劉恩甫，張 輝，徐克仁

甲狀腺功能減退是一種多因素導(dǎo)致的機(jī)體甲狀腺激素合成或分泌減少所引起的全身低代謝綜合征，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量增加、血脂異常、記憶力減退，畏寒、貧血和便秘等[1]，同時還可影響患者心臟功能和肝臟的脂代謝。研究發(fā)現(xiàn)，年齡和甲狀腺彌漫性改變是甲狀腺功能減退的主要影響因素[2]，且甲狀腺功能減退發(fā)病率隨著年齡增長而逐漸升高，給老年患者的生活質(zhì)量帶來較大影響。目前臨床上常應(yīng)用左甲狀腺素治療老年甲狀腺功能減退[3-4]，但老年患者生理狀態(tài)復(fù)雜，故我們想探尋一種更為全面有效的治療策略來進(jìn)一步提高本病治愈率。本研究旨在觀察左甲狀腺素聯(lián)合小劑量地塞米松治療老年甲狀腺功能減退的效果及對患者甲狀腺功能、脂代謝的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，促甲狀腺激素(TSH)>4.8 mU/L，游離甲狀腺素(FT4)<10.3 pmol/L；②年齡≥60歲；③無心、肺、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾?。虎芘R床隨診資料完整，患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期患急性感染、惡性腫瘤者；②不能配合完成本研究者。

1.2對象及分組 選取2018年6月—2019年12月在本院就診的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的老年甲狀腺功能減退患者80例，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組各40例。觀察組中男19例，女21例；年齡60～77(69.23±3.18)歲；病程1.5～9.0(5.15±1.58)年；基礎(chǔ)疾病：高血壓病29例，糖尿病19例。對照組男20例，女20例；年齡62～76(71.16±3.53)歲；病程1.8～8.0(6.29±2.03)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?6例，糖尿病21例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.3治療方法 2組基礎(chǔ)疾病予常規(guī)治療，將血壓和血糖控制在適當(dāng)范圍。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組采用左甲狀腺素聯(lián)合地塞米松口服治療。左甲狀腺素為德國默克公司生產(chǎn)，以25～50 μg為起始劑量，每日1次，據(jù)患者甲狀腺功能逐漸增加劑量，直至維持正常代謝。地塞米松為華北制藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，5 mg每日1次口服。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組僅予左甲狀腺素，用法用量同觀察組。2組均3個月為1個療程，1個療程后比較療效。

1.4評價指標(biāo) ①參考文獻(xiàn)[6]中標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效。治愈：治療后患者乏力、食欲缺乏、嗜睡、畏寒等癥狀明顯改善，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、FT4和TSH等生化指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后患者臨床癥狀得到改善，F(xiàn)T3、FT4和TSH等生化指標(biāo)接近正常；無效：治療后患者臨床癥狀無任何改善，F(xiàn)T3、FT4和TSH等生化指標(biāo)無任何變化?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采集2組治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 ml，離心分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清中TSH、FT4和FT3水平。③采集2組治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 ml，離心分離血清，采用全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。④藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1治療后療效比較 觀察組治療后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 老年甲狀腺功能減退2組臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后血清FT3、FT4和TSH水平比較 治療前2組FT3、FT4、TSH水平相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但經(jīng)過治療后，2組FT3、FT4水平升高，TSH水平降低，且治療后觀察組FT3、FT4水平高于對照組，TSH水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 老年甲狀腺功能減退2組治療前后FT3、FT4和TSH水平變化

2.3治療前后血清TC、TG和LDL-C比較 2組治療前TC、TG、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組TC、TG、LDL-C均較治療前明顯下降，且觀察組治療后上述指標(biāo)降低程度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 老年甲狀腺功能減退2組治療前后脂代謝指標(biāo)變化

2.4治療期間不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率雖高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。針對患者的不良反應(yīng)，我們采取吸氧、刺激迷走神經(jīng)等對癥治療直至緩解。

表4 老年甲狀腺功能減退2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能減退患者可表現(xiàn)為四肢無力、內(nèi)分泌功能減退、低血壓等多種癥狀體征，且重癥者可出現(xiàn)黏液性水腫，甚至威脅患者生命。但甲狀腺功能減退在老年人中發(fā)病隱匿、病程緩慢，且癥狀不典型，易造成較高的誤診率[7]。同時，老年人生理功能不斷減退，身體代謝緩慢，對疾病本身和治療藥物的耐受性相對較差。故對老年甲狀腺功能減退患者的治療要進(jìn)行較為系統(tǒng)的安全性分析。

傳統(tǒng)治療老年甲狀腺功能減退的方法是甲狀腺激素替代治療，治療藥物包括甲狀腺素和左甲狀腺素，但前者療效緩慢，且容易造成體內(nèi)甲狀腺原氨酸(T3)濃度的顯著升高，從而使得不良反應(yīng)發(fā)生率較高。近年來，多項臨床研究證明左甲狀腺素能夠有效補(bǔ)充甲狀腺激素，且不良反應(yīng)少，同時有助于脂代謝穩(wěn)定[8-10]，故其臨床應(yīng)用越來越廣泛。這是由于左甲狀腺素成分中甲狀腺素(T4)濃度高，且不具備抗原性，血藥濃度十分穩(wěn)定，經(jīng)外周器官作用可轉(zhuǎn)化為T3，再借助和T3受體間的結(jié)合來補(bǔ)充T4水平。但左甲狀腺素在治療期間易誘發(fā)心臟病癥，原因在于無法改變心肌耗氧量，刺激心臟發(fā)生室上性心律失常等[11-12]。鑒于此，我們在左甲狀腺素治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量地塞米松以期能夠進(jìn)一步增強(qiáng)藥物間的治療作用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，達(dá)到更好的治療效果。我們的研究數(shù)據(jù)也證實，與單獨應(yīng)用左甲狀腺素治療的對照組相比，聯(lián)合小劑量地塞米松治療組甲狀腺激素指標(biāo)有更明顯的改善。

甲狀腺功能減退本身會增加體內(nèi)重要臟器受損的可能性[13-15]。肝臟是甲狀腺激素作用的靶器官。甲狀腺激素本身能夠促進(jìn)脂肪酸氧化，加速肝內(nèi)脂肪分解[16-17]。甲狀腺功能減退則可通過減少肝臟攝取游離脂肪，降低TG分解，促進(jìn)肝內(nèi)TG積累，使血脂代謝出現(xiàn)異常[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素聯(lián)合小劑量地塞米松可明顯改善老年甲狀腺功能減退患者的脂代謝，治療后2組TC、TG、LDL-C均明顯下降，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與左甲狀腺素能夠減少患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制相一致[21]。我們也注意到，2種方法治療過程中，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率要稍高于對照組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為患者個體本身對藥物的耐受不同或敏感程度不同。

綜上，左甲狀腺素聯(lián)合小劑量地塞米松能顯著提高老年甲狀腺功能減退患者的臨床療效，并可改善甲狀腺功能及脂代謝水平，對于延緩或防治重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生具有很好效果。我們推薦在臨床應(yīng)用中，需緩慢增加藥量至合適水平，以免引起患者不適。當(dāng)然，藥物應(yīng)用的最重要原則就是個體化，診療過程中也應(yīng)注意避免用藥千篇一律，應(yīng)根據(jù)具體情況適時調(diào)整，以達(dá)到滿意治療效果。