李瑞玲 俞 瑩 李一婧 陸欣玲

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)門診部，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院眼科，上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科，上海 201203

青光眼是中國(guó)乃至全世界患病率排名首位的不可逆性致盲眼病。目前，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（POAG）的全球患病率約為3.05%[1]，據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，青光眼致盲及由此產(chǎn)生的個(gè)人家庭痛苦和巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中90%在發(fā)展中國(guó)家。近年來(lái)國(guó)內(nèi)診斷青光眼的比例也逐年增高。既往的調(diào)查顯示，在亞洲特別是東亞、中國(guó)人中，青光眼發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家[2]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)青光眼與自身免疫、神經(jīng)退行性病變相關(guān)，而導(dǎo)致青光眼視野缺損的重要原因則集中在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGC）的損傷上[3]。目前降低眼壓是臨床有效地延緩、控制青光眼視神經(jīng)損害進(jìn)展的方法，本課題組前期實(shí)驗(yàn)已證實(shí)針刺作用于慢性高眼壓后兔模型，能穩(wěn)定眼壓，可以使視網(wǎng)膜病理?yè)p害減輕，穩(wěn)定神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量，有效保護(hù)慢性高眼壓后兔模型的RGC，在此基礎(chǔ)上遂開(kāi)展了本研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年5 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）眼科、針灸科門診就診的POAG 患者40 例，患者均有不同程度的視力下降或視野缺損，眼壓均控制在正常范圍內(nèi)。將納入的40 例患者，共計(jì)69 眼根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和針刺組。其中針刺組單眼5 例，雙眼15 例；女8 例，男12 例；年齡18～80 歲，平均（50.3±3.2）歲。對(duì)照組單眼6 例，雙眼14 例；女7 例，男13 例；年齡18～79 歲，平均（52.6±4.1）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，倫理編號(hào)：2018-589-18-01。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2010 版的《實(shí)用眼科學(xué)》[4]及2005 版的《眼科學(xué)》[5]，制訂青光眼性視神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：①青光眼病史；②單眼或雙眼視力逐漸下降；③眼底改變可見(jiàn)視盤色淡或蒼白，邊界清楚，視盤凹陷擴(kuò)大和加深；視盤盤沿變窄（顳上、顳下象限多見(jiàn)），杯/盤比值（C/D）>0.6，兩眼C/D 差值>0.2；視盤血管向鼻側(cè)移位，在視盤緣呈屈膝狀，視盤表面或周圍有小線狀、片狀出血灶；④視野檢查見(jiàn)典型青光眼性視野缺損或其他類型視野缺損。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①POAG 病史；②年齡18～＜80 歲；③目前眼壓穩(wěn)定，≤20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④病情穩(wěn)定，可配合針刺治療；⑤自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并精神疾患及嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②哺乳期及懷孕婦女；③正在參加其他臨床試驗(yàn)；④有器質(zhì)性眼病，如眼底出血、視網(wǎng)膜脫離等病變；⑤視野＜10°及視力低于0.1。

1.4 治療方法

對(duì)照組予以抗青光眼藥物基礎(chǔ)治療：前列腺素制劑滴眼液每晚1 次，如眼壓控制不良，聯(lián)合使用美開(kāi)朗每日2 次；彌可保（中國(guó)衛(wèi)材藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)：1908101），每次0.5 mg，每日3 次，口服。針刺組在前列腺素制劑滴眼液和彌可保常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以針刺治療；針刺頻率：1 周針刺3 次，連續(xù)針刺治療12 次為1 個(gè)療程。針刺操作細(xì)則：患者取坐位，以酒精對(duì)針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，用一次性無(wú)菌針灸針針刺患者雙側(cè)合谷（LI4）、睛明（BL1）、球后（Ex-HN07）。睛明穴、球后穴進(jìn)針0.8 寸，只留針不行任何手法。合谷穴進(jìn)針0.8 寸，手法為平補(bǔ)平瀉，得氣則止。每次針刺后留針30 min。配穴為痰濕蘊(yùn)結(jié)證加豐隆、陰陵泉；瘀血阻絡(luò)證加血海、足三里；肝腎陰虛證加三陰交、太沖。

兩組均以1 個(gè)月為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程后復(fù)查指標(biāo)觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定

1.5.1 治療前后視力、眼壓、視野的變化 ①視力：釆用對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行檢查，患者治療前及治療1 個(gè)療程后分別檢測(cè)1 次。檢測(cè)方法：患者端坐，被檢眼與視力表處于同一水平，檢測(cè)順序，從上而下，先右后左。請(qǐng)患者指出視標(biāo)缺口方向，正確說(shuō)出的最小視標(biāo)一行，予以記錄。②眼壓：測(cè)量患者治療前及治療1 個(gè)療程后的眼壓。測(cè)量工具：壓平式眼壓計(jì)，測(cè)量方法：測(cè)量2 次，取平均值。③視野：兩組治療前、治療1 個(gè)療程后的平均光敏感度（MS）值、平均缺損（MD）值。測(cè)量?jī)x器：Octopus101 自動(dòng)視野計(jì)檢查。④生活質(zhì)量評(píng)估：采用青光眼生活質(zhì)量（GQL-15）量表[6]評(píng)估患者治療前后生活質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：中心視力及近視力（2 項(xiàng)）、周邊視力（6 項(xiàng)）、眩光及暗適應(yīng)（6 項(xiàng)）和戶外活動(dòng)能力（1 項(xiàng)）4 個(gè)方面，采用5 級(jí)計(jì)分法，以0 分為完全沒(méi)有困難，1 分為輕度困難，2 分為中度困難，3 分為較大困難，4 分為極大困難，總分越高表示患者的生活質(zhì)量越低。

1.5.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：①視力。0 分為視力增長(zhǎng)≤1 行，2 分為增長(zhǎng)2 行，4 分為增長(zhǎng)≥3 行。②眼壓。0 分為治療后眼壓沒(méi)有降低，1 分為眼壓下降2～3 mmHg，2 分為下降4～5 mmHg，4 分為降低幅度>5 mmHg。③視野。根據(jù)MS、MD 值計(jì)算缺損率，治療前MD%=MD/（MS+MD）×100%，△MD%=MD（治療前）%-MD（治療后）%。1 分為10%＜△MD%≤15%，2 分：15%＜△MD%≤30%。4 分：△MD%＞30%。

根據(jù)上述各項(xiàng)得分之和來(lái)判斷總體療效：總分＜1 分為無(wú)效；總分在2～4 分之間為有效；總分＞5 分為顯效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總眼數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后眼壓和視力變化比較

治療前，兩組眼壓、視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組眼壓均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后眼壓組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后組內(nèi)和組間視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前眼壓和視力情況比較（）

表1 兩組治療前眼壓和視力情況比較（）

2.2 兩組治療前后視野比較

兩組治療前后組內(nèi)和組間視野比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后視野比較（dB，）

表2 兩組治療前后視野比較（dB，）

注：MS：平均光敏感度；MD：平均缺損

2.3 兩組治療前后GQL-15 評(píng)分比較

治療前，兩組GQL-15 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組GQL-15 評(píng)分均較治療前降低，且針刺組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后GQL-15 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后GQL-15 評(píng)分比較（分，）

注：GQL-15：青光眼生活質(zhì)量

2.4 兩組臨床療效比較

針刺組總有效率高于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組療效比較[例（%）]

3 討論

臨床上，很多中醫(yī)醫(yī)師采用針刺治療青光眼，多取得較好效果。很多研究[8-13]表明針刺不僅能降低青光眼患者的眼壓，而且能減緩或控制視野的進(jìn)一步損害。本研究結(jié)果顯示：治療后，兩組眼壓均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組眼壓組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后組內(nèi)和組間視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后組內(nèi)和組間視野比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究顯示通過(guò)針刺合谷（LI4）、睛明（BL1）、球后（Ex-HN07）作用于青光眼患者，可有效改善POAG 引起的眼壓升高及生活量表中的患者自我癥狀。兩組視力及視野的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與治療療程及樣本量有關(guān)，可為以后的研究工作做出借鑒，可通過(guò)增大樣本量及延長(zhǎng)針刺治療療程來(lái)觀測(cè)針刺對(duì)POAG 的治療效果。

近年來(lái)很多研究證實(shí)了針刺治療POAG 的機(jī)制。一些研究顯示[14-24]針刺可減輕高眼壓引起的視網(wǎng)膜損害，減少RGC 凋亡，起到保護(hù)視神經(jīng)的作用，保持視力、穩(wěn)定視野。本課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)針刺作用于慢性高眼壓后兔模型，能穩(wěn)定眼壓，可以使視網(wǎng)膜病理?yè)p害減輕，穩(wěn)定神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量，有效保護(hù)慢性高眼壓后兔模型的RGC[25-26]。本研究顯示，治療后，兩組GQL-15 評(píng)分均較治療前降低，且針刺組低于對(duì)照組（P＜0.05）。針刺組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）?？傊?，針刺特定穴位可有效改善POAG引起的眼壓升高、視野縮窄癥狀，其機(jī)制可能與RGC神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體TrkA 信號(hào)通路作用有關(guān)，值得臨床應(yīng)用推廣。