管懷進(jìn) 卞洪俊 張靖東 姜瑾

白內(nèi)障是由于先天或后天性各種因素導(dǎo)致晶狀體混濁，視力逐漸下降并最終造成失明的一種疾病。近年來，由于白內(nèi)障摘除手術(shù)的廣泛開展，白內(nèi)障致盲率明顯下降[1]。手術(shù)形式由原來的大切口轉(zhuǎn)變?yōu)樾∏锌谠俚浆F(xiàn)在的的超聲乳化術(shù)，手術(shù)本身也得到了質(zhì)的提高。1976年，Kelman完成首例超聲乳化術(shù)，該手術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后散光小等諸多優(yōu)勢，利用流體動(dòng)力學(xué)，以灌注與抽吸所產(chǎn)生的負(fù)壓破碎混濁晶狀體核并吸除皮質(zhì)[2]。隨著現(xiàn)階段超聲乳化技術(shù)的日益完善，白內(nèi)障手術(shù)正逐步從復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，由手術(shù)切口所導(dǎo)致的角膜散光問題也越來越受到臨床工作者重視，如何最大限度減少手術(shù)源性散光，幫助患者更好地恢復(fù)視功能，成為眼科醫(yī)生最關(guān)心的問題之一[3，4]。本研究通過比較不同切口的應(yīng)用對超聲乳化術(shù)后患者角膜地形圖與角膜散光的影響，旨在為正確選擇手術(shù)切口方向以達(dá)到較好的視覺質(zhì)量提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析本院2018年9月至2019年12月共181例(200只眼)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者臨床資料，依照患者切口，行強(qiáng)軸角膜切口的患者62例(70只眼)納入A組，將行顳側(cè)透明角膜切口57例納入B組(62只眼)，行右上方透明角膜切口62例納入C組(68只眼)。A組包括男性33例，女性29例；年齡50～80歲，平均(64.76±6.05)歲；以 Emery 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行晶狀體硬度分級，Ⅰ級核5只眼，Ⅱ級核33只眼，Ⅲ級28只眼，Ⅳ級核4只眼。B組包括男性30例，女性27例；年齡53～79歲，平均(64.95±5.88)歲；以 Emery 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行晶狀體硬度分級，Ⅰ級核4只眼，Ⅱ級核29只眼，Ⅲ級24只眼，Ⅳ級核5只眼。C組包括男性32例，女性30例；年齡50～80歲，平均(64.76±6.05)歲；以 Emery 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行晶狀體硬度分級，Ⅰ級核5只眼，Ⅱ級核30只眼，Ⅲ級29只眼，Ⅳ級核4只眼。3組患者一般資料比較(P>0.05)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡相關(guān)性白內(nèi)障，患者矯正視力眼前指數(shù)至0.3；(2)年齡 45～80歲；(3)患者配合相關(guān)檢查；(4)晶狀體核分級為Ⅰ～Ⅳ級。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并嚴(yán)重的高血壓或糖尿病等全身性疾病影響手術(shù)進(jìn)行；(2)合并高度近視，玻璃體液化及晶狀體韌帶脆弱；(3)合并眼外傷；(4)角膜曲率<40 D 或>50 D；(5)角膜出現(xiàn)白斑，角膜混濁影響成像；(6)術(shù)后創(chuàng)口漏水使用創(chuàng)口縫線進(jìn)行縫合；(7)既往眼部手術(shù)史；(8)術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)水平<1800 個(gè)/mm2；(9)合并青光眼等并發(fā)癥。

四、方法

A組行強(qiáng)軸角膜切口，切口的部位是最大角膜屈光力子午線軸位，B組行顳側(cè)透明角膜切口手術(shù)，沿顳側(cè)角膜緣內(nèi)0.5～1.0 mm(左眼：3點(diǎn)鐘方位；右眼：9點(diǎn)鐘方位)；C組行右上方透明角膜切口，沿右上方角膜緣0.5～1.0 mm(左眼在鼻側(cè)，右眼在顳側(cè))；使用3.0 mm角鞏膜穿刺刀，垂直角膜進(jìn)行穿刺約 0.5 mm，角膜板層中移行1.75 mm左右，穿刺進(jìn)入前房，注入1.0%透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約為5.5 mm，核上水分離、層間水分離結(jié)合充分水分離皮質(zhì)及核，當(dāng)晶狀體核可以自由旋轉(zhuǎn)后，吸出晶狀體核與皮質(zhì)，前房內(nèi)注入1.0%透明質(zhì)酸鈉，擴(kuò)大切口，囊袋中植入合適的丙烯酸酯折疊型人工晶狀體，將黏彈劑吸出，前房重建，閉合切口。

五、觀察指標(biāo)

1.視力恢復(fù)情況：通過國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，測定患者術(shù)前1 d，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月視力水平，所有患者均由專業(yè)人員測定，每個(gè)患者測量3次，取平均值。

2.角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率：術(shù)前1 d，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，通過非接觸式角膜內(nèi)皮鏡測量患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，患眼適量使用人工淚液以防止淚膜分布不均，影響結(jié)果，自然瞳孔下，定位、對焦，選擇角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)以及分布狀況良好的區(qū)域，重復(fù)測量3次，取平均值，計(jì)算角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率。角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率=(術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)-術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù))/術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。

3.角膜地形圖：術(shù)前1 d，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，通過日本TMS-4N角膜地形圖測量系統(tǒng)檢測，每次采集4次圖像，選最好的一次記錄角膜散光度、表面不對稱指數(shù)(surface asymmetry index,SAI)、表面規(guī)則指數(shù)(surface regularity index,SRI)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組視力恢復(fù)情況比較

3組患者術(shù)后裸眼視力均高于術(shù)前(P<0.05)；3組患者術(shù)后裸眼視力比較(P>0.05)。見表1。

表1 3組視力恢復(fù)情況比較

二、兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較

A組、B組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低于C組(P<0.05)。見表2。

表2 3組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較

三、兩組散光性質(zhì)比較

A組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月順逆性散光與術(shù)前比較(P>0.05)；B組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月順規(guī)比例較術(shù)前升高，C組逆規(guī)比例較術(shù)前升高(P<0.05)。見表3。

表3 3組散光性質(zhì)比較

四、兩組角膜散光度比較

3組術(shù)后角膜散光度均較術(shù)前升高(P<0.05)；A組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜散光度均低于B組，B組低于C組(P<0.05)。見表4。

表4 3組角膜散光度比較

五、兩組角膜地形圖比較

分析術(shù)前與術(shù)后的角膜地形圖變化，患者術(shù)后切口部位角膜周邊均變平坦、凹陷，平坦區(qū)域呈尖端指向角膜中央楔形，中央?yún)^(qū)的角膜曲率輕度改變，且小于周圍角膜，術(shù)后可見表面不規(guī)則改變隨時(shí)間推移以及切口的修復(fù)，角膜曲率大致同術(shù)前水平。3組術(shù)后1周，SAI、SRI均較術(shù)前增高，術(shù)后1個(gè)月，A組SAI、SRI降低至術(shù)前水平，術(shù)后3個(gè)月，B組、C組患者SAI、SRI降至術(shù)前水平，A組術(shù)后1周、1個(gè)月SAI、SRI水平低于B組，B組低于C組(P<0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月 SAI、SRI水平比較(P>0.05)。A組患者角膜地形圖改變小于B組，B組小于C組，A組對角膜表面形態(tài)的影響較小，角膜變形恢復(fù)較早。

表5 3組不同時(shí)期SAI、SRI水平比較

討 論

現(xiàn)代超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)多使用透明角膜切口，其可選擇不同切口位置，尤其是對于眼窩較深的患者可選擇易接觸的顳側(cè)切口[5，6]。顳側(cè)透明角膜切口不受眉弓以及左、右眼的影響，可有效減少貝爾現(xiàn)象，與此同時(shí)顳側(cè)切口角膜隧道和虹膜面相互平行，利于手術(shù)操作[7]。

Kim等[8]研究結(jié)果表明不同切口超聲乳化術(shù)無論是鞏膜隧道切口或透明角膜切口，患者術(shù)后視力均得到不同程度的提高，獲得良好視覺質(zhì)量，本研究中術(shù)后患者視力水平均優(yōu)于術(shù)前，與其研究結(jié)果一致，且不同時(shí)間點(diǎn)比較均無明顯差異。角膜是眼球屈光的重要組成部分，其結(jié)構(gòu)和形態(tài)的完整性是術(shù)后維持角膜透明的關(guān)鍵[9]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞層作為維持角膜正常生理功能的重要組織結(jié)構(gòu)，損失后只能通過周圍細(xì)胞移行以及擴(kuò)大覆蓋后彈力層來進(jìn)行代償，損失過多可導(dǎo)致角膜水腫、大泡性角膜病的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致視力的喪失[10，11]。白內(nèi)障手術(shù)中使用的超聲乳化針頭振動(dòng)所產(chǎn)生的熱量以及晶狀體核碎片不可避免引起不同程度角膜內(nèi)皮損害。本研究中A組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低于B組，B組低于C組，這一方面是是由于右上方透明角膜切口距離角膜手術(shù)中心較近，對前房擾動(dòng)較大有關(guān)，另一方面角膜上方切口容易產(chǎn)生逆規(guī)性散光， 而顳側(cè)切口則會(huì)導(dǎo)致順規(guī)性散光[12]。

角膜地形圖可較為精確、全面、客觀顯示角膜形態(tài)、屈光分布等，是有效了解角膜屈光狀態(tài)的有效定量分析手段。本研究中A組患者角膜地形圖改變小于B組，B組小于C組，強(qiáng)軸切口對角膜表面形態(tài)的影響最小，角膜變形恢復(fù)較早，其次為顳側(cè)切口，Ranjini等[13]研究結(jié)果支持本結(jié)論。分析其原因，一方面強(qiáng)軸切口在術(shù)后愈合過程中對角膜原有結(jié)構(gòu)影響較小,能較好的保持角膜原有形態(tài)結(jié)構(gòu)。上方透明角膜切口受到眼瞼壓迫，這種壓力不利于患者角膜表面形態(tài)恢復(fù)，此外上方透明角膜切口受眉弓與眼窩深淺的影響，切口進(jìn)路陡峭進(jìn)入前房，切口受到較大張力，造成角膜變形，引起角膜表面形態(tài)變化[14]。

綜上所述，強(qiáng)軸切口、顳側(cè)透明角膜切口、右上方透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，患者術(shù)后視力均可得到有效恢復(fù)，強(qiáng)軸切口患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低，對角膜散光度的影響較小，角膜表面形態(tài)恢復(fù)較快。