房 陽(yáng) 金 雷

遼寧省本溪市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧本溪 117000

心肌梗死是心血管疾病的主要類(lèi)型之一，發(fā)病突然，病情發(fā)展迅速，極易出現(xiàn)心律失常性休克、心源性猝死等并發(fā)癥，易導(dǎo)致患者死亡[1]。隨著人口老齡化的加劇，該病患病率、病死率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，明顯增加家庭負(fù)擔(dān)。藥物是治療心肌梗死的首選方法，常采用抗血小板治療。阿司匹林是一種常用的抗血栓形成藥物，是預(yù)防心肌梗死、心絞痛的二線藥物[2]。但單一用藥效果欠佳，常聯(lián)合用藥起到協(xié)同作用。氯吡格雷常用于心、腦等臟器及其他動(dòng)脈障礙等疾病，可促使血液循環(huán)恢復(fù)[3]。本研究選取遼寧省本溪市中心醫(yī)院收治的86 例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的效果，旨在為臨床用藥的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月1日～2020年1月15日遼寧省本溪市中心醫(yī)院收治的86 例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，按奇偶數(shù)分組法分為觀察組與對(duì)照組，每組各43 例。觀察組中，男24 例，女19 例；年齡40～73 歲，平均（60.12±6.41）歲；發(fā)病時(shí)間30 min～6 h，平均（3.02±0.55）h；前壁梗死28 例，下壁梗死13 例，前間壁梗死2 例；心功能NHYA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)25 例，Ⅳ級(jí)5 例。對(duì)照組中，男23 例，女20 例；年齡40～73 歲，平均（59.86±6.37）歲；發(fā)病時(shí)間30 min～6 h，平均（2.91±0.52）h；前壁梗死26 例，下壁梗死14 例，前間壁梗死3 例；心功能NHYA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)24 例，Ⅳ級(jí)4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者胸痛持續(xù)30 min，心電圖2個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，患者符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者具備正常的認(rèn)知能力、理解能力；③患者具備靜脈溶栓指征；④患者知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗血小板、抗血栓藥物禁忌證者；②有腦、肝、腎臟器障礙者；③近期發(fā)生心臟出血、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等疾病者；④對(duì)本研究使用藥物有過(guò)敏史者。

1.3 方法

兩組患者均采用常規(guī)吸氧、心電圖監(jiān)測(cè)、靜脈溶栓治療。對(duì)照組患者采用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：180516）治療，口服，300 mg/次，1 次/d，連續(xù)3 d，調(diào)整劑量為100 mg/次，1 次/d。觀察組患者采用氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie；生產(chǎn)批號(hào)：181024）聯(lián)合阿司匹林治療，阿司匹林用法、用量同對(duì)照組，氯吡格雷口服，300 mg/次，第2日調(diào)整劑量為150 mg/次，第3日調(diào)整劑量為75 mg/次，1 次/d。兩組患者維持用藥6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、治療前后心功能變化、心血管事件以及不良反應(yīng)總發(fā)生率。①治療效果。參照相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，顯效：癥狀消失，體征穩(wěn)定，心電圖ST-T 段下移至等位線； 有效： 心絞痛發(fā)作明顯改善，ST-T 下移為0.05～0.2 mV；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)變化，心電ST-T 段未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。②心功能。于治療前、治療6 個(gè)月后行心電圖測(cè)定，檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），測(cè)定患者6 min步行距離（6MWD）。③心血管事件。包括再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、心律失常、心源性死亡。④不良反應(yīng)。包括皮下瘀斑、牙齦出血、血尿、鼻出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較（n）

2.2 兩組患者治療前后心功能的比較

治療前，兩組患者的LVEF、LVEDD 及6MWD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的LVEF、6MWD 高于治療前，LVEDD 低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的LVEF、6MWD 高于對(duì)照組，LVEDD 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心功能的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心功能的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 LVEF（%）治療前 治療后LVEDD（mm）治療前 治療后6MWD（m）治療前 治療后觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值36.91±4.18 37.12±4.20 0.232 0.408 54.82±3.17*46.81±4.35*9.758 0.001 58.28±6.98 57.72±7.01 0.371 0.356 43.51±3.81*51.02±4.28*8.594 0.001 284.65±51.82 301.76±56.96 1.457 0.074 485.75±63.96*387.43±65.04*7.068 0.001

2.3 兩組患者住院期間心血管事件總發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生1 例再發(fā)心肌梗死，1 例梗死后心絞痛，總發(fā)生率為4.65%；對(duì)照組發(fā)生4 例再發(fā)心肌梗死，1 例梗死后心絞痛，2 例心律失常，1 例心源性死亡，總發(fā)生率為18.60%；觀察組患者住院期間心血管事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.044）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組患者有1 例惡心，1 例皮下瘀斑，總發(fā)生率為4.65%；對(duì)照組患者有2 例惡心，1 例皮下瘀斑，2例牙齦出血，1 例血尿，2 例鼻出血，總發(fā)生率為18.60%；觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.044）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈因血栓形成而致粥樣硬化斑塊，造成心肌細(xì)胞缺血、缺氧。心肌缺血、缺氧是致急性心肌梗死的主要因素，患者常伴持續(xù)性胸痛、心律失常等表現(xiàn)[6-7]。同時(shí)血小板釋放多種血管活性物質(zhì)，會(huì)增加冠脈收縮強(qiáng)度，使冠脈血管內(nèi)皮受損，影響心肌細(xì)胞的有效再灌注[8]。因此，臨床治療心肌梗死時(shí)，選擇抗血小板療法，能抑制血小板聚集，減少活性物質(zhì)的釋放，并阻斷血栓形成途徑，減輕血管內(nèi)皮損傷程度。阿司匹林是常用的抗血小板藥物，能不可逆性抑制環(huán)氧化酶的形成，阻斷化生四烯酸轉(zhuǎn)為血栓素A2，對(duì)血小板聚集起到高度抑制作用[9]；而且低劑量阿司匹林能實(shí)現(xiàn)理想的抗血小板聚集作用。但部分患者服用阿司匹林后，易產(chǎn)生明顯的藥物耐受性，心絞痛現(xiàn)象無(wú)法解除，若增加藥物劑量，會(huì)導(dǎo)致肝腎功能損害[10]。另外血小板活化無(wú)需依靠血栓素A2 途徑，即能增強(qiáng)血小板活性，仍會(huì)促使血小板聚集以及凝血酶形成。因此聯(lián)合一種藥物共同抑制血小板聚集十分必要。血栓素A2、二磷酸腺苷是血小板聚集過(guò)程中重要的途徑，若對(duì)兩種途徑抑制，可起到顯著的抗血小板聚集作用[11]。氯吡格雷是作用于二磷酸腺苷的抗血小板聚集藥物，能抑制血小板活性，阻斷抗血小板聚集[12]。此外通過(guò)不可逆性結(jié)合二磷酸腺苷受體，減輕血小板的活化擴(kuò)增，造成血小板膜糖蛋白Ⅱa/Ⅲb 復(fù)合物的生成障礙，以此抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床總有效率（97.67%）高于對(duì)照組（79.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的LVEF、6MWD 高于對(duì)照組，LVEDD 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。周偉偉等[14]的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的治療總有效率為92.2%，高于氯吡格雷組的75.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；任軍等[15]的研究表明，聯(lián)合治療組的總有效率為94.0%，高于單獨(dú)治療組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可提高患者治療效果，促使患者心功能改善。其原因可能是采用阿司匹林作用于血栓素A2，抑制血小板聚集時(shí)，聯(lián)合氯吡格雷作用于二磷酸腺苷，起到協(xié)同的血小板聚集抑制作用；同時(shí)聯(lián)合用藥能夠有效減緩血栓進(jìn)展，恢復(fù)冠脈血流循環(huán)，以此減輕心肌缺氧缺血癥狀，促使患者心功能的恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)耐量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者住院期間心血管事件總發(fā)生率（4.65%）低于對(duì)照組（18.60%），不良反應(yīng)總發(fā)生率（4.65%）低于對(duì)照組（18.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示兩藥聯(lián)合可改善患者預(yù)后，減少心血管事件的發(fā)生，無(wú)明顯不良反應(yīng)。原因可能是兩藥聯(lián)合能改善血小板藥物抵抗，且互不影響藥物治療效果，故兩藥聯(lián)合能提高患者的治療安全性，減少大劑量藥物應(yīng)用帶來(lái)的不良反應(yīng)[16]。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的效果顯著，可改善心功能，且無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)，臨床意義大，值得應(yīng)用。