劉 春，鄒 勇，陶 琳，郭 燕

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)患者因肺通氣和換氣功能發(fā)生障礙，常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，使得臨床病死率明顯升高[1]。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)指不經(jīng)氣管插管或氣管切開進(jìn)行的通氣，是通過鼻面罩將呼吸機(jī)與患者相連，由呼吸機(jī)提供正壓支持完成輔助通氣的人工通氣方式。近年來，NIPPV已成為治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的有效手段[2]。雖該技術(shù)臨床應(yīng)用存在諸多優(yōu)勢，但仍有部分患者療效不滿意，且對于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者何時(shí)選擇行NIPPV、何時(shí)判斷療效及預(yù)測預(yù)后仍無定論[3]?；诖耍狙芯糠治霰驹菏罩蔚?28例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床資料，以期找到NIPPV治療成功的預(yù)測因素，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月—2020年9月本院收治的128例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足“慢性阻塞性肺疾病診治指南”中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；合并Ⅱ型呼吸衰竭，脈搏二氧化碳分壓(PaCO2)≥50 mmHg，脈搏氧分壓(PaO2)≤60 mmHg；依從性良好，可積極配合研究與治療；具有氣道保護(hù)能力，氣道分泌物較少，可自主咳嗽；血流動力學(xué)穩(wěn)定；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有NIPPV禁忌證者[5](如誤吸危險(xiǎn)性高，心跳或呼吸停止，面部、頸部和口咽腔有創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)史，上呼吸道梗阻等)；NIPPV使用時(shí)間<24 h；具有NIPPV相對禁忌證者[6](如無法配合NIPPV、意識不清、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重肺外臟器功能不全、消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、腸梗阻及有近期食管、上腹部手術(shù)史)。根據(jù)NIPPV治療是否成功分為成功組90例和失敗組38例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭2組一般資料比較

1.2研究方法 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、病程、合并疾病等。比較2組入院時(shí)心率、呼吸頻率、血氧飽和度、平均動脈壓，入院第一天血生化及免疫指標(biāo)，治療前及治療4 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果。通過Logistic回歸模型分析COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的影響因素；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析相關(guān)影響因素對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的預(yù)測價(jià)值。

1.3NIPPV治療方法 檢查呼吸機(jī)和連接管路是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，依據(jù)患者面部大小特征選擇適宜的口鼻面罩。呼吸機(jī)工作模式選擇為S/T模式，呼吸頻率10～16/min，吸氣相壓力(IPAP)從6～8 cmH2O開始，以每次上調(diào)2 cmH2O逐步調(diào)至12～20 cmH2O，呼氣相壓力(EPAP)從4～6 cmH2O起逐步調(diào)至4～10 cmH2O，并保持IPAP與EPAP間差值≥4 cmH2O。NIPPV時(shí)間：早期盡量連續(xù)應(yīng)用24 h以上，后間斷使用，每日3～4次、每次3～5 h。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分[7]：APACHEⅡ評分從年齡、健康、生理等3個(gè)方面進(jìn)行評估，總分0～60分，分?jǐn)?shù)越低表示患者健康情況越好。

1.4.2血生化指標(biāo)：所有患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血9 ml，3000 r/min離心10 min取血清，使用美國羅氏公司生產(chǎn)的Co-bas6000 E601型全自動免疫發(fā)光分析儀，嚴(yán)格按照說明書檢測白細(xì)胞、血紅蛋白、腦鈉肽、肌酐、鈉、鉀等血生化指標(biāo)。

1.4.3免疫指標(biāo)：抽取所有患者入院后次日晨空腹靜脈血3 ml，抗凝、3000 r/min離心10 min取上清液。由專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照說明將標(biāo)準(zhǔn)量的抗體置于流式管中，加入全血100 μl并漩渦混勻置于避光處15 min，將BD溶血素1.5 ml溶入流式管并于避光處孵育10 min直至完全透亮，再加入磷酸鹽緩沖溶液(PBS)洗滌1次并離心，棄上清液后再次加入PBS液洗滌2次，洗滌完成后加入1%固定液600 μl上機(jī)待檢。應(yīng)用FACSCalibur型流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+、CD3+水平。

1.4.4血?dú)夥治鲋笜?biāo)：治療前及治療2、4 h后抽取所有患者動脈血2 ml，使用GEMpremier3000型血?dú)夥治鰞x檢測pH值、PaCO2水平。

1.5NIPPV治療成功和失敗判定標(biāo)準(zhǔn)[8]若患者病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)夥治鲋笜?biāo)無明顯改善，出現(xiàn)新的癥狀或氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重不耐受，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，意識狀態(tài)惡化，最終導(dǎo)致氣管插管或死亡，則視為NIPPV治療失敗。若患者未出現(xiàn)上述情況，最終好轉(zhuǎn)出院則視為NIPPV治療成功。

2 結(jié)果

2.1影響COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的單因素分析 2組入院時(shí)心率、呼吸頻率、血氧飽和度、平均動脈壓、白細(xì)胞、血紅蛋白、腦鈉肽、肌酐、鈉、鉀水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。成功組入院第1日CD4+、CD8+、CD3+水平高于失敗組，APACHEⅡ評分低于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組治療前及治療2 h后pH值、PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；成功組治療4 h后pH值、PaCO2較對照組低(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 影響COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的單因素分析

2.2影響COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的多因素Logistic回歸分析 以NIPPV治療成功與否為因變量，以2組間有差異的臨床特征指標(biāo)(入院時(shí)APACHEⅡ評分、CD4+、CD8+、CD3+及治療4 h后pH值、PaCO2)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：入院時(shí)高APACHEⅡ評分及治療4 h后pH值、PaCO2未改善是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 影響COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的多因素Logistic回歸分析

2.3預(yù)測價(jià)值分析 ROC曲線分析顯示，入院時(shí)APACHEⅡ評分和治療4 h后pH值、PaCO2及三者聯(lián)合檢測曲線下面積分別為0.748、0.756、0.800、0.960，以三者聯(lián)合檢測曲線下面積最大，見表4及圖1。

表4 入院時(shí)APACHEⅡ評分及治療4 h后pH值、PaCO2對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭NIPPV治療成功的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 入院時(shí)APACHEⅡ評分及治療4 h后pH值、PaCO2對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的受試者工作特征曲線分析

3 討論

因肺泡過度通氣，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)易引起呼吸肌疲勞。機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，可改善肺氧合、減輕呼吸耗氧及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。NIPPV由于無創(chuàng)的特點(diǎn)已成為COPD合并呼吸衰竭患者的重要治療手段。本研究使用NIPPV治療成功率為70.31%，失敗率為29.69%，與既往研究結(jié)果相似[10]。由于部分患者仍面臨治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，故有關(guān)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的影響因素成為臨床研究的焦點(diǎn)問題。

APACHEⅡ是評估危重患者病情嚴(yán)重程度、判斷疾病發(fā)展趨勢的一種客觀、便捷且實(shí)用的評分系統(tǒng)[11]。APACHEⅡ評分可對患者病情做出評價(jià)，分值越高者病情越重、預(yù)后越差[12]。Mowitz等[13]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，臨床療效佳者APACHEⅡ評分顯著降低。本研究結(jié)果顯示，成功組入院時(shí)APACHEⅡ評分低于失敗組，且入院時(shí)高APACHEⅡ評分是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提示該指標(biāo)可用于預(yù)測NIPPV治療效果。

動脈血?dú)夥治鍪呛粑瞥Ｓ玫臋z查項(xiàng)目，通過檢測患者動脈血液酸度、血氧量及二氧化碳量，可評估肺臟將氧氣輸送至血液中并從血液中去除二氧化碳的能力[14]。COPD并發(fā)呼吸衰竭患者由于逐漸出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙及肺氣腫日益加重，可出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，通過分析患者動脈血?dú)饨Y(jié)果可判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[9]。然而，根據(jù)NIPPV治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化來判斷NIPPV治療是否成功及NIPPV治療后的監(jiān)測時(shí)間尚有不同意見。2009年《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》提出NIPPV治療后觀察1～2 h，根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。另有文獻(xiàn)指出需觀察4 h及其以上，才能判斷NIPPV治療是否成功[10]。本研究結(jié)果顯示，2組治療前及治療2 h后pH值、PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，成功組治療4 h后pH值、PaCO2較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)生上述結(jié)果的原因在于治療初期，患者機(jī)體需逐步適應(yīng)通氣的改善，同時(shí)還需逐步調(diào)整治療參數(shù)，故治療1～2 h動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)未見明顯改善；而治療4 h后，患者適應(yīng)度得到提高，NIPPV療效逐漸凸顯。此外，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療4 h后pH值、PaCO2未改善是影響COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與胡巖等[15]研究結(jié)果相似，進(jìn)一步說明NIPPV治療4 h后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)有無改善直接關(guān)系到該治療方法的成敗，對其療效判斷有重要參考意義。

淋巴細(xì)胞中的T細(xì)胞執(zhí)行特異性細(xì)胞免疫和調(diào)節(jié)功能，在人體免疫系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用。既往雖然無T淋巴細(xì)胞與NIPPV治療成功的相關(guān)性研究，但是Sun等[16]認(rèn)為COPD不同時(shí)期存在不同的Th1/Th2細(xì)胞因子，CD4+特異性轉(zhuǎn)換和活化可能是COPD免疫炎癥反應(yīng)的啟動機(jī)制之一。本研究結(jié)果中，成功組CD4+、CD8+、CD3+水平顯著高于失敗組，其原因可能是失敗組T淋巴細(xì)胞亞群水平明顯降低，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能明顯降低，機(jī)體抵抗力下降，造成病情進(jìn)一步加重，從而增大了NIPPV治療的難度。

此外，本研究采用ROC曲線分析入院時(shí)APACHEⅡ評分和治療4 h后pH值、PaCO2及三者聯(lián)合檢測對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示以三者聯(lián)合檢測曲線下面積最大。提示入院時(shí)APACHEⅡ評分和治療4 h后pH值、PaCO2及三者聯(lián)合檢測對NIPPV治療成功與否有一定預(yù)測價(jià)值，臨床需綜合三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估以提高預(yù)測準(zhǔn)確性[17]。

綜上所述，入院時(shí)高APACHEⅡ評分及治療4 h后pH值、PaCO2未改善是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測患者入院時(shí)APACHEⅡ評分及治療4 h后動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果可提高NIPPV治療成功的預(yù)測價(jià)值。對伴有上述危險(xiǎn)因素患者臨床需加強(qiáng)干預(yù)，進(jìn)而提高NIPPV治療成功率。