李 倩 姜永紅 姜之炎 張超群 李 文 萬莉萍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科，上海市 200032

醫(yī)學(xué)因解除人類病痛，恢復(fù)人體健康而生。人文是關(guān)注人的精神和心理需求的學(xué)科。隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)與人文互相融合共同發(fā)展是主流。醫(yī)患溝通能力是核心臨床能力之一，在醫(yī)學(xué)教育中的重要性越來越顯著。醫(yī)患關(guān)系中除科技關(guān)系外，極為重要的就是人文關(guān)系[1]。和諧的醫(yī)患關(guān)系是獲得良好就醫(yī)效果的基本保證。對醫(yī)學(xué)院校而言，提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)主要有兩個階段[2]：第一階段是把醫(yī)學(xué)人文教育滲入醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識的教授過程中，第二階段為在臨床實(shí)踐階段中充分體現(xiàn)人文教育特色。臨床實(shí)習(xí)階段為醫(yī)患溝通教育最好的實(shí)踐階段，因?yàn)闀苯咏佑|患者及家屬，通過這種鮮活、真實(shí)的親身體驗(yàn)可使醫(yī)學(xué)生深刻認(rèn)識到良好的醫(yī)患溝通技巧對診斷及治療正確性、有效性的直接影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年4—8月來我科實(shí)習(xí)的上海中醫(yī)藥大學(xué)五年制學(xué)生38名，研究生及規(guī)培生28名，共66名。

1.2 調(diào)查方法 采用評估醫(yī)學(xué)生溝通技能的常用量表之一——SEGUE量表，進(jìn)行初篩及復(fù)評。調(diào)查由3名兒科主治醫(yī)師以上職稱，1名住院醫(yī)師的老師對調(diào)查對象進(jìn)行測評、講解及答疑。量表內(nèi)容分五部分。第一部分為準(zhǔn)備啟動，包括稱呼病人、問診的理由、介紹問診和查體的過程、建立信任關(guān)系、保護(hù)病人隱私；第二部分為信息收集，包括讓病人講述自己的看法、詢問影響疾病的因素、與病人討論診療經(jīng)過、疾病對生活的影響，討論生活方式及溝通態(tài)度等；第三部分為信息給予，包括解釋檢查的理論依據(jù)、告知病人身體情況、語言通俗性等；第四部分為理解病人，包括認(rèn)同病人，感謝配合，表達(dá)關(guān)心和尊重；第五部分為結(jié)束問診，包括詢問病人及家屬意愿，說明診治方案。醫(yī)患溝通技能評價量表(SEGUE)由美國西北醫(yī)科大學(xué)Gregory Makoul等人2001年編制，是評估醫(yī)學(xué)生溝通技能的常用量表之一。我國2006年中國醫(yī)科大學(xué)首次引進(jìn)該量表并進(jìn)行中文版修訂與試用，認(rèn)為該量表可以有效地測量和評價中國醫(yī)學(xué)生的溝通能力。醫(yī)患溝通技能評價量表從以上5個層面進(jìn)行分析，觀察學(xué)生在哪個層面存在問題，重點(diǎn)給予教育，總分25分。原版只以是/否評價，過于單一，當(dāng)表現(xiàn)介于兩者之間，容易出現(xiàn)“天花板”或“地板”效應(yīng)，故在實(shí)際評價中將是/否改為無/有，對“有”增加程度評分或賦予權(quán)重?？偡衷黾拥?00分，每題4分。

1.3 實(shí)施方案 (1)對進(jìn)入我科室的新實(shí)習(xí)醫(yī)生(包括本科生、研究生、規(guī)培生)進(jìn)行醫(yī)患溝通技能評價量表(SEGUE)初評：具體為在沒有提前告知的情況下，帶教老師讓實(shí)習(xí)醫(yī)生親自采集患兒病史、?？茩z查。帶教老師以SEGUE量表為標(biāo)準(zhǔn)對實(shí)習(xí)醫(yī)生的表現(xiàn)打分，評價該實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力，查找其存在的問題。(2)兒科醫(yī)患溝通課程講解示范：邀請高年資醫(yī)師對溝通經(jīng)驗(yàn)，不良事件告知技巧等進(jìn)行講解示范，包括知情同意權(quán)的保障；入院出院、會診和隨訪的解釋告知；討論患兒隱私保護(hù)的細(xì)節(jié)及注意事項(xiàng)。并對實(shí)習(xí)醫(yī)生的SEGUE量表初評作出針對性的可參考意見，指出其優(yōu)點(diǎn)及不足之處，并告知注意事項(xiàng)。(3)采取多種方法提高實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力：如醫(yī)患角色互換體驗(yàn)、臨床案例分組討論、健康宣教、臨床醫(yī)患溝通實(shí)訓(xùn)等多種途徑。(4)SEGUE量表的再評估：培訓(xùn)后也無提前告知進(jìn)行醫(yī)患溝通技能評價的情況下，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生再次親自采集患兒病史和專科檢查，再次打分，評價培訓(xùn)效果。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 發(fā)放評分量表66份，回收65份，1份未回收，有效量表回收率為98%。

2.2 醫(yī)患溝通技能初評及復(fù)評數(shù)據(jù) 應(yīng)用SEGUE量表對本科生、研究生、規(guī)培生的醫(yī)患溝通技能初評及復(fù)評數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，培訓(xùn)后五個環(huán)節(jié)評分及總分明顯高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1、表2。

表1 本科生培訓(xùn)前后的SEGUE評分對比分)

表2 研究生、規(guī)培生培訓(xùn)前后的SEGUE 評分對比分)

3 討論

3.1 醫(yī)患溝通技能教育在兒科臨床實(shí)習(xí)中的重要性

3.1.1 兒科的特殊性：兒科學(xué)是一個特殊學(xué)科，在臨床中，所診治的都是孩子。一為家長對孩子的珍愛程度漸增，家長對醫(yī)生的各項(xiàng)要求也無形中有所提高；二是隨著二胎政策的放開，兒科患者逐漸增長但兒科醫(yī)生日益缺乏的形勢下，醫(yī)生壓力也日益增加，醫(yī)患關(guān)系在兒科更為突出；三則年齡小的患兒不會表達(dá)，告知的病情信息可能不準(zhǔn)確，為醫(yī)生采集病史資料造成了一定困難；四為有些患兒見到陌生人害怕驚恐，用哭吵來表達(dá)自己的情緒，所以就醫(yī)環(huán)境較雜亂，這些特殊性確實(shí)導(dǎo)致醫(yī)患溝通的難度加大。

3.1.2 培養(yǎng)兒科實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通技能的重要性：實(shí)習(xí)醫(yī)生對患兒及家長采集病史，為患兒進(jìn)行體格檢查，是醫(yī)患溝通初步建立的過程。醫(yī)生對患兒的態(tài)度、溝通技能，患兒和家長對醫(yī)生信任程度、配合程度直接影響到病史采集的全面性、準(zhǔn)確性和及時性，影響到體格檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和全面性、診治的正確規(guī)范及順利進(jìn)行，最終影響到醫(yī)患之間和諧關(guān)系的建立，所以兒科更是對醫(yī)患溝通技能實(shí)踐考驗(yàn)的場所。

3.2 醫(yī)患溝通技能教育在兒科臨床實(shí)習(xí)的效果評價 醫(yī)患溝通技能教育應(yīng)用于兒科實(shí)習(xí)帶教中，通過SEGUE量表的評價，看到了本科生、研究生及規(guī)培生醫(yī)患溝通能力的提升，但也暴露出一些問題?，F(xiàn)總結(jié)如下：

3.2.1 由于家長對孩子的珍愛以及家長對實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)有所懷疑，且因?qū)嵙?xí)醫(yī)生入科前僅停留在醫(yī)學(xué)書本理論知識階段，缺乏醫(yī)療實(shí)踐，更缺乏醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)，無法取得家長的信任，致使有些家長拒絕回答其詢問的病情，后通過帶教老師在身邊恰當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)和幫助，緩和了醫(yī)患關(guān)系。實(shí)習(xí)學(xué)生通過實(shí)踐過程深刻得知基礎(chǔ)與臨床知識固然十分重要，但與患兒及家長的溝通也亦然重要，為將來步入臨床工作提高醫(yī)患溝通技巧打下基礎(chǔ)。

3.2.2 SEGUE量表的五個層面中，實(shí)習(xí)醫(yī)生大多沒有接觸過問診，理解病人也欠缺。帶教老師針對其出現(xiàn)的問題采取了針對性措施：(1)要讓實(shí)習(xí)醫(yī)生真正從思想上重視醫(yī)患溝通的重要性，舉例說明醫(yī)患溝通技能是醫(yī)學(xué)生必須具備的基本職業(yè)技能。(2)給予更多接觸患兒的機(jī)會，如門診跟診，病房收治病人，對新病人進(jìn)行采集病史及體格檢查。(3)帶教老師詳細(xì)講解溝通技巧，包括醫(yī)者認(rèn)真傾聽、接受、鼓勵等；適時捕捉到針對不同患兒的溝通方式，有針對性對患兒及家屬進(jìn)行耐心解答和及時反饋。(4)采用角色互換方式，真正讓實(shí)習(xí)醫(yī)生體會到病人及家長欲了解病情的急迫心情，耐心講解示范，并采用分組討論，使其正確處理新的醫(yī)患關(guān)系。

3.2.3 具體五個層次培訓(xùn)前后情況分析：(1)培訓(xùn)前準(zhǔn)備啟動環(huán)節(jié)主要為稱呼別人、介紹自己、建立信任關(guān)系、保護(hù)病人隱私等，經(jīng)過培訓(xùn)，效果明顯，培訓(xùn)前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。(2)信息采集方面，因?yàn)橛羞^書寫多份大病例的緣故，故這部分完成的較全，但提出很多無效問題，問診時間較長，不能在最短時間內(nèi)做出更有針對性的問診。通過培訓(xùn)，如給予更多接觸患兒的機(jī)會；加強(qiáng)對兒童常見病的系統(tǒng)學(xué)習(xí)；為書寫大病歷加深印象；查房時匯報病史等途徑提高信息采集能力。培訓(xùn)后無效問題提出較前好轉(zhuǎn)，問診時間也控制的相對合理。本文結(jié)果顯示，培訓(xùn)前后評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。(3)信息給予部分較欠佳，大多只關(guān)注作為醫(yī)生的問診需要，忽略了患兒及家長要求得知病情的心情，有些醫(yī)生忘記將查體及化驗(yàn)情況做說明，沒有對患兒的現(xiàn)階段病情做一個詳細(xì)的評價，也未告知家長。通過采用角色互換方式，讓醫(yī)生真正理解到病患的真正需求，包括與患兒及家長交談時，語言要簡明清晰，不用專業(yè)術(shù)語，使用對方能理解的詞匯，而用生活語言告知所做檢查的意義、身體情況等。通過培訓(xùn)信息給予部分有較大提升，評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。(4)理解病人方面，由于醫(yī)患之間的知識不對等是個不爭的事實(shí)，醫(yī)生容易忽略患兒及家長的接受能力，而此時更應(yīng)該表現(xiàn)出關(guān)心、關(guān)注與理解，始終體現(xiàn)出尊重。針對這一環(huán)節(jié)，帶教老師采用角色互換，并親自示范如何耐心傾聽患者的敘述，恰當(dāng)運(yùn)用表揚(yáng)與鼓勵的技巧，認(rèn)同患者的感受，及時對患者的感受進(jìn)行反饋，在交流中不斷獲取患者及家長的反饋信息。培訓(xùn)前后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。(5)結(jié)束問診環(huán)節(jié)，大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生都沒有詢問患兒及家長是否有其他問題需要探討，也沒有進(jìn)一步說明下一步的診治方案。這種情況大多因?yàn)閷?shí)習(xí)醫(yī)生臨床知識較少，對該病的最新診療指南不清晰，沒有完備的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過告知實(shí)習(xí)醫(yī)生這一部分需要重視的內(nèi)容，并加強(qiáng)演練，培訓(xùn)后評分有明顯提高，培訓(xùn)前后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。由此可見醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)有明顯效果。

4 總結(jié)

醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)人文屬性和藝術(shù)性的體現(xiàn),是醫(yī)學(xué)實(shí)踐性和道德性的必然要求[2]。良好的醫(yī)患溝通首要是醫(yī)者要有良好的人文素養(yǎng)和職業(yè)精神。其次醫(yī)者要掌握良好的溝通技巧，溝通不充分往往會造成醫(yī)患之間的誤解和矛盾。運(yùn)用SEGUE量表可客觀評價實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，明確了解在臨床醫(yī)患溝通過程中存在的相應(yīng)的矛盾和問題，逐步提高醫(yī)患溝通能力[3]。

有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系正朝著合作式、以“患者為中心”模式轉(zhuǎn)換，因此提高與患者的溝通能力,是作為臨床醫(yī)生的道德要求,是醫(yī)學(xué)倫理的實(shí)踐,是醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的展現(xiàn)。在兒科臨床教學(xué)中融入人文教育，培養(yǎng)并提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，減少誤解和糾紛，提高患兒依從性，才能培養(yǎng)出符合新時代職業(yè)要求的醫(yī)學(xué)人才，達(dá)到構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的目的。