杜 靜 梁 娟

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）兒科，陜西西安 710032

霧化治療是哮喘急性期患兒比較重要的治療方式，相較于其他治療方式，霧化治療可經(jīng)患兒口鼻部直接將藥物作用于肺部病灶處，具有痛苦小、不良反應(yīng)少、治療效果佳等優(yōu)勢(shì)[1]。但目前，霧化治療失敗情況屢見不鮮，哮喘急性期患兒更甚，因患兒年齡較小，病情重，治療時(shí)常煩躁不安、哭鬧、不能積極配合等，對(duì)霧化治療的順利實(shí)施影響更為嚴(yán)重，霧化治療失敗情況普遍偏多[2]。霧化治療失敗被認(rèn)為與霧化治療依從性有關(guān)，霧化治療依從性是指患兒或患兒家屬能夠遵循并準(zhǔn)確實(shí)施醫(yī)囑[3]。文獻(xiàn)指出，良好的治療依從性可有效確保治療項(xiàng)目的規(guī)范、順利實(shí)施，提高疾病的治療效果[4]?？梢娫缙诎l(fā)現(xiàn)并糾正哮喘急性期患兒霧化治療依從性的必要性。但需要注意的是，若要制訂合理且有效的干預(yù)方案，需明確影響患兒霧化治療依從性的相關(guān)因素，但目前較多的研究主要圍繞哮喘患兒治療效果不理想問題及干預(yù)手段，關(guān)于患兒霧化治療依從性影響因素研究較少?；诖?，本研究將重點(diǎn)分析哮喘患兒霧化治療依從性不佳的相關(guān)因素。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2019 年1 月中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）接受霧化治療100 例哮喘急性期患兒的臨床資料，其中男57 例，女43 例；年齡6～9 歲，平均7.00（6.00，8.00）歲；病程3～10 個(gè)月，平均4.00（4.00，5.00）個(gè)月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）》[5]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受霧化治療；③急性發(fā)作期；④就診、治療相關(guān)情況等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器官功能不全或衰竭；②合并惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾?。虎芎喜⒚庖呦到y(tǒng)性疾病。

1.3 方法

1.3.1 霧化治療依從性評(píng)估及分組方法 使用支氣管哮喘用藥依從性量表（MARS-A）[6]評(píng)估患兒霧化治療依從性，包括10 個(gè)條目，各條目采用1～5 級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高提示患兒霧化治療的依從性越好。依據(jù)MARS-A 量表評(píng)估結(jié)果，將≥24 分的患兒納入依從性良好組，剩余患兒納入依從性不佳組。

1.3.2 基線資料收集方法（1）統(tǒng)計(jì)入選患兒一般資料，包括年齡，病程，性別（男、女），患兒父母文化程度[初中及以下、中專及以上（包括高中）]，保險(xiǎn)類型（商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療），患兒心理狀態(tài)[良好、較差（將霧化治療時(shí)患兒哭鬧不止或患兒口述害怕霧化治療判定為較差）]，霧化方法（氧氣驅(qū)動(dòng)、空壓霧化），霧化藥物種類（糖皮質(zhì)激素、其他），支氣管哮喘家族史（有、無），患兒父母對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任（是、否）。患兒父母對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任指：①患兒父母出現(xiàn)與醫(yī)生情緒、情感的對(duì)抗；②診療時(shí)患兒父母對(duì)醫(yī)生心存猜疑、戒備、防范，如帶錄音筆就醫(yī)，以錄音、拍照等保留證據(jù)；③患兒父母持診斷處方找熟人或到多家醫(yī)院反復(fù)驗(yàn)證才放心；④患兒父母不遵從醫(yī)囑、不配合甚至對(duì)抗醫(yī)生的診治。（2）患兒家長(zhǎng)對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)的了解程度：使用自制調(diào)查量表（Cronbach’s α 系數(shù)為0.87，重測(cè)效度為0.86）評(píng)估患兒父母對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)的了解程度，包括霧化治療好處、有效的霧化治療方式2 個(gè)維度，各維度均采用百分制，分值越高提示知識(shí)掌握程度越佳，評(píng)分≥總分80%判定為對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)的了解程度較好，其他判定為較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；哮喘急性期患兒霧化治療依從性不佳的影響因素采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 霧化治療依從性

MARS-A 量表評(píng)估結(jié)果顯示，霧化治療依從性不佳的患兒為74 例（74.00%），平均21.00（20.00，22.00）分；霧化治療依從性良好的患兒26 例（26.00%），平均31.00（30.00，33.00）分。

2.2 哮喘急性期患兒霧化治療依從性不佳的單因素分析

兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)的了解程度、患兒心理狀態(tài)、霧化方法、霧化藥物種類、患兒父母對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 哮喘急性期患兒霧化治療依從性不佳的單因素分析

2.3 哮喘急性期患兒霧化治療依從性不佳的多因素分析

將單因素分析結(jié)果中可能作為影響因素的二分類變量作為自變量，并對(duì)自變量賦值，將哮喘急性期患兒霧化治療依從性情況作為因變量（1=依從性不佳，2=依從性良好）。結(jié)果顯示，患兒家長(zhǎng)對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)的了解程度較差、患兒心理狀態(tài)較差、空壓霧化、使用糖皮質(zhì)激素、患兒父母對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任是哮喘急性期患兒霧化治療依從性不佳的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 哮喘急性期患兒霧化治療依從性不佳的多因素分析

3 討論

霧化治療依從性不佳是導(dǎo)致哮喘患兒霧化治療失敗的重要原因，哮喘急性期患兒更甚[7-8]。故探討哮喘急性期患兒霧化治療依從性的相關(guān)影響因素尤為必要。

研究指出[9]，兒童治療依從性不佳的發(fā)生率約為75.32%。本研究結(jié)果顯示，霧化治療依從性不佳的患兒有74 例（74.00%），與上述研究結(jié)果相近，提示哮喘急性期患兒有較高的霧化依從性不佳風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，患兒家長(zhǎng)對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)的了解程度較差、患兒心理狀態(tài)較差、空壓霧化、使用糖皮質(zhì)激素、患兒父母對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任是哮喘急性期患兒霧化治療依從性不佳的影響因素。

若哮喘急性期患兒家長(zhǎng)對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)了解程度較差，家長(zhǎng)不了解霧化設(shè)備的使用情況與工作狀態(tài)，不利于患兒接受正確的霧化治療[10]。同時(shí)，有研究指出[11]，55.0%的家長(zhǎng)因擔(dān)心藥物的副作用而中斷患兒的霧化治療，降低患兒霧化治療的依從性。國(guó)外研究顯示[12]，82.6%的哮喘患兒父母對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用存在顧慮，而不愿意使用糖皮質(zhì)激素治療的約為24.8%。此外，有部分患兒家長(zhǎng)因糖皮質(zhì)激素在治療時(shí)具有成癮性、導(dǎo)致患兒體重增加或?qū)е禄純喊l(fā)育不良等情況而要求中斷霧化治療，均在一定程度上會(huì)影響患兒霧化治療的依從性[13-14]。針對(duì)該情況，建議醫(yī)護(hù)人員增加家長(zhǎng)霧化治療相關(guān)知識(shí)講座，提高家長(zhǎng)對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)的掌握程度，并指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)正確使用霧化設(shè)備，提高哮喘患兒霧化治療依從性。

哮喘急性期患兒因年齡較小，生理、心理均處于正在發(fā)育的特殊階段，具有較差的認(rèn)知功能及自控能力，易對(duì)醫(yī)護(hù)人員、機(jī)械操作等產(chǎn)生害怕、恐懼等情緒，不利于霧化治療的順利實(shí)施[15-16]。同時(shí)，因霧化治療會(huì)導(dǎo)致患兒產(chǎn)生憋悶感，加之霧化藥物會(huì)對(duì)患兒口咽部產(chǎn)生刺激，使患兒產(chǎn)生不適感，導(dǎo)致患兒在治療時(shí)產(chǎn)生抵觸情緒，繼而降低治療依從性[17-18]。因此，對(duì)于心理狀態(tài)較差的哮喘急性期患兒，可通過在治療時(shí)分散患兒注意力，如讓患兒玩弄手機(jī)、播放童謠等方式緩解不良情緒，提高霧化治療依從性。此外，相較于氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，空壓霧化效果不顯著，延長(zhǎng)患兒治療時(shí)間，影響治療依從性[19]。同時(shí)，由于空壓霧化器的形狀、顏色及構(gòu)造難以吸引患兒，甚至部分患兒對(duì)儀器感到害怕，導(dǎo)致患兒在霧化治療過程中易分散注意力，進(jìn)而不利于霧化治療的順利進(jìn)行[20-21]。針對(duì)該情況，建議臨床工作中盡量選用顏色亮麗、構(gòu)造別致的霧化器，或在霧化治療時(shí)與患兒聊天，為患兒講解其較為感興趣的故事，以吸引患兒的注意力，提高霧化治療依從性。

患兒父母對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任導(dǎo)致患兒父母不能按時(shí)為患兒進(jìn)行霧化治療，甚至是分幾次為患兒實(shí)施霧化治療[22-23]。此外，不信任醫(yī)護(hù)人員的患兒家屬認(rèn)為霧化治療既費(fèi)時(shí)、又費(fèi)錢，可有可無，進(jìn)而影響霧化治療的依從性[24-25]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員耐心、細(xì)致地向這類家屬解釋霧化治療的原理、目的及作用，使其充分了解霧化治療的優(yōu)勢(shì)，以提高霧化治療依從性。

綜上所述，部分哮喘急性期患兒霧化治療依從性不理想，可能受空壓霧化、使用糖皮質(zhì)激素、患兒父母對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任等因素影響，臨床應(yīng)重視哮喘患兒早期評(píng)估，針對(duì)有霧化治療依從性不佳高危因素的患兒，應(yīng)及時(shí)采取合理干預(yù)，可能對(duì)改善霧化治療依從性有積極意義。