王 其 歐陽軍 王 蒙 張志恒 張 瑜

安徽皖北煤電集團總醫(yī)院肛腸外科，安徽宿州 234000

環(huán)狀痔屬于痔瘡中病情較重的一種類型[1-2]。主要指內(nèi)痔或者混合痔對肛管環(huán)周部位造成累積的表現(xiàn)，好發(fā)于老年人、女性、身體機能較弱的患者[3-4]。患病早期則會出現(xiàn)肛門明顯疼痛的癥狀，隨著疾病進展，可出現(xiàn)肛門墜脹、瘙癢感，甚至貧血、壞死等，給生活質(zhì)量帶來了嚴重不良影響[5-6]。手術切除是環(huán)狀痔的首選治療方案[7-8]。隨著醫(yī)學技術不斷進步，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術（PPH）已成為目前痔瘡患者的常用術式之一，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[9-10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者術后仍會出現(xiàn)吻合口狹窄等并發(fā)癥，不利于術后肛門功能的恢復[11-12]。本研究提出開環(huán)式PPH 應用于環(huán)狀痔患者的治療，旨在探討其治療效果及對肛門功能和并發(fā)癥影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年1 月安徽皖北煤電集團總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接診的100 例環(huán)狀痔患者診療情況。納入標準：①符合《痔臨床診治指南》[13]中環(huán)狀痔診斷標準，有肛門疼痛、肛門墜脹、瘙癢等癥狀，并通過肛腸病檢查系統(tǒng)確診；②痔瘡分度Ⅲ～Ⅳ度[13]；③臨床資料完整。排除標準：①合并其余肛周疾病，例如肛瘺、肛周皮贅等；②合并直腸惡性腫瘤；③合并血液系統(tǒng)疾??；④合并心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病或者其余重要臟器功能障礙；⑤身體功能差，無法耐受手術。按照手術方法不同將患者分為觀察組（64 例）和對照組（36 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已由我院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組給予常規(guī)PPH 治療，具體方式如下：①術前常規(guī)清潔灌腸處理，患者取右側臥位開展手術，腰麻或者骶管麻醉，消毒會陰部位，擴肛到4～6 指，于肛管處置入肛管擴肛器，取出內(nèi)芯，置入縫扎器；②于齒狀線4 cm 的位置，采用2-0 可吸收縫線，3 點處順時針方向?qū)︷つは逻M行荷包縫合，女性患者在縫合12 點時注意避免損傷陰道；③完成荷包縫合后，將痔吻合器打開后，頭端置于縫線上方部位，收緊縫線并打結，帶線器吻合器側孔拉出縫線，向手柄方向適當牽拉縫線，并擰緊吻合器，將保險打開擊發(fā)吻合器，維持60 s后，松開吻合器并緩慢取出；④觀察直腸黏膜及吻合口部位是否有出血情況，若有活動性出血則進行“8”縫扎法進行止血，無出血者則將吻合器取出。

觀察組給予開環(huán)式PPH 治療，具體方式如下：①術前常規(guī)清潔灌腸處理，患者取右側臥位開展手術，腰麻或者骶管麻醉，消毒會陰部位，在肛管擴張器中的內(nèi)芯涂液狀石蠟油，擴肛3 min；②使用3 把無創(chuàng)傷鉗將痔上黏膜區(qū)域或者3、7、11 點方向的母痔上方的黏膜組織夾出肛門口或者肛門外，令痔核呈輕微外翻狀；③置入肛管擴張器和配套內(nèi)芯，將內(nèi)芯移出后導入縫扎器，根據(jù)不同患者的脫垂情況，于痔核較輕處倒置入中號手術刀柄，于齒狀線3～4 cm 的部位跨刀柄進行不完整的荷包縫合，病情較輕者縫合部位略高，病情重者則縫合部位略低；④荷包縫合后的吻合器擊發(fā)處理及后續(xù)步驟同對照組。

兩組術后均常規(guī)應用抗生素3～7 d，術后6 h 可進食半流質(zhì)食物，術后次日使用高錳酸鉀坐浴。

1.3 觀察指標

①臨床療效[14]：于術后1 個月時進行評價。治愈：患者疼痛、肛門墜脹感、瘙癢、便血等癥狀完全消失，直腸下段解剖結構得到正?；謴汀Ｓ行В夯颊咛弁?、肛門墜脹感、瘙癢、便血等癥狀明顯緩解，痔體得到縮小。無效：未達到上述標準，癥狀無明顯改善?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②圍術期情況：記錄兩組手術、住院、創(chuàng)面愈合、恢復工作時間。③肛門功能：分別于術前、術后3 個月時，采用合肥奧源科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的ZGJ-D3 型肛腸壓力檢測儀對肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長度的變化情況予以檢測。④記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組圍術期一般情況比較

兩組手術時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、恢復工作時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組圍術期一般情況比較（）

表3 兩組圍術期一般情況比較（）

2.3 兩組術前后肛門功能比較

術前兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術后3 個月時兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長度均高于術前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術前后肛門功能比較（）

表4 兩組術前后肛門功能比較（）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

臨床上針對環(huán)狀痔患者的治療仍是以手術為主[15-16]。既往多采用外剝內(nèi)扎術，但該方法存在創(chuàng)傷大、術后疼痛重、愈合慢等缺點，且術后出血、肛門狹窄、肛門水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，影響正常的術后恢復[17-18]。

PPH 是目前臨床上治療痔瘡患者應用較多的術式[19-21]。手術過程主要是將直腸末端黏膜、黏膜下層部位進行環(huán)形切除后，再用吻合器吻合，有助于幫助肛墊上提復位，并促進肛管解剖結構得到正?；謴蚚22-24]。已有研究證實，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術比較，PPH 在保證療效的同時，對患者損傷更小，術后恢復更快[25]。但在常規(guī)的PPH 術中，主要是在肛門內(nèi)操作，手術的視野較小，再加上手術的特殊性，部分患者在術后仍會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。

本研究根據(jù)常規(guī)PPH 的不足，提出開環(huán)式PPH，兩者的區(qū)別在于開環(huán)式PPH 是將需要縫合的痔上的黏膜使用無創(chuàng)傷鉗牽拉至肛門口或者肛門外，可在直視下完成荷包縫合。本研究結果顯示，兩組臨床療效總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），且兩組手術時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、恢復工作時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），顯示出兩種術式在手術療效及術后恢復上效果相似。

本研究還顯示，使用開環(huán)式PPH 的患者術后3 個月時肛門功能指標恢復情況更好，術后并發(fā)癥明顯更低，分析原因為：①開環(huán)式PPH 術中無需使用透明的擴肛器以及半圓形的肛鏡進行固定，將需要縫合的痔上黏膜拉出至肛門外，不僅可擴大手術視野，便于醫(yī)師更清晰的開展手術，且不會對肛門功能造成不必要損傷，也有助于保證良好的肛門形態(tài)，進一步促進了術后肛門功能的恢復，而常規(guī)PPH 在肛門內(nèi)操作，容易出現(xiàn)視野欠佳的情況，由此增加了并發(fā)癥的發(fā)生率；②開環(huán)式PPH 直視下進行荷包縫合不僅可減少創(chuàng)面面積，且可保留部分正常的直腸黏膜組織，避免吻合口狹窄、肛門水腫等情況的發(fā)生[26]，張丹等[27]實驗中也得出了相似結論；③在開環(huán)式PPH 術中，于齒狀線3～4 cm 的部位跨刀柄進行不完整的荷包縫合，可最大程度的將脫垂的黏膜及部分痔核切除，且在荷包縫合過程中，根據(jù)患者不同脫垂情況調(diào)整縫合方式，個體化實施手術，可避免荷包縫合過深所可能出現(xiàn)的牽拉陰道壁至釘倉中情況的發(fā)生，有助于減少術后出血等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。但本研究也存在不足之處，例如本研究為回顧性分析、樣本量過少、未觀察遠期復發(fā)情況等，此后也將進一步擴大實驗進行豐富研究。

綜上所述，開環(huán)式PPH 和常規(guī)PPH 在治療環(huán)狀痔患者效果相似，但開環(huán)式PPH 可有效促進肛門功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得應用推廣。