呂其銘，劉 德，唐 源，陶玉華

高血壓性腦出血(HIGH)是目前發(fā)病率最高的腦血管疾病，患者腦內(nèi)動(dòng)靜脈破損，出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)自發(fā)性出血，而基底節(jié)區(qū)又是HIGH最常見(jiàn)的出血區(qū)域[1]。經(jīng)顳葉大骨瓣手術(shù)是搶救基底節(jié)區(qū)HIGH的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但手術(shù)傷害性大。隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)、顯微鏡輔助小骨窗經(jīng)側(cè)裂開(kāi)顱術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸在臨床中開(kāi)展[2-3]，其中微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)操作簡(jiǎn)單方便、耗時(shí)短，顯微鏡輔助小骨窗經(jīng)側(cè)裂開(kāi)顱術(shù)在傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，手術(shù)操作步驟更簡(jiǎn)潔，能巧妙利用腦組織與正常間隙，在非重要功能區(qū)進(jìn)行手術(shù)操作，二者均能一定程度減輕手術(shù)操作損傷腦組織?，F(xiàn)比較3種術(shù)式在基底節(jié)區(qū)HIGH中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取醫(yī)院2017年6月—2019年12月收治的166例基底節(jié)區(qū)HIGH患者，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同分為大骨瓣組(予經(jīng)顳葉大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療)70例、微創(chuàng)組(予微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)治療)46例及小骨窗組(予顯微鏡輔助小骨窗經(jīng)側(cè)裂開(kāi)顱術(shù)治療)50例。大骨瓣組男42例，女28例；年齡43～82(61.25±10.87)歲；高血壓病史3～20(13.25±5.57)年；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)6～15(11.47±3.41)分。微創(chuàng)組男32例，女14例；年齡46～79(62.58±11.49)歲；高血壓病史4～20(12.62±6.55)年；入院時(shí)GCS評(píng)分6～15(12.22±3.54)分。小骨窗組男34例，女16例；年齡41～80(64.15±8.95)歲；高血壓病史3～20(14.05±6.31)年；入院時(shí)GCS評(píng)分6～15(12.05±4.02)分。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的高血壓病史；經(jīng)頭顱CT示基底節(jié)區(qū)出血；出血量30～60 ml；具有不同程度的意識(shí)障礙；手術(shù)距發(fā)病時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：因動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形破裂、腦外傷等因素導(dǎo)致出血者；出現(xiàn)腦疝、雙側(cè)瞳孔散大者；合并重要器官功能不全者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1經(jīng)顳葉大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：患者取仰臥位并將頭偏向非術(shù)側(cè)，行氣管插管靜脈麻醉，然后做患側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口，大骨瓣進(jìn)顱，打開(kāi)硬腦膜，采取經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路或經(jīng)皮質(zhì)入路進(jìn)入血腫腔，清除暗紅色血腫，采用雙極電凝徹底止血，留置引流管，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)情況決定是否去骨瓣，血腫清除完畢后逐層縫合頭皮。術(shù)后根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否拔除顱內(nèi)引流管。

1.3.2微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)：患者麻醉方法同“1.3.1”，以頭部CT定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，將相應(yīng)長(zhǎng)度的穿刺針尾部固定在電鉆上，選擇合適的進(jìn)針?lè)较颍退衮?qū)動(dòng)電鉆，碎吸針逐層穿過(guò)頭皮、顱骨及硬腦膜后停止進(jìn)針，同時(shí)卸下電鉆，擰下碎吸針鉆頭，插入頓頭針芯，緩慢推至血腫腔內(nèi)，針體側(cè)管連接引流管，抽出針芯。準(zhǔn)備完成后從側(cè)引流管開(kāi)始抽吸血腫，抽出量為總量的30%～40%，抽吸完畢后使用等量生理鹽水沖洗置換，至沖洗液清亮。

1.3.3顯微鏡輔助小骨窗經(jīng)側(cè)裂開(kāi)顱術(shù)：患者麻醉方法同“1.3.1”，經(jīng)翼點(diǎn)小骨窗開(kāi)顱，在顳部做一4～5 cm的半弧形切口，使用顱鉆鉆一骨孔，再使用咬骨鉗將骨孔擴(kuò)大至3.0 cm×2.5 cm，十字形切開(kāi)硬腦膜，顯露外側(cè)裂中后部，纖維鏡下分開(kāi)側(cè)裂，達(dá)島葉表面可見(jiàn)局部島葉隆起，表面變?yōu)辄S色或藍(lán)黑色，穿刺血腫后沿穿刺道分開(kāi)1～2 cm島葉，謹(jǐn)慎處理血凝塊與出血血管及血腫壁，使用生理鹽水反復(fù)沖洗，至沖洗液清亮。血腫腔內(nèi)留置引流管，頭皮下妥善固定引流管，外接常壓引流袋。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1血腫清除率、再出血率：依據(jù)頭顱CT結(jié)果比較3組術(shù)后72 h血腫清除率、再出血率。頭顱CT顯示血腫最大層面計(jì)算體積，血腫清除率=(術(shù)前體積-術(shù)后體積)/術(shù)前體積×100%。

1.4.2術(shù)后并發(fā)癥：觀察3組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4.3近期預(yù)后：術(shù)后隨訪1個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[4]評(píng)估3組近期預(yù)后。

1.4.4遠(yuǎn)期預(yù)后：術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用改良Rankin量表(mRS)[5]評(píng)估3組遠(yuǎn)期預(yù)后。

2 結(jié)果

2.13組術(shù)后72 h血腫清除率及再出血率比較 3組術(shù)后72 h血腫清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，大骨瓣組與小骨窗組血腫清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著高于微創(chuàng)組(P<0.05)；3組術(shù)后72 h再出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血3組術(shù)后72 h血腫清除率及再出血率比較

2.23組術(shù)后并發(fā)癥比較 3組術(shù)后肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血及顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血3組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.33組近期預(yù)后比較 隨訪1個(gè)月，3組術(shù)后病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪1個(gè)月，3組GOS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，微創(chuàng)組與小骨窗組GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著高于大骨瓣組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血3組近期預(yù)后比較

2.43組遠(yuǎn)期預(yù)后比較 隨訪6個(gè)月，3組術(shù)后病死率和mRS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；大骨瓣組術(shù)后病死率和mRS評(píng)分顯著高于微創(chuàng)組和小骨窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；微創(chuàng)組與小骨窗組術(shù)后病死率和mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血3組遠(yuǎn)期預(yù)后比較

3 討論

HIGH后形成的腦內(nèi)血腫與繼發(fā)性腦水腫將導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，壓迫周邊腦組織，造成不同程度神經(jīng)損傷，故及時(shí)降低顱內(nèi)高壓、清除血腫是預(yù)防本病腦疝形成、降低病死率的主要方法[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與小骨窗組及微創(chuàng)組相比，大骨瓣組術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分最低，術(shù)后近遠(yuǎn)期病死率最高，這可能與經(jīng)顳葉大骨瓣手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中失血量多，術(shù)中操作復(fù)雜，易損傷正常腦組織，加劇神經(jīng)功能損傷，致術(shù)后腦水腫情況嚴(yán)重相關(guān)[7]。本研究中大骨瓣組術(shù)后6個(gè)月病死率高達(dá)42.86%，與何曉云[8]研究結(jié)果相似。微創(chuàng)組術(shù)后再出血率最高，高達(dá)17.39%，這與微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)中盲穿、術(shù)中止血困難相關(guān)，與梁偉等[9]研究結(jié)果一致。小骨窗組術(shù)后血腫清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少、患者遠(yuǎn)期存活率高，但其術(shù)后感染率較高，與顯微鏡輔助小骨窗經(jīng)側(cè)裂開(kāi)顱術(shù)不能實(shí)現(xiàn)一次性血腫清除，術(shù)中易傷及正常腦組織，誘導(dǎo)新的出血，且術(shù)中需持續(xù)注入纖溶藥物相關(guān)[10]。本研究小骨窗組術(shù)后顱內(nèi)感染率與大骨瓣組相似，與王淑麗[11]研究結(jié)果一致。

分析以上術(shù)式發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)經(jīng)顳葉大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)視野廣，能在直視下進(jìn)行血腫清除操作，止血效果良好，且去骨瓣減壓充分，適用于血腫較為表淺、腦內(nèi)血腫量大、壓迫中線明顯移位或已有腦疝形成、病情較為嚴(yán)重者，不適用于心肺功能差、手術(shù)耐受差的中老年患者[12]。微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，設(shè)備簡(jiǎn)單，無(wú)須行復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)腦組織損傷小，術(shù)后腦水腫程度輕，各類感染發(fā)生率低，對(duì)清除位置較深、體積較小的血腫有良好效果，適用于年紀(jì)大、手術(shù)耐受較差或血腫量>30 ml的皮質(zhì)及深部幕上血腫或病情穩(wěn)定、意識(shí)障礙程度輕的患者[13]。而顯微鏡輔助小骨窗經(jīng)側(cè)裂開(kāi)顱術(shù)在傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定改進(jìn)，手術(shù)操作步驟更簡(jiǎn)潔，并利用顯微鏡解決微創(chuàng)手術(shù)不能直視的弊端，開(kāi)放側(cè)裂池后可釋放部分腦脊液；此外，該術(shù)式最大的優(yōu)勢(shì)在于，能巧妙利用腦組織與正常間隙，在非重要功能區(qū)進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)腦組織損傷小，還可利用顯微鏡準(zhǔn)確尋找出血點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行止血并徹底清除血腫[14-15]。

綜上，經(jīng)顳葉大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)可在直視下清除血腫，實(shí)現(xiàn)減壓目的，但其近遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，適用于基底節(jié)區(qū)HIGH嚴(yán)重者；微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)治療后患者恢復(fù)快，但其不能有效減壓，適用于年紀(jì)大、手術(shù)耐受較差、出血情況較輕者；顯微鏡輔助小骨窗經(jīng)側(cè)裂開(kāi)顱術(shù)血腫清除及減壓效果好，患者術(shù)后恢復(fù)快，但對(duì)操作技術(shù)要求高，且術(shù)后易出現(xiàn)顱內(nèi)感染。建議臨床應(yīng)據(jù)患者具體情況選擇合適術(shù)式。