石 蕊 盧 姍 王 微 頊云凡 張 藝 解澤康 田慶云趙可新

1.河北中石油中心醫(yī)院藥學(xué)部，河北廊坊 065000；2.石藥集團(tuán)有限公司，河北石家莊 050000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，河北張家口 075000

腦梗死是腦部血液供應(yīng)障礙，致腦部缺血、缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[1]。腦梗死是我國(guó)繼心肌梗死和癌癥之后致死率第三的疾病，是致殘的首位病因，復(fù)發(fā)率可達(dá)25%～75%[2-4]。

氯吡格雷是經(jīng)典的抗血小板治療藥物[5]，常用于治療腦梗死、心肌梗死等疾病。研究顯示[6-7]，CYP2C19基因多態(tài)性可以影響氯吡格雷體內(nèi)的代謝速度，對(duì)氯吡格雷療效的發(fā)揮有一定影響。研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，PON1是氯吡格雷發(fā)揮療效的關(guān)鍵酶之一，能夠決定氯吡格雷活性代謝物的形成速率，同時(shí)也是影響腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)鍵酶。本研究通過(guò)分析PON1 Q192R 基因與腦梗死患者復(fù)發(fā)情況的相關(guān)性，以期為腦梗死患者制訂個(gè)體化的治療和康復(fù)方案，降低復(fù)發(fā)率，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及CT 和/或MRI 確診，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③腦梗死入院后按照氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d 接受治療；④在符合藥物依從性條件下，90 d 或1 年內(nèi)再次復(fù)發(fā)，腦梗死復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[12]（患者再次經(jīng)臨床確診腦梗死，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)新發(fā)病灶）；⑤有PON1 Q192R 和CYP2C19測(cè)定結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者持續(xù)性血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分＞20 分；③臨床評(píng)估為頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄；④治療過(guò)程中換用雙嘧達(dá)莫阿司匹林復(fù)方制劑、替格瑞洛。

1.2 一般資料及分組

選取2012 年10 月—2019 年3 月河北中石油中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦梗死住院患者205 例（無(wú)失訪患者，排除頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者9 例，治療過(guò)程換用雙嘧達(dá)莫阿司匹林復(fù)方制劑、替格瑞洛患者27 例），最終納入169 例患者為研究對(duì)象。

PON1 Q192R 基因的編碼區(qū)序列第192 位點(diǎn)的氨基酸谷氨酰胺殘基（Glu）可突變?yōu)榫彼酭 殘基（Arg），因此PON1 有3 種基因型，即192QQ、192QR和192RR[13-14]。本研究將未發(fā)生基因突變的患者基因型稱為野生型（QQ），發(fā)生基因突變的患者基因型稱為突變型（QR+RR）。按照此基因分型，將患者分為QQ 組（61 例）和QR+RR 組（108 例）。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

以臨床藥師查房、電話詢問(wèn)和查詢病歷3 種形式，收集患者臨床資料（年齡、性別、吸煙史、飲酒史、心臟病、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白），合并用藥情況、PON1 Q192R 和CYP2C19 基因型。

采用原位雜交技術(shù)，儀器為熒光檢測(cè)儀（西安天隆科技有限公司，型號(hào)：TL998A），移液槍1000 μL（北京大龍，型號(hào)：YE6K791733）。取患者200 μL 全血和1 mL 1%氯化銨于2 mL 的離心管中混勻，靜置5 min；待樣品澄清透明后3200 r/min 離心5 min，離心半徑60 mm，棄去上清液，加入1 mL 1%氯化銨渦旋混勻，離心，棄去上清液，加入30 μL 核酸純化試劑，混勻后靜置30 min；取1.5 μL 加入相應(yīng)位點(diǎn)的地高辛染色液混勻，置于熒光檢測(cè)器中檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；χ2檢驗(yàn)判斷Hardy-Weinberg 平衡吻合性[17]；將腦梗死患者90 d 和1 年內(nèi)未復(fù)發(fā)分別定義為臨床終點(diǎn)事件，繪制Kaplan-Meier 回歸曲線[16]，Log-rank 檢驗(yàn)比較兩組患者與臨床終點(diǎn)事件發(fā)生的差異性。以相對(duì)危險(xiǎn)度比值[QR+RR 組與QQ 組復(fù)發(fā)率比值，RR]表示PON1 Q192R 基因與腦梗死患者復(fù)發(fā)相關(guān)性。RR 值的范圍1.0～＜1.2、1.2～＜1.5、1.5～＜3.0、3.0～＜10.0、≥10.0，對(duì)應(yīng)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分別為無(wú)、弱、中等、強(qiáng)和極強(qiáng)[15]。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、心臟病、高血壓、糖尿病、總膽固醇水平、低密度脂蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組高同型半胱氨酸血癥、高密度脂蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 Hardy-Weinberg 平衡吻合性

本研究中QQ、QR 和RR 3 種基因型分別為61 例、90 例和18 例，Hardy-Weinberg 平衡吻合性結(jié)果為χ2=3.26，P=0.07，說(shuō)明該群體處于遺傳平衡狀態(tài)。

2.3 PON1 Q192R 基因與腦梗死患者復(fù)發(fā)的相關(guān)性

2.3.1 兩組患者應(yīng)用氯吡格雷90 d 內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 兩組患者90 d 內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；同一CYP2C19 基因型背景下，兩組患者90 d 內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。90 d 內(nèi)PON1 Q192R 基因與腦梗死復(fù)發(fā)率呈弱相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者應(yīng)用氯吡格雷90 d 內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.2.2 兩組患者應(yīng)用氯吡格雷1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 兩組患者1 年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；同一CYP2C19 基因型背景下，兩組患者1 年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。1 年內(nèi)PON1 Q192R 基因與腦梗死復(fù)發(fā)率呈弱相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)用氯吡格雷1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)臨床終點(diǎn)事件比較

兩組患者90 d、1 年內(nèi)未復(fù)發(fā)例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.28、0.72，P ＞0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Kaplan-Meier 回歸曲線

3 討論

PON1 是一種糖蛋白，由肝臟合成，分子量約為43 kD，在肝、腎、腦等組織中分布廣泛[18-21]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[8，22-23]，PON1 主要催化氯吡格雷在肝臟中的第二步代謝，在氯吡格雷由中間產(chǎn)物代謝轉(zhuǎn)化為有活性的硫醇終產(chǎn)物過(guò)程中起重要作用，可決定形成活性產(chǎn)物的速率。在一項(xiàng)PCI 術(shù)后研究發(fā)現(xiàn)，攜帶PON1 突變純合子的患者相比于攜帶野生型患者，血小板有較高的抑制率及較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生支架內(nèi)血栓[24]。研究結(jié)果顯示PON1 Q192R 基因多態(tài)性與腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[25]。

本研究通過(guò)比較腦梗死患者在入院治療后90 d及1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率與PON1 Q192R 3 種基因型的關(guān)系，探究腦梗死90 d 及1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率與PON1 Q192R基因多態(tài)性的關(guān)系。同時(shí)CYP2C19 基因多態(tài)性能夠影響氯吡格雷在人體內(nèi)的代謝，出現(xiàn)個(gè)體化療效差異。因此本研究在同一CYP2C19 基因型背景下，比較PON1 Q192R 不同基因型對(duì)腦梗死患者預(yù)后的影響。本研究結(jié)果顯示，雖然QR+RR 組腦梗死患者90 d 和1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率高于QQ 組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與郭朝群等[26]和Sibbing 等[27]的研究結(jié)果一致。90 d 和1 年內(nèi)，QR+RR 組患者腦梗死復(fù)發(fā)的RR 分別為1.2、1.3，提示PON1 Q192R 基因與腦梗死復(fù)發(fā)率呈弱相關(guān)。說(shuō)明PON1 Q192R 基因多態(tài)性可能是腦梗死患者90 d、1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的遺傳易感因素。

本研究尚存在一些不足，首先氯吡格雷在體內(nèi)的代謝過(guò)程受多基因調(diào)控，而本研究只在同一CYP2C19基因型背景下探討PON1 Q192R 對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)的影響，不能排除其他相關(guān)基因多態(tài)性對(duì)該事件的影響；其次腦梗死復(fù)發(fā)還受其他非遺傳因素的影響如吸煙史、飲酒史、伴隨疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂），但本研究沒(méi)有重點(diǎn)進(jìn)行探討。因此，本課題組會(huì)繼續(xù)設(shè)計(jì)更加全面的實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步明確PON1 Q192R 基因多態(tài)性在腦梗死復(fù)發(fā)中的影響，從而為腦梗死患者制訂個(gè)體化抗血小板治療方案提供有效的參考。