周永軍 孟亞奇 鮑姨琴 王 柱

1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇鹽城 224700；2.江蘇省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210029；3.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽蕪湖 241000；4.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，江蘇徐州 221000

目前臨床深部真菌感染率逐年增加[1]，呼吸內(nèi)科侵襲性肺曲霉病患者人數(shù)逐年增加，但是肺曲霉菌病早期臨床癥狀不明顯，常規(guī)血液生化檢查和胸部X 線檢查通常難以檢測(cè)出來(lái)，并且很容易被誤診[2]，導(dǎo)致患者病情延誤。目前，大多數(shù)醫(yī)院使用血清半乳甘露聚糖（GM）試驗(yàn)的單獨(dú)檢查來(lái)診斷侵襲性肺曲霉病，但是血清GM 適合早期診斷，對(duì)治療期間的后續(xù)診斷和治療評(píng)估并不十分敏感[3]。相關(guān)研究顯示[4]，血清和肺泡灌洗液GM 的聯(lián)合檢測(cè)在浸潤(rùn)性肺曲霉病的檢測(cè)率上有顯著提高。本研究選取南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診的疑似肺曲霉病患者90 例，探討血清和肺泡灌洗液GM 試驗(yàn)在肺曲霉病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月—2019 年6 月我院就診的疑似肺曲霉病患者90 例為研究對(duì)象，其中男46 例，女44 例；年齡34～77 歲，平均（61.23±11.55）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)；②在我院行血清和肺泡灌洗液GM檢查；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前1 周內(nèi)服用過(guò)頭孢噻肟、阿莫西林等抗菌藥物，以及冬蟲夏草等真菌類藥物；②合并肝腎功能障礙、粒細(xì)胞減少癥、惡性腫瘤等其他疾病。

1.2 方法

患者接受血清及肺泡灌洗液GM 聯(lián)合治療，并接受常規(guī)浸潤(rùn)性肺曲霉病治療，接受伏立康唑（青州堯王制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150303）6 mg/kg 靜脈滴注，每12 小時(shí)1 次。在治療的第4 周和第8 周對(duì)血清和肺泡灌洗液GM 進(jìn)行檢查。

GM 抗原測(cè)定方法：早晨收集5 mL 的空腹血清，并于同1 天收集5 mL 的肺泡灌洗液，并使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)GM 檢測(cè)試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司，貨號(hào)：ML-Elisa-0368）進(jìn)行檢測(cè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：連續(xù)檢測(cè)的樣品為陽(yáng)性，或兩次連續(xù)檢測(cè)相同的測(cè)試溶液為陽(yáng)性，可以診斷為侵襲性曲霉病感染。確診：經(jīng)組織病理學(xué)確認(rèn)的真菌，或至少有1 個(gè)宿主因子和1 個(gè)主要臨床特征或2 個(gè)次要臨床特征，并且將血液和無(wú)菌液培養(yǎng)為真菌。擬診：同時(shí)滿足宿主因素和臨床特征要求，無(wú)微生物基礎(chǔ)。非肺曲霉病診斷：可能具有宿主因素和臨床特征，但沒(méi)有微生物基礎(chǔ)和組織病理學(xué)證據(jù)且僅用抗菌藥物有效治療的患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；診斷價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病最終診斷情況及一般資料比較

90 例疑似肺曲霉病患者中，確診肺曲霉病39 例，擬診肺曲霉病21 例，非肺曲霉30 例。三組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 確診和擬診肺曲霉病與非肺曲霉病患者血清、肺泡灌洗液GM 值比較

確診和擬診肺曲霉病組血清、肺泡灌洗液GM 值高于非肺曲霉病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 肺曲霉和非肺曲霉患者血清、肺泡灌洗液GM 值比較（μg/L，）

表2 肺曲霉和非肺曲霉患者血清、肺泡灌洗液GM 值比較（μg/L，）

注：GM：半乳甘露聚糖

2.3 血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的價(jià)值

血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的ROC曲線下面積分別為0.794 和0.870，截?cái)嘀捣謩e為0.43和0.88。見(jiàn)表3、圖1。

表3 血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的價(jià)值

2.4 血清聯(lián)合肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的價(jià)值

采用并聯(lián)試驗(yàn)的方式，血清聯(lián)合肺泡灌洗液GM值診斷肺曲霉病的靈敏性和特異性分別為88.00%和85.00%；采用串聯(lián)試驗(yàn)的方式，血清聯(lián)合肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的靈敏性和特異性分別為70.00%和100.00%。見(jiàn)圖1。

圖1 血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的ROC 曲線

3 討論

由于肺曲霉病的非特定臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)診斷需要對(duì)患者進(jìn)行侵入性檢查，對(duì)機(jī)體損傷較大，難以推廣應(yīng)用[6]。盡管胸部的高分辨率CT 檢查可以對(duì)肺部肺曲霉病進(jìn)行早期檢測(cè)，但由于感染諾卡氏放線菌的患者也可以看到類似“新月征兆”和“暈輪征兆”的CT 征象，容易誤診[7-9]。近年來(lái)，用于檢測(cè)真菌細(xì)胞壁抗原、代謝產(chǎn)物等的新方法已逐漸用于臨床監(jiān)測(cè)[10]。

唐安玨等[11]研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液的操作順序?qū)M 值存在影響，但是，血清GM 測(cè)試受到許多影響因素的限制，可以通過(guò)聯(lián)合其他方法進(jìn)行應(yīng)用[12]。一般認(rèn)為，抗體的產(chǎn)生緩慢而持久，適合于疾病晚期或回顧性診斷[13]，在急性侵襲性真菌感染中沒(méi)有實(shí)用的診斷價(jià)值，并且在治療過(guò)程中對(duì)后續(xù)診斷和治療效果的評(píng)估不是很敏感[14-15]。

隨著肺泡灌洗技術(shù)和檢測(cè)技術(shù)的不斷成熟，肺泡灌洗液在肺部疾病的診斷凸顯[16]。通過(guò)檢測(cè)肺泡灌洗液中病原體、抗原、酶、免疫成分、DNA 擴(kuò)增等，幫助診斷肺曲霉病并識(shí)別其他肺部疾病[17-18]。對(duì)于懷疑是肺曲霉病的高?；颊?，灌洗液是一種安全有效的方法[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，90 例疑似肺曲霉病患者中，確診肺曲霉病39 例，擬診肺曲霉病21 例，非肺曲霉患者30 例。確診和擬診肺曲霉病患者血清、肺泡灌洗液GM 值高于非肺曲霉病患者（P ＜0.05）。提示患者血清及肺泡灌洗液GM 值可以用于肺曲霉的臨床診斷。血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的ROC 曲線下面積分別為0.794 和0.870，截?cái)嘀捣謩e為0.43 和0.88，診斷靈敏度分別為74.00%和82.00%，特異性分別為75.00%和100.00%，肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的靈敏度和特異性高于血清灌洗液GM 值。

采用并聯(lián)試驗(yàn)的方式，血清聯(lián)合肺泡灌洗液GM值診斷肺曲霉病的靈敏度和特異性分別為88.00%和85.00%；采用串聯(lián)試驗(yàn)的方式，血清聯(lián)合肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的靈敏度和特異性分別為70.00%和100.00%。提示串聯(lián)方法肺泡灌洗液檢測(cè)聯(lián)合血清GM 檢測(cè)診斷肺曲霉病特異性高于并聯(lián)試驗(yàn)的方式血清聯(lián)合肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病，對(duì)于肺曲霉病患者的早期診斷有較好的臨床價(jià)值。

肺曲霉病的早期診斷較為復(fù)雜，目前臨床檢測(cè)方法較多[21-26]，對(duì)于血清聯(lián)合肺泡灌洗液GM 值檢測(cè)研究較少，因此本研究具有較高的研究?jī)r(jià)值，但本研究樣本量較少，仍需要進(jìn)一步的診斷研究。

綜上所述，血清和肺泡灌洗液GM 試驗(yàn)在肺曲霉病診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床使用。