吳書晗 黃智勇 舒桂華

隨著早產兒，尤其是超/極早產兒出生數量的增加，新生兒呼吸危急重癥疾病如新生兒呼吸窘迫綜合征等發(fā)病率隨之上升，輔助機械通氣是新生兒重癥監(jiān)護室（Neonatal intensive care unit，NICU）常用救治手段；但其在促進肺部疾患康復的同時，常易導致肺部并發(fā)癥，如新生兒呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）等。VAP 的定義為患者接受機械通氣治療48h 后至拔除人工氣道后48h 內發(fā)生的肺實質感染性炎癥[1]。新生兒VAP 常會增加抗生素使用率和使用強度，延長機械通氣及氧療、住院時間，增加住院費用，嚴重者可直接導致患兒死亡。李淑娟等[2]研究顯示，我國新生兒早發(fā)性VAP 發(fā)生率為3.33%，遲發(fā)性VAP 為11.67%，病死率為8.33%。因此,新生兒VAP 的早期預測對及時干預、改善患兒預后及提升其生存質量具有至關重要的作用。研究認為炎癥因子與新生兒VAP 的發(fā)生密不可分[3]，但目前有關血清白介素-17（Interleukin-17，IL-17）、Clara 細胞分泌蛋白16（Clara cell secretory protein 16，CC16）與新生兒VAP 關系的研究報道較少。本研究通過觀察機械通氣新生兒血清IL-17 及CC16 不同時間點的水平變化，探討血清IL-17 及CC16 水平在新生兒VAP早期預測中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2018年10月～2020年10月收住揚州大學臨床醫(yī)學院NICU 的58 例接受機械通氣的患兒，其中男32 例，女26 例，平均胎齡（31.32±3.04）周，平均出生體重（1 728.64±318.77）g。入選標準：（1）胎齡28～34 周；（2）日齡1～7d；（3）符合機械通氣標準[4]：①頻繁、嚴重呼吸暫停，經藥物或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療無效；②FiO2＞60%，PaO2＜50mmHg 或經皮氧飽和度（TcSO2）＜85% （紫紺型先天性心臟病除外）；③PaCO2＞60～70mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒（pH 值＜7.20）；④符合新生兒呼吸窘迫綜合征Ⅲ～Ⅳ級影像特征（①～④具備其中之一者）。排除標準：①產前診斷染色體異常、遺傳性肺疾?。虎谙忍旌粑到y(tǒng)畸形；③母親患有感染性疾病如絨毛膜羊膜炎等；④住院期間死亡或者中途放棄（中斷）治療。

1.2 新生兒VAP 診斷標準及分組新生兒VAP 診斷標準[5]：（1）經氣管插管輔助通氣48h 后出現氣體交換障礙，需氧量增加；（2）至少連續(xù)2 次X 線胸片有新的或進行性加重的滲出、實變和肺氣腫；（3）下呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性（MV 前已有肺部感染者，前后培養(yǎng)結果需不一致）；且出現以下至少3項臨床表現：①無其他原因出現體溫不穩(wěn)定；②白細胞計數＜4×109/L，或≥15×109/L，并且桿狀核細胞≥10%；③新出現濃痰或痰性狀改變，氣管分泌物增多或吸痰需求增加；④出現呼吸暫停、氣促、鼻翼煽動或伴吸氣性三凹征；⑤肺部可聞及干濕性羅音；⑥咳嗽；⑦心動過緩（心率＜100 次/min）或心動過速（心率＞170 次/min）。根據上述標準，將納入研究的患兒分為VAP 組和非VAP 組。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準以及家屬知情同意。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 監(jiān)測指標

1.3.1 血清學指標 所有患兒分別于機械通氣0h、24h、48h、72h 采用肝素管采集外周靜脈血2ml，標本室溫靜置15～25min，3 000r/min 離心15min 后留取血清，置于-20℃的冰箱待用。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）方法檢測血清IL-17 及CC16 水平。試劑盒為廣州德為生物科技有限公司生產，具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行，所有樣本由同一名檢驗科主管醫(yī)師檢測。

1.3.2 臨床肺部感染評分 采用臨床肺部感染評分[6]（Clinical pulmonary infection score，CPIS）方法對兩組患兒進行評分，評估患兒病情的嚴重程度，評分越高病情越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法所得數據采用SPSS 21.0 軟件進行分析,計量資料正態(tài)分布者以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義；應用Pearson 相關分析描述各變量之間的相關性，采用靈敏度、特異度等指標評估血清IL-17、CC16 水平對新生兒VAP 的診斷效能，繪制ROC 曲線，比較各項指標以及聯(lián)合應用對VAP 早期預測的價值。

2 結果

2.1 兩組患兒血清IL-17 水平比較VAP 組機械通氣后0h、24h、48h、72h 血清IL-17 水平均高于非VAP組，但0h、24h 時兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），48h、72h 時兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；隨著機械通氣時間延長，VAP 組血清IL-17 水平顯著升高，但24h 與0h 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），48h 與24h 及72h 相比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清IL-17 水平比較（±s，ng/L）

表2 兩組患兒血清IL-17 水平比較（±s，ng/L）

注：與0h 比較，aP＜0.05、bP＜0.01；與24h 比較，cP＜0.05、dP＜0.01；與48h 比較，eP＜0.05

時間 VAP 組 非VAP 組 t P 0h 22.90±2.08 22.14±1.04 1.837 ＞0.05 24h 23.74±1.83 22.93±1.71 1.699 ＞0.05 48h 33.92±3.89ac 24.51±4.47 8.497 ＜0.01 72h 39.32±5.64bde 25.26±5.68 9.255 ＜0.01

2.2 兩組患兒血清CC16 水平比較VAP 組機械通氣后0h、24h、48h、72h 血清CC16 水平均低于非VAP 組，但0h、24h 時兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），48h、72h 時兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；隨著機械通氣時間延長，VAP 組血清CC16 水平顯著降低，但24h 與0h 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），48h 與24h 及72h 相比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清CC16 水平比較（±s，ng/ml）

表3 兩組患兒血清CC16 水平比較（±s，ng/ml）

注：與0h 比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與24h 比較，cP＜0.05、dP＜0.01;與48h 比較，eP＜0.05

時間 VAP 組 非VAP 組 t P 0h 22.89±2.05 23.85±1.93 1.779 ＞0.05 24h 21.96±2.05 22.90±1.72 1.631 ＞0.05 48h 15.64±2.43ac 20.77±2.85 7.345 ＜0.01 72h 12.68±1.58bde 19.43±1.15 8.861 ＜0.01

2.3 血清IL-17、CC16 水平與CPIS 相關性分析血清IL-17 水平與CPIS 呈正相關（r=0.811，P＜0.01），血清CC16 水平與CPIS 呈負相關（r=-0.641，P＜0.01），見圖1、2。

圖1 血清IL-17 水平與CPIS 的相關性

圖2 血清CC16 水平與CPIS 的相關性

2.4 血清IL-17、CC16 水平用于新生兒VAP 早期預測的效能血清IL-17、CC16 及兩者聯(lián)合早期預測新生兒VAP 的ROC 曲線下面積分別為0.883、0.738、0.907，見表4、圖3。

表4 血清IL-17、CC16 及兩者聯(lián)合檢測對新生兒VAP 早期預測的效能

圖3 血清IL-17、CC16 及兩者聯(lián)合檢測用于新生兒VAP早期預測的ROC 曲線

3 討論

NICU 應用機械通氣的患兒，多為早產、極低出生體重兒，常病情危重，其肺部發(fā)育大多不成熟，且免疫功能低下，加上侵入性氣管插管后屏障受損、口咽部定植菌誤吸等，易并發(fā)新生兒VAP。同時VAP 常導致患兒機械通氣時間延長、撤機困難，新生兒支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）及早產兒視網膜病變（Retinopathy of prematurity，ROP）發(fā)生率、患兒死亡率及致殘率增加。目前VAP 診斷金標準主要依靠痰培養(yǎng)及肺組織活檢，由于痰標本留取困難，且培養(yǎng)耗時長；且活檢具有創(chuàng)傷性，風險大，難度系數高，臨床實際操作存在一定困難；目前其臨床診斷多依賴影像學、實驗室檢查及臨床表現等綜合手段，但通常缺乏特異性，且存在滯后性，常延誤治療。因此，早期預測新生兒VAP 發(fā)生，對及早干預、縮短機械通氣時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生存率非常重要。

IL-17是由輔助性T淋巴細胞17（Helper T lymphocyte-17，TH17）分泌的最主要的效應淋巴細胞，是一種前炎性細胞因子，目前為止所發(fā)現的IL-17 成員共有6 種，即IL-17A～F，文獻中常提及的IL-17 通常是指IL-17A，其與多種炎癥性疾病有關，特別是與革蘭陰性桿菌肺炎的發(fā)病密切相關[7]。李淑娟等[8]報道國內多家NICU 的VAP 病原菌中革蘭陰性桿菌占91.57%。當機體受到炎癥刺激后，IL-17 既可以募集中性粒細胞等到達特定炎癥部位，又可誘導某些炎癥因子的過度表達，如白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）等，一方面可對機體起到抗炎保護作用，另一方面也可以加大炎癥效應，引起機體的損傷[9]；同時IL-17 能促進氣道組織纖維化，導致氣道重塑，從而參與肺部疾病的發(fā)生發(fā)展[10]。本研究發(fā)現，隨著機械通氣時間延長，VAP 組血清IL-17 水平明顯高于非VAP 組，且在48h 后差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；VAP 組患兒48h 與24h、72h 比較，差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明IL-17 在肺部感染中扮演著非常重要的角色，與既往研究結果一致[11,12]。臨床上，VAP 患者肺部感染程度常用CPIS評分進行評價，其評分越高，提示患者肺部感染程度越重[13]。本研究通過Pearson 相關分析顯示，血清IL-17 水平與CPIS 呈正相關，提示IL-17 在重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中起著至關重要的作用。

CC16 是由Clara 細胞分泌的一種小分子蛋白，因在電離光譜法下測定其相對分子質量接近16 000U，所以被稱為CC16。而Clara 細胞是一種分布在呼吸道遠端細支氣管的上皮細胞，可以分泌多種組織蛋白，具有抗炎、免疫調節(jié)等多種作用[14]。CC16 的抗炎、調節(jié)免疫等作用與肺部疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關，一方面可以抑制中性粒細胞、巨噬細胞等炎癥細胞的聚集，另一方面直接抑制單核細胞分泌IL-6 等多種炎癥因子，減輕炎癥反應[15，16]。本研究結果顯示，VAP 組患兒隨著通氣時間延長，血清CC16 水平隨之下降，48h 后不同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而兩組患兒相比較，不同時間點VAP 組血清CC16 水平均低于非VAP組，在48h 及72h 時差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。且血清CC16 水平與CPIS 呈負相關，分析其原因是由于肺部感染越嚴重，肺內Clara 細胞死亡或變形數量越多，從而導致血清CC16 水平下降，因此其可為反映肺部炎癥新型生物學指標，對臨床早期預測新生兒VAP 及嚴重程度具有重要的參考價值，與蘇海燕等[15]的研究結果一致。

本研究顯示，血清IL-17、CC16 水平及兩者聯(lián)合監(jiān)測用于機械通氣新生兒VAP 早期預測的ROC曲線下面積分別為0.883、0.738、0.907，相應的靈敏度為87.5%、63.1%、90.8%，特異度為84.4%、74.7%、89.0%。提示血清IL-17、CC16 水平均可早期預測新生兒VAP 發(fā)生，且血清IL-17 聯(lián)合CC16 水平較單一血清IL-17、CC16 水平預測新生兒VAP 價值更高，具有較高的特異度和靈敏度。

綜上所述，血清IL-17 及CC16 水平早期變化與新生兒VAP 發(fā)生、發(fā)展有一定關系，血清IL-17、CC16 水平聯(lián)合監(jiān)測較單一血清IL-17、CC16 水平預測新生兒VAP 價值更高，可為臨床早期干預提供依據，進而提高治療成功率、降低死亡率。由于本研究樣本量尚少、周期短，血清IL-17、CC16 參與新生兒VAP 發(fā)生、發(fā)展機制及其他臨床應用價值等有待多中心大規(guī)模研究進一步深入分析。