洪麗莉

中國人民武裝警察部隊安徽省總隊醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽省合肥市 230041

膽汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis，BRG)是外科膽囊切除手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，膽囊切除術(shù)后，可導(dǎo)致胃竇—幽門—十二指腸運動失衡、膽汁酸代謝異常、Oddi 括約肌生理功能障礙、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)變化等，最終繼發(fā)BRG[1]。臨床癥狀以胃脹、腹痛、惡心嘔吐、口苦等多見。我科自2017年1月—2019年12月以達(dá)立通聯(lián)合雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液治療膽囊切除術(shù)后BRG，取得了顯著的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗前已經(jīng)通過本院倫理委員會審核，選取2017年1月—2019年12月我院消化科診斷為膽囊切除術(shù)后伴有BRG的102例患者，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組51例。其中試驗組中男30例，女21例；年齡25～78歲，平均年齡(46.97±5.66)歲；病程6個月～11 年，平均病程(17.89±2.17)個月；膽汁反流程度：輕度19例，中度24例，重度8例。對照組中男28例，女23例；年齡27～75歲，平均年齡(45.80±5.11)歲；病程5個月～9年，平均病程(15.41±1.99)個月；膽汁反流程度：輕度17例，中度23例，重度11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)有膽囊切除術(shù)病史；(2)臨床癥狀、胃鏡、病理等檢查符合BRG的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(3)中醫(yī)的臨床主證和次證，符合 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中肝氣犯胃證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)近兩周未服用抑酸藥和保護胃黏膜藥物；(5)受試者臨床試驗前簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有嚴(yán)重的心血管、肝、腎、肺、胃腸等臟器器質(zhì)性疾病者；(2)年齡<18歲，或>80歲；(3)對所用藥物過敏者，或禁忌或慎用者；(4)妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法 對照組口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(江蘇豪森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：H20052136，規(guī)格：20mg/粒)，1粒/次，2次/d，鋁鎂加混懸液(揚州一洋制藥有限公司生產(chǎn)，批號：H10980322，規(guī)格：15ml/袋)，1袋/次，3次/d。試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用達(dá)立通顆粒(南昌弘益藥業(yè)生產(chǎn)，批號：Z20050001，規(guī)格：6g/袋)，1袋/次，3次/d；兩組療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) (1)癥狀積分情況：對兩組治療前后的臨床癥狀的指標(biāo)(腹痛、腹脹、惡心嘔吐、口苦)進行評分。按照癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率分別評為輕度(1分)、中度(2分)及重度(3分)，上述兩種積分相加作為患者的癥狀積分。(2)胃鏡檢查結(jié)果評分：膽汁反流性胃炎參考kleba內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度、中度、重度。根據(jù)分級進行評分：胃黏膜正常為0分；輕度為1分；中度為2分；重度為3分。對兩組患者分別于治療前、治療4周后通過胃鏡檢查結(jié)果給予評分。(3)胃內(nèi)24h膽汁檢測：分別于治療前、治療4周后對兩組患者的24h胃內(nèi)膽汁變化相關(guān)指標(biāo)進行監(jiān)測，器械選擇為Bilitec 2000便攜式膽汁監(jiān)測儀，監(jiān)測指標(biāo)包括反流次數(shù)，24h反流總時間(膽紅素吸收值>0.14)百分比，最長反流時間和反流持續(xù)>5min次數(shù)。(4)安全性評估：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。(5)治療前及治療后抽血監(jiān)測肝功能和腎功能，肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)、總膽紅素(TBIL)和總蛋白(TP)，腎功能指標(biāo)包括肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、和尿酸(UA)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀積分比較 治療前，兩組各癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。治療后，兩組患者均較治療前顯著降低；且相對于對照組，試驗組臨床癥狀改善得更加顯著，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較分)

2.2 兩組內(nèi)鏡評分比較 治療前，兩組內(nèi)鏡評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均較治療前顯著改善，且試驗組的內(nèi)鏡評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組24h膽汁相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組的各項指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)過4周治療后，兩組的各項指標(biāo)均較治療前顯著下降，且試驗組下降得更加顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療前后肝、腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組肝、腎功能指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組各項指標(biāo)與治療前比較無明顯差異(P>0.05)，且組間比較也無明顯差異(P>0.05)，治療前后兩組肝腎功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，見表4。

表2 兩組治療前后內(nèi)鏡評分比較分)

表3 兩組治療前后24h膽汁相關(guān)指標(biāo)比較

表4 治療前后肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 兩組安全性比較 兩組均無藥物過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療期間對照組出現(xiàn)腹瀉1例，便秘1例；試驗組出現(xiàn)頭痛1例，腹瀉1例；兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率均為3.92%(χ2=0.000，P=1.000)，且均程度輕微，無須終止治療。

3 討論

膽囊切除術(shù)后BRG與胃動力下降、膽囊功能異常、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡和心理障礙等因素密切相關(guān)。研究顯示消化間期移行復(fù)合波(Migrating motor complex，MMC)Ⅱ相十二指腸內(nèi)胰液膽汁和分泌量大，而膽囊切除術(shù)后的狗在此期幽門松弛頻率明顯增多，故十二指腸胃反流量增大。同時MMCⅢ相收縮明顯減少，導(dǎo)致通過收縮清除反流物的功效顯著減弱，反流物對胃黏膜的侵襲作用時間延長。而膽囊收縮素(CCK )可調(diào)節(jié)十二指腸運動和胃排空，膽囊切除術(shù)后，由于CCK失去了反饋抑制，導(dǎo)致顯著增加，大量的CCK加強了膽總管平滑肌的收縮，促使膽汁反流明顯加重[4]。

雷貝拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，對胃酸有顯著的抑制作用，不僅可因此減少胃酸對胃黏膜屏障的侵襲，發(fā)揮其促進胃黏膜的再生修復(fù)、保護胃黏膜的功效，同時可抑制胰液和膽汁的分泌，減少其對胃黏膜的損傷; 同時鋁鎂加混懸液為黏膜保護劑，一方面有明顯保護胃黏膜的作用，另一方面可通過酸性環(huán)境下結(jié)合胃蛋白酶、胃內(nèi)膽汁酸，抑制兩者對胃黏膜的損傷[5]。本文結(jié)果顯示，雷貝拉唑和鋁鎂加混懸液治療膽囊切除術(shù)后的BRG不僅可緩解臨床癥狀，而且可改善胃黏膜的炎癥狀態(tài)，對減少膽汁反流有一定的抑制作用。

達(dá)立通顆粒由柴胡、木香、雞矢藤、枳實等12味中藥組成，具有和胃降逆、清熱解郁、通利消滯等功效。研究顯示[5]達(dá)立通顆粒有促進胃腸動力、加快小腸運動的作用，并且能緩解腹脹、腹痛、噯氣、惡心、嘔吐等臨床癥狀。本文結(jié)果證實了達(dá)立通顆粒聯(lián)合雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液在改善患者臨床癥狀腹痛、腹脹、惡心嘔吐、口苦方面有明顯效果，且明顯優(yōu)于單純使用雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液。通過胃鏡下觀察，達(dá)立通顆粒聯(lián)合治療對胃黏膜炎癥修復(fù)有明顯的改善作用，相比單純使用雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液更加有效。同時，對比24h膽汁反流總時間百分比、反流次數(shù)、反流持續(xù)>5min次數(shù)、最長反流時間可以顯示，能更加有效減少膽汁反流，從而減少膽汁對胃黏膜的刺激和損傷，且無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，達(dá)立通顆粒聯(lián)合雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液能更加有效改善BRG癥狀和胃黏膜的損傷，更有效減少膽汁的反流，并且副作用少、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。