趙 闖 路永平

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院功能檢查科，河南鄭州 450002

心悸、胸痹是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，臨床發(fā)病率、死亡率逐年升高，并且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。隨著中醫(yī)對(duì)該類(lèi)疾病認(rèn)識(shí)的逐步加深，中醫(yī)藥在治療心悸、胸痹中逐漸發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2-6]。毛德西教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，第三批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家工作室指導(dǎo)老師。毛德西教授從醫(yī)六十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療心血管等疾病。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析毛德西教授運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療心悸、胸痹的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其用藥規(guī)律，為臨床治療此類(lèi)疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年2 月—2020 年1 月毛德西教授在河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療心悸、胸痹患者的處方，其中心悸處方28 首、胸痹處方39 首。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中心悸、胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)遣方用藥以益氣養(yǎng)陰法為主；③醫(yī)案記錄較完整，病歷、方藥書(shū)寫(xiě)完善。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未使用中藥治療的處方；②處方字跡難以識(shí)別的病歷記錄；③確診但伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 數(shù)據(jù)處理

依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[8]、《中藥學(xué)》[9]，對(duì)所錄入的中藥名首先進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化處理。如：“岷當(dāng)歸”改為“當(dāng)歸”，“炙黃芪”改為“黃芪”。在“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”[10]中，將預(yù)處理過(guò)的病例信息，錄入“平臺(tái)管理”系統(tǒng)，完成錄入后，由雙人分別進(jìn)行數(shù)據(jù)審核，以確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性[11]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

進(jìn)入“方劑分析”，通過(guò)“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”，運(yùn)用“頻次統(tǒng)計(jì)”“組方規(guī)律”“新方分析”功能分別對(duì)心悸、胸痹信息進(jìn)行分析，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)出[12-13]。

2 結(jié)果

2.1 心悸的藥物頻次、組方規(guī)律及新方分析

2.1.1 藥物歸經(jīng) 在“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”中，對(duì)28 首心悸處方中藥物的歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。見(jiàn)表1。

表1 心悸處方中藥物歸經(jīng)分布

2.1.2 頻次統(tǒng)計(jì)分析 28 首心悸處方中共涉及中藥67 味，在“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中選擇“頻次統(tǒng)計(jì)”，使用頻數(shù)在8 次以上的藥物有12 種，其中使用頻次較高的藥物是麥冬、太子參、五味子、甘草、丹參。見(jiàn)表2。

表2 心悸處方中使用頻次>8 的藥物統(tǒng)計(jì)

2.1.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 將“支持度”設(shè)置為16，“置信度”設(shè)置為0.95[14]，選擇“用藥模式”得到常用藥物組合24 個(gè)，包含中藥6 味，見(jiàn)表3；對(duì)此6 味中藥的關(guān)聯(lián)情況進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示，見(jiàn)圖1；選擇“規(guī)則分析”，將所得出的藥物組合進(jìn)行用藥規(guī)則分析，見(jiàn)表4。

表3 心悸處方中常用藥物組合（支持度≥16）

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果的網(wǎng)絡(luò)化展示（支持度≥16，置信度＞0.95）

表4 心悸處方中藥物組合規(guī)則分析（置信度＞0.95）

2.1.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)的熵聚類(lèi)的新方分析 將“相關(guān)度”設(shè)置為8，“懲罰度”設(shè)置為2[15]，進(jìn)行聚類(lèi)分析，得到4 首新處方。見(jiàn)表5。

表5 基于熵聚類(lèi)的治療心悸新處方

2.2 胸痹的藥物頻次、組方規(guī)律及新方分析

2.2.1 藥物歸經(jīng)分布 在“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”中對(duì)39 首胸痹處方中藥物的歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。見(jiàn)表6。

表6 胸痹處方中藥物歸經(jīng)分布

2.2.2 頻次統(tǒng)計(jì)分析39 首胸痹處方中共涉及中藥95 味，在“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中選擇“頻次統(tǒng)計(jì)”，使用頻數(shù)在10 次以上的藥物有15 種，其中使用頻次較高的藥物是麥冬、五味子、甘草、黃芪、太子參、赤芍。見(jiàn)表7。

表7 胸痹處方中使用頻次＞10 的藥物統(tǒng)計(jì)

2.2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 運(yùn)用“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中的“組方規(guī)律”分析，將“支持度”設(shè)置為21，“置信度”設(shè)置為0.95，選擇“用藥模式”得到常用藥物組合14 個(gè)，包含中藥5 味，結(jié)果見(jiàn)表8；對(duì)此5 味中藥的關(guān)聯(lián)情況進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示，見(jiàn)圖2；選擇“規(guī)則分析”，將所得出的藥物組合進(jìn)行用藥規(guī)則分析，結(jié)果見(jiàn)表9。

2.2.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)的熵聚類(lèi)的新方分析 將“相關(guān)度”設(shè)置為8，“懲罰度”設(shè)置為2，進(jìn)行聚類(lèi)分析，得到4 首新處方，結(jié)果見(jiàn)表10。

3 討論

通過(guò)長(zhǎng)期臨床發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛是導(dǎo)致心悸、胸痹發(fā)病的主要因素，心氣虛弱，陰血不足，無(wú)以鼓動(dòng)血脈，心失所養(yǎng)，則發(fā)為心悸、胸痹；正氣虛弱，導(dǎo)致痰濁、水飲、寒邪等外邪侵入，進(jìn)一步加重病情。故在治療時(shí)，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法不僅可以改善癥狀，而且通過(guò)辨證施治還可以減緩本病的發(fā)展。

通過(guò)對(duì)藥物的歸經(jīng)進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，治療心悸、胸痹高頻藥物歸經(jīng)以心、肺、脾經(jīng)多見(jiàn)，由于二者的病位都在于心，與肺脾關(guān)系密切，所以二者的使用藥物主要?dú)w經(jīng)基本相同[16]。通過(guò)藥物頻次統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，二者使用頻次最多的藥物均具有益氣養(yǎng)陰功效；治療心悸常用藥物為太子參、麥冬、五味子、甘草、丹參、黃芪、赤芍等，可以看出，除益氣、養(yǎng)陰藥物以外，還使用了活血、清熱、安神等藥物；治療胸痹常用藥物為麥冬、五味子、甘草、黃芪、太子參、赤芍、丹參、黨參、桂枝、肉桂、川芎，除益氣、養(yǎng)陰藥物以外，還使用了活血、涼血、止痛等藥物。治療氣陰兩虛型心悸、胸痹常用藥物組合均是由麥冬、五味子、太子參三味藥組合而成，此三味藥是生脈散的藥物組成，生脈散是治療氣陰兩虛型心悸、胸痹的主要方劑。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行組方規(guī)律分析，得到了毛德西教授治療心悸、胸痹的核心處方，其藥物網(wǎng)絡(luò)展示結(jié)果顯示，核心處方均由生脈散加減而成，生脈散能夠益氣養(yǎng)陰，配伍黃芪能夠增強(qiáng)補(bǔ)氣之功，丹參具有活血祛瘀、寧心安神的功效，益以甘草調(diào)和諸藥。采用無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)分析方法，得到4 個(gè)治療心悸的新處方：方1、2以五味子、生地養(yǎng)陰生津，或佐以黃芪益氣養(yǎng)陰，火麻仁以潤(rùn)腸通便，補(bǔ)瀉兼施，或佐以桂枝、肉桂溫陽(yáng)通痹，陰陽(yáng)并補(bǔ)；方3 重在化痰通絡(luò)，丹參、赤芍活血通脈，半夏燥濕化痰，酸棗仁寧心安神；方4 是采用藿香、佩蘭芳香理氣，佐以山楂消積化滯。采用無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)分析方法[17]，得到4 個(gè)治療胸痹新處方：方1 是運(yùn)用瓜蔞、薤白、枳實(shí)寬胸化痰，宣痹通陽(yáng)，佐以五味子益氣生津；方2 是運(yùn)用半夏、枳實(shí)、橘紅理氣化痰，麥冬、石斛養(yǎng)陰生津；方3 以紅景天、茶樹(shù)根益氣活血，佩蘭芳香化濁，兼以太子參益氣養(yǎng)陰；方4 重在芳香理氣化濁，并配伍絞股藍(lán)益氣安神降壓。

表8 胸痹處方中常用藥物組合（支持度≥21）

圖2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果的網(wǎng)絡(luò)化展示（支持度≥21，置信度＞0.95）

表9 胸痹處方中藥物組合規(guī)則分析（置信度＞0.97）

表10 基于熵聚類(lèi)的治療胸痹新處方

在運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療心悸、胸痹時(shí)，毛德西教授善用生脈散進(jìn)行加減[18-19]。生脈散源于《千金要方》，組成是人參、麥冬、五味子。由于太子參本身具有益氣養(yǎng)陰的功效，針對(duì)氣陰兩虛型心悸、胸痹更是相合，“急補(bǔ)不如緩補(bǔ)”，久病之人，正氣不足，身體虛弱，不宜峻補(bǔ)，而太子參的藥效緩和，所以臨床中常用太子參代替人參。太子參益氣生津，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載太子參“主心腹，……，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”，麥冬甘寒養(yǎng)陰，清熱生津，五味子能斂肺生津，寧心安神，《成方便讀》云“肺主一身之氣，為百脈所朝宗，肺氣旺則臟腑之氣皆旺，精自生而行自盛”。三藥共用，一補(bǔ)、一清、一斂，共奏補(bǔ)益心肺、養(yǎng)陰生津之功[20]。生脈散還有改善心功能、增加冠脈流量、抗心肌缺血、調(diào)整心肌代謝、降低耗氧量的效果[21]。

運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療心悸、胸痹時(shí)治法都是益氣養(yǎng)陰，但二者又有所區(qū)別。久病耗傷氣陰，陰虛導(dǎo)致血液不能充盈血脈，氣虛導(dǎo)致血行不暢遂成心失所養(yǎng)而發(fā)心悸者，毛德西教授臨床多配伍酸棗仁、茯苓、當(dāng)歸、地黃等藥物健脾寧心、養(yǎng)血安神；《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)著血，心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰客入，此驚悸之所由發(fā)也。”對(duì)于兼有實(shí)證者，加用丹參、苦參等活血化瘀、清利濕熱藥物；胸痹病因較復(fù)雜[22]，除使用益氣養(yǎng)陰藥物外，常辨證配伍桂枝、薤白溫通心陽(yáng)，瓜蔞、枳實(shí)寬胸化痰，川芎、丹參活血化瘀。當(dāng)代人生活壓力過(guò)大，七情勞傷亦可導(dǎo)致胸痹的發(fā)生[23-24]?！峨s病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛?！泵挛鹘淌诔＿x用香附、柴胡等藥物疏調(diào)肝氣、理氣止痛。益氣養(yǎng)陰是治療氣陰兩虛型心悸、胸痹的基本大法，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證論治，隨證加減，療效更佳[25]。

本研究應(yīng)用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”軟件對(duì)毛德西教授治療氣陰兩虛型心悸、胸痹用藥規(guī)律進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)毛德西教授在運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療心悸、胸痹時(shí)，辨證論治，配合寧心安神、寬胸理氣、舒調(diào)肝氣、活血化瘀等藥物。利用該平臺(tái)多角度總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)有利于名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承[17]。