徐 勇 蔡 偉 于一帆 左文山

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223300

錘狀指主要表現(xiàn)為手指末節(jié)畸形，且以閉合性損傷為主，臨床上較為常見[1-2]。患者如果不能得到及時治療，會發(fā)生手指屈伸障礙。目前臨床治療錘狀指以手術(shù)治療為主，且在較多臨床實踐中予以優(yōu)先考慮[3-4]。手術(shù)主要通過克氏針固定指間關(guān)節(jié)來實現(xiàn)修復(fù)伸肌腱目的，療效較為滿意，且預(yù)后良好[5-6]。近年來鉚釘技術(shù)的發(fā)展使得微型鉚釘植入術(shù)廣泛應(yīng)用于重建伸肌腱，實現(xiàn)了肌腱軟組織與骨質(zhì)相結(jié)合，效果較好[7-8]。因此本研究選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）錘狀指患者進行手術(shù)治療以探討微型鉚釘聯(lián)合克氏針的有效性及安全性。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月—2018 年7 月在我院治療錘狀指的患者120 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各60 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準實施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①遠端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，經(jīng)X 線檢查伸肌腱部分完全斷裂或止點處小的撕脫骨折或被動活動時無滑動的伸肌腱聲響、肌腱區(qū)域有低密度液體回聲[9]；②年齡＞18 歲；③參照Wehbé 和Schneider 分型[10]，分為Ⅰ型（閉合性不伴有撕脫骨折）、Ⅱ型（閉合性伴有撕脫骨折，骨塊＜關(guān)節(jié)面的1/3）、Ⅲ型（閉合伴有撕脫骨折，骨塊≥關(guān)節(jié)面的1/3）；④患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①既往有手外傷、炎癥性疾病及疼痛病史；②伴末節(jié)指骨撕脫骨折；③傷指已進行過手術(shù)干預(yù)；④術(shù)前1 周內(nèi)服用過抗凝血藥物；⑤因精神疾病或其他原因無法參與本研究。

1.4 方法

對兩組皆采取指根神經(jīng)阻滯麻醉。①對照組在遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)取“S”形切口，直至出現(xiàn)伸肌腱斷端及遠指間關(guān)節(jié)指骨基底止點的撕脫位置，對伸肌腱進行輕微游離以保護關(guān)節(jié)囊、指骨骨膜及支持韌帶斜束纖維，取直徑1.0 mm 克氏針1 枚，使其貫穿在遠指間關(guān)節(jié)過伸位5°左右，并將其固定縫合；②觀察組利用克氏針固定遠指間關(guān)節(jié)過伸位后，搔刮止點處骨面使其粗糙，用鉚釘置入器將鉚釘放入伸肌腱偏掌側(cè)45°方向附著處的鉆孔內(nèi)，鉆孔工具為強生公司生產(chǎn)的專用1.3 mm 鉆頭，通過牽拉綁定鉚釘?shù)? 根4.0 Ethibond縫線將其固定于鉆孔內(nèi)，并與伸肌腱做褥式縫合。兩組術(shù)后均采用支具固定近指間關(guān)節(jié)屈曲位、遠指間關(guān)節(jié)背伸位，并對近指間關(guān)節(jié)進行保護性功能鍛煉，術(shù)后6 周取出克氏針并開始鍛煉遠指間關(guān)節(jié)。

1.5 觀察指標

①療效評定：術(shù)后鍛煉12 個月返院復(fù)診時，采用Crawford 功能評定法[11]對兩組進行療效評估，患指遠指間關(guān)節(jié)可完全屈伸且無疼痛感，記為優(yōu)；遠指間關(guān)節(jié)屈曲無礙，0°＜伸直受限≤10°，且無疼痛感，記為良；遠指間關(guān)節(jié)有屈曲障礙或10°＜伸直受限≤25°，無持續(xù)性疼痛，記為可；遠指間關(guān)節(jié)伸直受限＞25°，記為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②遠指間關(guān)節(jié)活動功能及疼痛度評價：比較兩組術(shù)后6、12 個月關(guān)節(jié)欠伸角度、主動屈曲角度及活動度；并對其關(guān)節(jié)活動時的疼痛感進行視覺模擬評分（VAS）[12]，總分為10 分，疼痛感越明顯，VAS 越高；③分別于術(shù)前入院檢查時及術(shù)后12 個月隨訪時測量手指指腹動脈收縮期峰值速度（PSV）、舒張期峰值速度（EDV）、血管阻力指數(shù)（RI），儀器為日立EUB-6500 彩色多普勒超聲診斷儀。④記錄患者術(shù)后至返院復(fù)診期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后遠指間關(guān)節(jié)活動功能及VAS 比較

術(shù)后6、12 個月觀察組主動屈曲角度、活動度均高于對照組，欠伸角度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后6、12 個月的VAS 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后遠指間關(guān)節(jié)活動功能及VAS 比較（）

表3 兩組術(shù)后遠指間關(guān)節(jié)活動功能及VAS 比較（）

注：VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后12 個月微循環(huán)檢測結(jié)果比較

術(shù)后12 個月，觀察組PSV、EDV 均高于術(shù)前，RI 低于術(shù)前，對照組EDV 高于術(shù)前，RI 低于術(shù)前，且觀察組PSV、EDV 均高于對照組，RI 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。對照組術(shù)前與術(shù)后12 個月PSV 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后12 個月微循環(huán)檢測結(jié)果比較（）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后12 個月微循環(huán)檢測結(jié)果比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。PSV：動脈收縮期峰值速度；EDV：舒張期峰值速度；RI：血管阻力

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

針對錘狀指，保守治療是借助石膏、夾板等對患者手指固定，但常出現(xiàn)松動、患者不耐受及皮膚壓瘡等問題，二次治療率高，因而手術(shù)治療更可靠[13-15]。手術(shù)方法中傳統(tǒng)的克氏針固定縫合肌腱法應(yīng)用較為普及，目前也取得較好的臨床療效，但術(shù)后患者手指活動功能恢復(fù)時間較長，因此也需尋求更好的辦法治療錘狀指[16]。

本研究顯示，觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組，提示微型鉚釘聯(lián)合克氏針治療錘狀指臨床效果更好。應(yīng)用微型鉚釘治療后，醫(yī)師能減少對肌腱斷端張力的考慮，不會增加固定遠指間關(guān)節(jié)的欠伸角度，對軟組織的剝離范圍更小，損傷更輕微，因而能更快地從手術(shù)損傷中恢復(fù)過來并進行功能鍛煉，提高手術(shù)治療的效果[17-18]。郭爾裴等[19]研究鉚釘對于術(shù)后肌腱粘連影響時，認為鉚釘能顯著減輕肌腱粘連從而改善伸肌腱功能，與本研究結(jié)果相符。

兩組術(shù)后屈曲角度、活動度、欠伸角度及VAS 的差異提示微型鉚釘聯(lián)合克氏針手術(shù)治療能更好更快地恢復(fù)手指功能，且不會增加患者術(shù)后疼痛。鉚釘體積較小，且可與骨質(zhì)相容，無需二次取出，能更好地固定肌腱與骨面，在愈合過程中可明顯增加抗牽拉能力，不會增加患者額外疼痛[20]。并且因為鉚釘?shù)墓潭ㄗ饔茫梢允剐g(shù)后肌腱愈合有足夠的張力空間，使手指活動功能能更快恢復(fù)[21-22]。另外，本研究觀察兩組術(shù)前及術(shù)后12 個月的微循環(huán)情況，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后PSV、EDV 顯著高于對照組，RI 顯著低于對照組，既往少見研究對錘狀指手術(shù)前后微循環(huán)情況進行觀察，本研究結(jié)果提示微型鉚釘聯(lián)合克氏針治療錘狀指后可一定程度改善微循環(huán)灌注，改善術(shù)后組織缺血、缺氧及代謝障礙，較克氏針手術(shù)更加有效，考慮與手術(shù)損傷較小及術(shù)后恢復(fù)較快有關(guān)，但仍需進一步研究。

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示微型鉚釘聯(lián)合克氏針治療錘狀指不會增加手術(shù)并發(fā)癥，安全性良好。鉚釘與骨質(zhì)相容性良好，且鉚釘不用完全貫穿指骨，減少指間關(guān)節(jié)與指腹位置的手術(shù)創(chuàng)傷，不會增加手術(shù)感染風(fēng)險[23-24]。指甲畸形可能是由于暴露伸肌腱止點時損壞了甲根部的指甲生發(fā)層，且因為線結(jié)排異反應(yīng)，可能導(dǎo)致局部紅腫，有漿液性滲出，未及時處理而發(fā)生感染，但后經(jīng)積極抗感染治療，一般可痊愈，不會增加后續(xù)并發(fā)癥風(fēng)險的發(fā)生[25]。這與馮歡歡等[26]研究一致。

綜上，微型鉚釘聯(lián)合克氏針治療錘狀指效果較好，能較快恢復(fù)手指功能，并且不會增加術(shù)后疼痛及并發(fā)癥，值得臨床推廣。