然娜·阿哈提 羅 鮮 李瑞鋒

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029

中醫(yī)藥作為我國獨(dú)特的衛(wèi)生資源，在疾病預(yù)防、治療和康復(fù)方面擁有獨(dú)特的理念與方法。國家高度重視中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，特別是“十八大”以來，推動(dòng)中醫(yī)藥振興發(fā)展更是成為了國家戰(zhàn)略[1]。但我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的地區(qū)不平衡問題非常突出，優(yōu)化中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置有待進(jìn)一步提高[2]?；诖?，本研究采用熵權(quán)法和優(yōu)劣解距離（TOPSIS）法對(duì)我國31 個(gè)省級(jí)區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為各地區(qū)合理配置中醫(yī)藥資源，提高中醫(yī)藥服務(wù)的質(zhì)量與效率提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于《2019 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[3]和《2018 年全國中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》[4]。本研究選取31 個(gè)省級(jí)區(qū)域（自治區(qū)、直轄市）作為研究對(duì)象，選取中醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，堅(jiān)持全面性、代表性、可比性、可操作性為指標(biāo)選取原則[5]，參考國家中醫(yī)藥管理局規(guī)劃財(cái)務(wù)司發(fā)布的《2012 年中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)分析提要報(bào)告》[6]和沈雅萍等[7]建立的中醫(yī)藥發(fā)展水平指標(biāo)體系，結(jié)合專家咨詢，形成了以中醫(yī)藥資源總量、中醫(yī)藥資源可及性、中醫(yī)藥服務(wù)規(guī)模情況、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者負(fù)擔(dān)5 個(gè)維度，共計(jì)15 個(gè)指標(biāo)的體系。

1.2 研究方法

1.2.1 熵權(quán)法

熵權(quán)法[8]是一種客觀賦權(quán)方法，通過各個(gè)指標(biāo)提供的信息確定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，客觀性強(qiáng)，精度高[9]。

1.2.2 TOPSIS 法

TOPSIS 法是于1981 年首次提出的一種逼近于理想值的排序方法[10]，是在評(píng)價(jià)對(duì)象中進(jìn)行相對(duì)優(yōu)劣評(píng)價(jià)的綜合方法。

②構(gòu)造加權(quán)矩陣：指標(biāo)權(quán)重的確定有主觀法和客觀法[12]，本研究采用熵權(quán)法，權(quán)重向量為W=[w1，w2，……，wj]T，數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)：cij=wj·aij，i=1，2，……，m；j=1，2，……，n；進(jìn)一步得到加權(quán)矩陣：C=（cij）mn。

③確定正負(fù)理想解：Z+=（maxZij，j=1，2，……，n）=，Z-=（minZij，j=1，2，……，n）=，其中，Z+為正理想解，Z-為負(fù)理想解。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

在中醫(yī)藥服務(wù)能力相關(guān)的15 項(xiàng)指標(biāo)中，中醫(yī)門診人次均費(fèi)用和中醫(yī)住院人次均費(fèi)用兩項(xiàng)指標(biāo)作為低優(yōu)指標(biāo)，在計(jì)算過程中采用倒數(shù)法進(jìn)行同趨勢(shì)化處理。采用熵權(quán)法確定指標(biāo)權(quán)重。見表1。其中，每萬人口中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的權(quán)重最大，其次是每萬人口中醫(yī)藥人員數(shù)，同時(shí)，中醫(yī)類診療量和中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次的權(quán)重值也較大，其他指標(biāo)權(quán)重較為均衡，而中醫(yī)門診人次均費(fèi)用和中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日指標(biāo)權(quán)重最低，其他指標(biāo)權(quán)重較為均衡。

表1 中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

2.2 2018 年我國31 個(gè)省份中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)及排名情況

運(yùn)用TOPSIS 法計(jì)算各指標(biāo)與正負(fù)理想值的歐氏距離及相對(duì)貼近度，得到2018 年我國31 個(gè)省級(jí)區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)及排名情況。在中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率指標(biāo)中，西藏自治區(qū)缺失中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日三處指標(biāo)的數(shù)據(jù)，為不影響各地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)水平的比較，采取該指標(biāo)數(shù)值中位數(shù)補(bǔ)充缺失值。綜合排名前10 的地區(qū)是北京、浙江、廣東、四川、上海、江蘇、河南、內(nèi)蒙古、天津、吉林。綜合排名后5 名的地區(qū)分別是江西、新疆、黑龍江、海南、遼寧，相對(duì)貼近度范圍僅為0.16～0.21。各省份綜合評(píng)價(jià)平均相對(duì)貼近度為0.3081，有12 個(gè)省級(jí)區(qū)域高于全國平均水平，19 個(gè)低于全國平均水平。同時(shí)，從最優(yōu)解相對(duì)貼近度來看，僅北京地區(qū)相對(duì)貼近度數(shù)值＞0.50，而其他省份均＜0.50。見表2。

表2 2018 年我國31 個(gè)省份中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)及排名情況

2018 年我國各地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)情況見表3。華北、華東、中南、華南、西南、西北、東北地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)平均相對(duì)貼近度分別為0.3709、0.3562、0.3222、0.2859、0.2853、0.2645、0.2336，華北地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)平均相對(duì)貼近度位居第一，且排名前10 的省級(jí)區(qū)域中有3 個(gè)分布在華北地區(qū)。華東地區(qū)也相對(duì)較高，同樣該地區(qū)有3 個(gè)省級(jí)區(qū)域排名在前10。中南、華南、西南地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力均在全國平均水平左右，但華南地區(qū)變異系數(shù)較大。東北地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)平均水平整體低于其他地區(qū)，且變異系數(shù)最大。西北地區(qū)雖綜合評(píng)價(jià)平均水平較低，但變異系數(shù)最小。

表3 2018 年我國各地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)情況

3 討論

3.1 中醫(yī)藥總體服務(wù)能力普遍不高，應(yīng)加大政策落實(shí)執(zhí)行力度

國家高度重視中醫(yī)藥發(fā)展，自新醫(yī)改以來，國家制訂了一系列促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策，一些地方政策落實(shí)不到位。本研究結(jié)果顯示，除北京市之外的其他地區(qū)最優(yōu)解相對(duì)貼近度均<0.50，說明我國很多地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力仍較為落后。我國中醫(yī)院整體存在中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)欠缺、醫(yī)療服務(wù)能力有限等諸多問題[15]，綜合性醫(yī)院的中醫(yī)藥工作存在中醫(yī)科室投入不足、中醫(yī)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低、特色項(xiàng)目優(yōu)勢(shì)淡化等問題[16]。北京市非常重視中醫(yī)藥發(fā)展且注重政策措施的落實(shí)，如在2017 年實(shí)施《北京市人民政府關(guān)于支持中醫(yī)藥振興發(fā)展的意見》[17]，不僅制訂推動(dòng)首都中醫(yī)藥發(fā)展的措施，而且建立了中醫(yī)藥部門聯(lián)席會(huì)議，進(jìn)一步督促各項(xiàng)政策措施的落實(shí)，值得其他地區(qū)借鑒學(xué)習(xí)。因此，各地政府應(yīng)加強(qiáng)政策的落實(shí)力度，進(jìn)一步推動(dòng)政策落地，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力穩(wěn)步提升。

3.2 中醫(yī)藥服務(wù)能力區(qū)域差異較大，重點(diǎn)優(yōu)化中醫(yī)藥資源布局

本研究結(jié)果顯示，我國各地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力存在較大差異，華北地區(qū)整體中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展水平最好，華東地區(qū)次之，而東北地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力整體低于其他地區(qū)。同時(shí)，各地區(qū)內(nèi)部發(fā)展不均衡，特別是華南、東北地區(qū)的各區(qū)域內(nèi)部差異較大。因此，應(yīng)加強(qiáng)政府宏觀調(diào)控，促進(jìn)中醫(yī)藥資源合理配置[18]。在提供中醫(yī)資源及服務(wù)供給時(shí)，應(yīng)充分考慮中醫(yī)資源的區(qū)域差異性，調(diào)整優(yōu)化中醫(yī)藥資源的布局，合理配置資源[19]。加強(qiáng)華南、東北地區(qū)中醫(yī)藥資源的調(diào)整、整合，著力解決分布不均衡問題，針對(duì)部分地區(qū)的薄弱環(huán)節(jié)加大扶持力度，向中醫(yī)藥服務(wù)水平落后地區(qū)傾斜，補(bǔ)齊短板，提高區(qū)域內(nèi)中醫(yī)藥資源的均等化和可及性，逐步減少區(qū)域間差距，實(shí)現(xiàn)均衡協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.3 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不是影響中醫(yī)藥服務(wù)能力的決定性因素，關(guān)鍵是各地政府對(duì)中醫(yī)藥的重視程度

根據(jù)王哲璇[20]由聚類分析得出各省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的排序，本研究得出的中醫(yī)藥服務(wù)能力排名前10 的省級(jí)區(qū)域中有7 個(gè)省級(jí)區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平同在前10，中醫(yī)藥服務(wù)能力排名后10 的省級(jí)區(qū)域中有6 個(gè)省級(jí)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平同樣靠后，說明中醫(yī)藥綜合發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)水平存在一定聯(lián)系。然而，本研究發(fā)現(xiàn)西部地區(qū)的四川、內(nèi)蒙古、青海、甘肅、重慶中醫(yī)藥服務(wù)能力排名均在前15，其中，四川省排名第四，可見當(dāng)?shù)刂匾曋嗅t(yī)藥的傳承創(chuàng)新發(fā)展，多措并舉健全中醫(yī)藥體系[21]；內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)綜合水平排名第八，其出臺(tái)了一系列扶持促進(jìn)蒙中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策文件[22]，這說明中醫(yī)藥服務(wù)能力并不完全取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，還與當(dāng)?shù)卣畬?duì)中醫(yī)藥發(fā)展的重視程度有關(guān)。因此，各地應(yīng)提高中醫(yī)藥發(fā)展的重視程度，特別是在疫情背景下，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和作用，加大政策支持，推動(dòng)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

3.4 人力資源是中醫(yī)藥服務(wù)能力的關(guān)鍵，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)

從指標(biāo)權(quán)重可知，我國中醫(yī)藥服務(wù)能力影響最大的是人力資源相關(guān)的兩項(xiàng)指標(biāo)，即每萬人口中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每萬人口中醫(yī)藥人員數(shù)，因此中醫(yī)藥人力資源是關(guān)鍵。2017 年我國每萬人口中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為3.79 人，全國僅12 個(gè)省份超過此值[23]，說明目前中醫(yī)藥人力資源仍顯不足，省際間人力資源配置失衡等問題依舊突出[24]。各省級(jí)區(qū)域應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)藥人才，優(yōu)化中醫(yī)藥人力資源的區(qū)域配置。同時(shí)，建立健全中醫(yī)院薪酬制度，提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)、職位晉升等機(jī)會(huì)，形成長效機(jī)制，提升中醫(yī)藥相關(guān)職業(yè)的吸引力。推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和分級(jí)診療制度的實(shí)施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員去基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)及醫(yī)療資源薄弱地區(qū)執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)農(nóng)村訂單定向中醫(yī)學(xué)專業(yè)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項(xiàng)目[25]，拓寬基層中醫(yī)藥人才輸送渠道，鼓勵(lì)人力資源向資源稀缺區(qū)域的流動(dòng)[26]，進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)藥人才資源的布局，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。