.5 18.1±4.8

        3 討論

        PCV 是一種時(shí)間啟動(dòng)、壓力控制、時(shí)間切換的通氣模式,通氣過(guò)程中能產(chǎn)生較低的Ppeak 和Pplat[11]。王偉偉等[1]的Meta 分析表明,PCV 的減速氣流有利于氣體在肺內(nèi)均勻分布,降低氣道壓力(包括Ppeak和Pplat),增加Cdyn,從而降低了圍術(shù)期氣道并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外,Tan 等[12]的研究發(fā)現(xiàn),與VCV相比,PCV 不僅減少了氣道峰壓,還減少了白介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的釋放,從而可能減輕氣道損傷。Mathis 等[13]一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究指出,ΔP 與非心臟手術(shù)后PPCs 的發(fā)生相關(guān),且當(dāng)術(shù)中ΔP 小于16cmH2O 時(shí),PPCs 的發(fā)生率降低。

        本研究結(jié)果顯示,與應(yīng)用LPMS 的VCV 相比,PCV 顯著降低了氣道壓力,這與上述研究結(jié)果類似。不同的是Cdyn 在兩組間和組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),Cdyn 較術(shù)前沒(méi)有改善也沒(méi)有惡化。另外,兩組的ΔP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且 T1~T4 時(shí)間點(diǎn)的ΔP 均小于16cmH2O,由此推測(cè)P 組可能與L 組一樣,PPCs 的發(fā)生幾率均較低。

        關(guān)于PCV 是否可以改善氧合,目前研究尚未得出統(tǒng)一結(jié)論。Jiang 等[14]研究指出,對(duì)于肺功能正常的患者,PCV 相較于VCV 的優(yōu)勢(shì)不明顯;但接受單肺通氣、腹腔鏡手術(shù)或肥胖的患者或可能從PCV的使用中受益。Cadi 等[15]比較了PCV 與VCV 在肥胖患者手術(shù)中的應(yīng)用,結(jié)果顯示PCV 組OI 明顯高于VCV 組。Zhu 等[16]關(guān)于PCV 在單肺通氣中的應(yīng)用則得出了不一致的結(jié)論,即PCV 組改善氧合的表現(xiàn)與VCV 組相同。Douville 等[17]的一項(xiàng)回顧性研究表明,非心臟手術(shù)患者術(shù)后高OI 與PPCs 發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。我們的研究結(jié)果得出四個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組的OI 均正常,且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但T4 時(shí)兩組OI 均高于T0 時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。推測(cè)本研究中P 組可能有著與L 組相同的改善氧合的作用,并由此減少了PPCs的發(fā)生。P 組T4 時(shí)間點(diǎn)的PaCO2顯著高于L 組,考慮可能與在PCV 模式下,VT由設(shè)定的PINS 和氣道阻力(RAW)及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(CRS)共同決定[11],不能保持恒定,從而導(dǎo)致通氣量不足而引起的CO2蓄積有關(guān)。對(duì)此,Bagchi 等[18]認(rèn)為,PCV 模式下VT和ΔP 的變化程度高于VCV,更易導(dǎo)致PPCs 的發(fā)生。本研究中發(fā)現(xiàn)相較于VCV 組,因手術(shù)操作等因素影響患者的RAW 和CRS,PCV 組需要經(jīng)常調(diào)整呼吸頻率或PINS 來(lái)保持PETCO2在正常范圍,這可能是PCV 的缺點(diǎn)之一。在拔除氣管插管后,兩組患者的通氣量恢復(fù)正常,組間PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外,兩組內(nèi)均有PaCO2升高和pH 降低的趨勢(shì),考慮與兩組低VT的設(shè)定導(dǎo)致的通氣量下降有關(guān)。而在拔管10min 后,雖然患者分鐘通氣量已恢復(fù)正常,但PaCO2仍未恢復(fù)正常,考慮系測(cè)量血?dú)鈺r(shí)間過(guò)短、CO2未充分排出所致。所有患者在返回病房后均無(wú)低氧血癥、頭暈、頭痛等CO2蓄積表現(xiàn),表明本試驗(yàn)設(shè)置的VT仍在安全范圍內(nèi)。目前,關(guān)于低VT導(dǎo)致的允許性高碳酸血癥的影響仍有待進(jìn)一步研究。

        本研究也存在一定的局限性。由于條件的限制,觀察指標(biāo)缺乏血清炎性因子、術(shù)后胸部CT 診斷報(bào)告等特異性指標(biāo),不能更為有效地比較兩組的肺保護(hù)作用。雖兩組患者隨訪均無(wú)PPCs 發(fā)生,也可能與本試驗(yàn)PPCs 的診斷依據(jù)不全面有關(guān),從而遺漏了實(shí)際上已經(jīng)發(fā)生PPCs 的患者。

        綜上所述,相較于肺保護(hù)性容量控制通氣,壓力控制通氣在俯臥位腰椎手術(shù)中的應(yīng)用能產(chǎn)生更低的Ppeak 和Pplat,且ΔP、Cdyn、OI 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后隨訪兩組均無(wú)PPCs 發(fā)生。因此,PCV 可在該類手術(shù)中安全地應(yīng)用,并且可能具有一定的肺保護(hù)作用。但手術(shù)中需注意PCV 模式下VT易改變的問(wèn)題。為得出更為有效的證據(jù),以上結(jié)論仍需進(jìn)一步的研究證明。

        猜你喜歡
        氣道通氣意義
        一件有意義的事
        新少年(2022年9期)2022-09-17 07:10:54
        有意義的一天
        《急診氣道管理》已出版
        不通氣的鼻孔
        實(shí)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)進(jìn)修班招生簡(jiǎn)介
        《急診氣道管理》已出版
        《急診氣道管理》已出版
        《急診氣道管理》已出版
        詩(shī)里有你
        北極光(2014年8期)2015-03-30 02:50:51
        通氣湯聯(lián)合艾灸防治婦產(chǎn)科術(shù)后腹脹40例
        青青草免费高清视频在线观看| 日韩欧美亚洲综合久久影院ds| 中文字幕精品一二三四五六七八 | 国产91色综合久久免费| 朝鲜女人大白屁股ass孕交| 黑人巨大白妞出浆| 亚洲嫩模高清在线视频| 日韩精品一区二区三区免费观影 | 亚洲色图偷拍自拍亚洲色图| 看日本全黄色免费a级| 无人视频在线观看免费播放影院 | 亚洲av网站在线免费观看| 激情人妻另类人妻伦| 亚洲欧美aⅴ在线资源| 大陆国产乱人伦| 国产av精品久久一区二区| 极品人妻被黑人中出种子| 国产熟妇人妻精品一区二区动漫| 国产精品 精品国内自产拍| 久久久噜噜噜噜久久熟女m| 日本一区二区三区爆乳| 蜜臀久久99精品久久久久久小说 | 国产美女主播视频一二三区| 免费人成视频在线| 中文字幕一区二区三区在线不卡| 少妇高潮免费在线观看| 乱色欧美激惰| 日韩av无码成人无码免费| 国产精品麻豆A在线播放| 亚洲高清国产成人精品久久| 欧美成免费a级毛片| 亚洲人在线观看| 亚洲精品中文字幕乱码人妻| 国产高清成人在线观看视频| 真实单亲乱l仑对白视频| 国产一精品一aⅴ一免费| 日韩精品中文字幕第二页| 婷婷色香五月综合激激情| h在线国产| 国产精品国产三级国a| 丰满人妻被两个按摩师|