田秋思，梁彥彬，王 克，包志軍，黃 偉

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracraninal aneurysm， IA)即顱內(nèi)動(dòng)脈管壁異常突出形成的血管性包塊，目前認(rèn)為該病的發(fā)生、發(fā)展與血管壁的原發(fā)病變及血流動(dòng)力學(xué)的變化密切相關(guān)[1]。在破裂出血前，IA較大者存在腦缺血及神經(jīng)壓迫癥狀；而一旦瘤體裂開(kāi)出血，患者可突發(fā)強(qiáng)烈頭痛、意識(shí)不清等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此該病以降低動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)作為治療目的[2]。既往臨床采用外科開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤治療本病，但部分患者術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)，預(yù)后差[3]。栓塞治療為利用纖維導(dǎo)管經(jīng)體表進(jìn)入體內(nèi)治療的一種手段，較傳統(tǒng)手術(shù)方案而言具有更為顯著的臨床療效，且預(yù)后更為滿意[4]。此外，該項(xiàng)技術(shù)還具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)載瘤動(dòng)脈干擾少等優(yōu)勢(shì)[5]。故本研究分析雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈填塞治療對(duì)IA患者認(rèn)知功能、炎性因子及預(yù)后的影響，以期為臨床治療提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象與分組 選取2017年7月—2019年7月本院收治的85例IA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足IA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)動(dòng)脈瘤者；存在重要臟器功能障礙者；對(duì)本研究所用藥物、造影劑等過(guò)敏者；合并惡性腫瘤者；合并其他腦血管疾病者。85例根據(jù)手術(shù)方式的不同分為研究組45例及對(duì)照組40例。2組年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)及發(fā)生部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者基線資料比較

1.2治療方法 所有研究對(duì)象入組后予止血、穩(wěn)定顱內(nèi)壓、引流腦脊液及預(yù)防并發(fā)癥等治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行開(kāi)顱夾閉術(shù)，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈填塞治療。

1.2.1雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈填塞治療：患者全身麻醉及肝素化，采用Seldinger穿刺法將6F導(dǎo)管放置于動(dòng)脈內(nèi)，分別開(kāi)展雙側(cè)椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈造影。指引導(dǎo)管準(zhǔn)確送至責(zé)任血管，采用3D血管造影術(shù)進(jìn)行3D處理。根據(jù)3D處理結(jié)果將尖端塑性微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，放入1枚彈簧圈。在原指引導(dǎo)管尾段Y形閥上接第二個(gè)Y形閥，送入第二枚彈簧圈(位置不與第一枚彈簧圈重合)。然后取出最開(kāi)始置入的彈簧圈，并置入第三枚彈簧圈。如此反復(fù)開(kāi)展上述步驟，直至病變瘤體完全充滿并保持血流通暢。

1.2.2開(kāi)顱夾閉術(shù)：患者全身麻醉，采用從翼點(diǎn)進(jìn)入等方式在患者頭部切開(kāi)一個(gè)弧形切口，長(zhǎng)度7～8 cm。打開(kāi)頭骨，翻轉(zhuǎn)皮瓣，在顳上線與冠狀縫的交界線上鉆孔，銑下骨窗。檢測(cè)顱內(nèi)壓，弧形剪開(kāi)硬腦膜，打開(kāi)側(cè)裂池，引流腦脊液減壓。使動(dòng)脈瘤瘤頸完全展現(xiàn)在手術(shù)視野中，使用臨時(shí)瘤夾阻斷血流，再選擇合適的瘤夾徹底夾閉動(dòng)脈瘤。止血縫合，關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間。

1.3.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較2組術(shù)前及術(shù)后24 h收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、每搏心輸出量(SV)、心輸出量(CO)、心排血指數(shù)(CI)。

1.3.3認(rèn)知功能：術(shù)后7 d采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]評(píng)價(jià)2組認(rèn)知功能，該量表包括計(jì)算及注意力、記憶力、定向力、語(yǔ)言能力、回憶力5個(gè)方面，各方面評(píng)分范圍0～30分。

1.3.4炎性因子：抽取所有受檢者術(shù)前及術(shù)后7 d清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min取上清液，應(yīng)用BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur型流式細(xì)胞儀采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)BD公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.5預(yù)后：術(shù)后6個(gè)月采用改良Rankin量表(mRS)[8]和日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表[9]評(píng)價(jià)2組預(yù)后情況，前者總得分越低表示患者生活能力越好，后者總得分越高表示患者自主生活能力越好。

1.3.6術(shù)后并發(fā)癥：比較2組腦積水、腦血管痙攣、短暫性腦缺血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前2組SBP、DBP、HR、SV、CO及CI水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，2組SBP、DBP、HR及SV水平均升高，CO、CI水平均降低，且研究組SBP、DBP、HR及SV水平較對(duì)照組高，CO、CI水平較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3術(shù)后認(rèn)知功能比較 研究組術(shù)后7 d MMSE量表各方面評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分比較分)

2.4手術(shù)前后炎性因子比較 術(shù)前2組TNF-α、IL-6、TGF-β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，2組TNF-α、IL-6、TGF-β水平均顯著下降，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)前后炎性因子比較

2.5預(yù)后比較 研究組術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表6。

表6 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分、ADL量表評(píng)分比較分)

2.6術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后出現(xiàn)短暫性腦缺血及腦積水各1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腦積水3例、腦血管痙攣2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

IA是一種非常嚴(yán)重的病癥，患病率為2%～4%。臨床研究顯示，約50%的IA因破裂而出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，而蛛網(wǎng)膜下腔出血為導(dǎo)致腦血管意外的第三大原因，致死率為32%～67%[9-10]。IA已成為威脅我國(guó)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，故尋求有效的臨床治療手段成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

手術(shù)是治療IA的主流手段，開(kāi)顱夾閉術(shù)為傳統(tǒng)方案，然而對(duì)大量患者預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，該方式存在諸多弊端：①手術(shù)損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并增加了患者身心負(fù)擔(dān)；②對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈所處區(qū)域及流向的限制較多，例如位于海綿竇內(nèi)或靠近前床突的動(dòng)脈瘤位置靠下，術(shù)中瘤頸暴露不明顯等可影響預(yù)期效果[11-13]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步和相關(guān)醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，本病治療目標(biāo)已不同于既往的瘤囊內(nèi)栓塞，而是逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檠軆?nèi)重建[14]。目前彈簧圈填塞已成為治療顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤的有效手段，合理且精細(xì)填充彈簧圈能恢復(fù)顱內(nèi)正常血流，截?cái)噍d瘤動(dòng)脈，防止血管內(nèi)膜損傷和血栓等發(fā)生[15-16]。然而近年發(fā)現(xiàn)，單純彈簧圈填塞存在填塞不完整、填塞后再脫落等現(xiàn)象，易術(shù)后復(fù)發(fā)，故如何均勻致密填塞動(dòng)脈瘤尤為重要[17]。

雙微導(dǎo)管技術(shù)即利用2根微導(dǎo)管植入不同作用的彈簧圈，兼具填塞封閉動(dòng)脈瘤頸、保護(hù)已填塞的彈簧圈突出于載瘤動(dòng)脈等作用[18]。同時(shí)，雙微導(dǎo)管技術(shù)由于2根微導(dǎo)管相互保護(hù)，填塞動(dòng)脈瘤會(huì)更迅速，進(jìn)一步提高了手術(shù)安全性[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL量表評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明與傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)相比，雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈填塞治療具有簡(jiǎn)單方便、療效及安全性滿意的特點(diǎn)，并對(duì)于避免患者預(yù)后不良有重要意義。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、認(rèn)知功能改善程度更為顯著，分析其原因可能為雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈填塞無(wú)須行抗血小板聚集治療，可一定程度上避免動(dòng)脈瘤破裂出血；部分患者術(shù)后恢復(fù)滿意，促進(jìn)了術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。

此外，病灶處大量分泌的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引發(fā)的炎癥反應(yīng)在IA發(fā)病中起著重要作用。TGF-β是一種具有雙向調(diào)節(jié)功能的多肽，在細(xì)胞各種正常生理活動(dòng)中起著重要作用[20]。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，有學(xué)者在研究IA發(fā)病機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)，TNF-α表達(dá)水平顯著升高，并且認(rèn)為其水平異常升高可引起損傷部位發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少，從而引發(fā)動(dòng)脈瘤[21]。同時(shí)，TNF-α還可促進(jìn)IL-6的合成，而IL-6具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化作用。因此，有效降低炎性因子水平成為臨床治療IA的關(guān)鍵[22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，2組TNF-α、IL-6、TGF-β水平均顯著下降，且研究組低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈填塞治療可明顯降低IA患者炎性因子水平。

綜上，雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈填塞治療可顯著降低IA患者體內(nèi)炎性因子水平，改善患者認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及預(yù)后，且安全性高。